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新聞 財經時勢
簽切結血管移除不賠合理? 法官這樣解釋(詳全文)
文/朱家儒 | 現代保險健康理財電子日報 | 2016.05.18 (新聞)

為治療癌症的人工血管手術,理賠始終備受爭議。台北一名黃姓女子因癌症植入人工血管治療,直到去(2015)年手術取出血管,但遭保險公司以有簽切結書為由,拒絕理賠該項移除手術,黃女認為切結書是被欺騙簽下,一狀告上法院。

人工血管植入是癌症化學治療常見的手術,過程包括血管的植入,以及療程結束時的移除手術,但也由於該項手術「並非以治療癌症為直接目的手術」、以及「健保將人工血管植入歸類在處置而非手術」等2項理由,讓癌症險手術保險金是否該理賠,曾引起一時的爭議。

而目前各保險業對於人工血管植入是採融通理賠,但各家作法不盡相同,有的植入和移除都賠,有的則會要求簽切結書只賠植入手術。

事實上,2013年底由金管會邀集各界專家召開的「人身保險理賠制度研討會」,會議上就曾做出共識,「人工血管的植入和移除可視為一次手術」。

而黃女就是在申請植入手術理賠時,被保險公司要求簽切結書「往後人工血管植入和移除視為同一項手術,只理賠一次。」黃女於庭審時表示,切結書是被理賠人員以保險金利誘簽下,要求切結無效,理賠4萬元移除手術保險金。

法官審理後對此爭議提出3大觀點,第一,廣義上來講人工血管植入是化學治療必須的前置作業,加上保單條款對於「癌症手術」並無明確定義可知有排除血管植入,因此保險公司不能以處置為由,或只有植入和移除的動作,沒有治療效果拒賠手術保險金。

其次,嚴格來說,血管植入屬化學治療範疇,且僅須門診處置,與傳統癌症手術風險差異極大,既然以依「有利被保險人解釋原則」,要求保險公司理賠血管植入,就應連同移除視為同一次手術,否則有違保費對價。

至於保險公司要求保戶簽切結是否合理,法官認為,主張契約無效,必須建立在契約內容有不平等的條件,而保險公司的切結書僅主張血管植入和移除視為一次手術,符合保費對價原則,並無不公平,因此,判黃女敗訴,全案可上訴。




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