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新聞 公、勞、農、健保
健保重大傷病卡永久有效?
文/沈玉芬 | 2009.10.01 (月刊)

*老魏因血便就醫檢查後證實為零期大腸癌,開刀住院治療後,老魏想申請健保重大傷病卡,卻被醫院告知他的情況不符,為什麼?

*小潔罹患紅斑性狼瘡,就醫時都免健保部分負擔。上個月小潔因為闌尾炎開刀住院3天,出院批價時費用收據上卻出現部分負擔的金額,怎會這樣呢?

*罹患肺癌已經5年的小郭,有天回診追蹤時醫院告訴他重大傷病卡已到期,無法再享有免部分負擔的優待。小郭可以再提出申請嗎?

為避免醫療資源被過度浪費、濫用,健保法特別設有部分負擔的規定,也就是民眾就醫時會被要求負擔部分的健保醫療費用。目前除了門診與住院外,藥品的費用也適用這項規定。不過,沒有浪費之虞的分娩、預防保健則除外,此外,法定重大傷病也不適用。

重大傷病的選定標準為何?

那麼,哪些傷害或疾病算是重大傷病?選定的標準與原則為何?

一般人會直覺的認為,情況嚴重的傷害或疾病就是「重大傷病」,事實上並不完全正確。健保重大傷病是由衛生署制定,主要選定的考量有下列3大原則:1.總醫療費用昂貴、2.治療時間較長、3.需積極治療者。

因此,並不是病情嚴重的傷病就一定符合健保重大傷病的範圍。

零期癌不算重大傷病

目前衛生署公告的健保重大傷病範圍共分為30大類,包括需積極或長期治療的癌症、洗腎、慢性精神病、接受器官移植後的追蹤治療、公告的罕見疾病等等(詳附表)。民眾因病就醫能否免除部分負擔,首須瞭解是否屬於法定重大傷病範圍,再看醫師診斷的病名是否符合重大傷病的規定。

案例1中的老魏,之所以無法申請重大傷病卡,是因為只有「需積極或長期治療的癌症」才屬於法定重大傷病,零期癌不算。

重大傷病證明並非終身有效

此外,重大傷病證明適用的範圍,是以該證明所載的傷病或該傷病的相關治療為限。因此,因紅斑性狼瘡持有重大傷病卡的小潔,只有在因紅斑性狼瘡就醫時才享有免部分負擔的優待,因闌尾炎開刀當然不適用,所以醫院會收取部分負擔。

另外,重大傷病卡都有設定有效期間,如果是需要終身治療的疾病,譬如血友病、慢性精神病、洗腎等,有效期限就是永久;但有些重大傷病則設有3個月(首次情況)、1年、3年或5年的有效期間,到期後必須再次提出申請並通過審核才能繼續使用。

譬如,先天性畸形唇顎裂的有效期限是3年,癌症是5年,有效期限到了,保戶必須提供「最近1個月醫師治療評估資料」,包括須繼續治療的計劃等,由健保局審核是否續發重大傷病卡。因此,案例3的小郭,能否再申請重大傷病證明,要看醫師是否認為他的肺癌需要繼續接受治療而定。








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