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新聞 醫療、健康保險
七成癌症新藥 被健保打槍
文/沈瑜 | 2016.11.01 (月刊)

癌症的高發生率與高死亡率,使它成為全球共同的「敵人」,最尖端的生技醫療,莫不傾力研發抗癌「神藥」。不過藥物從研發到上市,是一條漫長、艱辛、所費不貲的道路,平均一項研發時程長達十~十五年,投入資金達新台幣一五○億~二○○億元。

從上市到納入健保 新藥等待四年

一個新藥的誕生,光是尋找有效的化合物,就恐耗費二~三年,接著進行化合物分離與純化,設計劑型與配方,再以動物試驗了解藥物排除效果、毒性、致癌性等,然後來到最艱鉅的關卡——人體臨床試驗,須先通過約一年的臨床試驗審查,再來歷經五、六年的臨床試驗。第一期試驗,先由少數健康受試者開跑,再來歷經數百名病患到高達數千人的二、三期臨床試驗,評估人體的吸收、分布、代謝、副作用、可忍受劑量範圍等情形。

當藥廠完成所有的臨床試驗後,才能申請上市許可,無論是國內研發的新藥或是已經在國外上市的藥品,在台灣上市前,皆須送食藥署審查,歷時約八個月~一年的時間。

上市後的藥物,反映製藥成本及專利,可能價格高昂,一般人難以負擔,除非健保將新藥納入給付,價格才會比較親民。

健保署副署長蔡淑鈴指出,每年健保會編列新藥預算,當新藥送至健保進行核價,經過高科技醫療評估、專家會議、共同擬定會議,考量療效、經濟效益,以及總額預算後,才會通過健保給付。

據統計,二○一三年新藥送審健保平均耗費四一五日,癌症新藥更達九三四日,也就是新藥約有一~三年的時間卡在健保核價階段。若從新藥送審登記算起,癌症病人大約要等四年才能享有健保給付的藥物治療!

根據資深專家會議委員、共同擬定會議代表、和信醫院藥學進階教育中心主任陳昭姿的資料顯示,約有七十三%的送審新藥能通過專家會議,共同擬定會議的通過率則降為六十二%,健保給付生效率(健保與廠商雙方價量協商)就只剩三十七%;若只看癌症新藥,則通過率更低,專家會議的通過率為五十三%,共同擬定會議的通過者為四十二%,健保給付生效率只有二十六%。

換言之,癌症新藥有七十四%的比率無法納入健保給付,須由民眾自費。蔡淑鈴坦言,考量健保財務,每年編列約十億~二十億元新增的診療項目、藥品及醫材預算,「十億~二十億元不算多,如何將財源合理分配得當給每項新藥,健保署必須做選擇。」

癌症時鐘史上最快 藥費占率七成三

然而癌症時鐘不斷快轉,罹癌人數持續攀高,患者等得到新藥、新療法納入健保的那天嗎?二○○九年罹患乳癌第三期的癌友林瓊惠,必須注射標靶藥賀癌平,然而隔年賀癌平才納入健保給付,經濟考量下,林瓊惠的標靶治療因此延宕了一年,所幸對病情的影響不大。

不是每位癌友都像林瓊惠如此幸運。據統計,二○一三年台灣有九萬九千一百四十三人初次罹癌,較前一年增加兩千四百四十九人,平均每五分十八秒就有一人罹癌,比前一年增快八秒,十年來癌症時鐘加速一點五倍。

由死亡率來看,截至去(二○一五)年,癌症已蟬聯三十四年國人十大死因榜首,平均十一分十三秒奪走一條人命,死亡率為每十萬人口一九九.六人,較二○一四年增加二.七人,長期呈現上升趨勢。

國內癌症病患日益成長,健保用於治療癌症的醫療費用也隨之增加。二○一一年癌症就醫人數近五十三萬人,去年增加為近六十四萬人;花費也水漲船高,二○一一年健保給付點數為六百六十億點、約六百億元,去年則增為八一五億點、約為七五○億元。癌症治療的藥費也由一五一.六億點增加至二二四.八億點,年平均成長十.四%。光是癌症用藥費用就佔健保藥費給付七成三,可見其花費之高。(詳表一)

其中以肺癌治療費用最高,平均每位肺癌患者使用健保二十一萬元,第二高則為肝癌患者,每位花費健保十四萬元,大腸癌十一萬元、乳癌九.七萬元。(詳表二)

標靶藥花一二三億 燒錢速度第一

從癌症藥費可看出治療型態的改變與消長。二○一一年以化學治療為主,標靶藥物占率則逐年攀升,隔年就超越化療藥物,躍升第一。(詳表三)

患者使用標靶藥物前,必須先經過基因檢測,以提升用藥準確度及預測治療後的癌症反應。也就是說,標靶藥能配合目前癌症治療趨勢──精準醫療,給予病人更有效的治療。

標靶藥物單價高,一顆口服藥上千元,每天兩顆,一個禮拜就上萬元,一年加起來幾十萬~百萬元跑不掉,幸而部分已納入健保,不過有些標靶藥物,目前也只能自費。而更新型的癌症治療,例如質子放射治療、免疫療法,因尚未納入健保給付,對患者來說可謂天價,一年恐支出數十~數百萬元。

再者,由於腫瘤生長會侵犯到周圍組織,依據腫瘤大小、位置及移轉程度,癌症治療並不會限於單一治療。過去單獨使用手術或化療,發現效果不彰;現在依不同階段使用不同的治療方式,採取合併治療,譬如先進行局部切除,再進行術後放射線治療,或是先放射治療後化學治療,或免疫治療同時合併標靶治療,提升相互的作用與效果。也因為如此,癌症治療費用包山包海,同時癌友還要考量保健食品或義乳、義肢的花費。

蔡淑鈴表示,醫療科技不斷進步,健保的保障可以隨著醫療科技腳步逐步擴大,而傳統舊式醫療就從保障中剔除,以新型治療取代,例如以內視鏡切除腫瘤比起傳統開刀傷口更小、復原速度更快,因此納入健保,漸漸地以傳統開刀方式也變少了,保障項目會汰舊換新。

「然而,健保與醫療技術間一定有空窗期,新藥一出來,到健保的納入,中間一定會落後一~三年。」蔡淑鈴說。

此外,二代健保實施後,改以家戶總所得為基準,收入愈多、繳得愈多,然而收入多的人,使用健保資源的機會卻不一定成正比,反而像抽菸的人,在購買菸品時必須課徵菸捐,達到「使用者付費」的概念。壽險公會名譽理事長許舒博建議,健保制度可以增列「新式療法附加條款」,若有民眾認為日後有可能會使用健保尚未給付的新式療法,可以自由選擇多繳一筆「新式療法健保費」,健保再將這筆附加費用收入用於支付新式療法,既可強化差異性收費的概念,又能增加健保財源,可謂一舉二得。

健保審查有空窗期 商業險補缺口

新藥因健保考量預算或審查時間所出現的空窗期,或是未能獲健保「青睞」的藥物,即為商業保險的價值所在,這段空窗期,可以由商業保險來讓癌友,盡快使用到最有效療法。

蔡淑鈴肯定商業保險的價值,只是由於過去化療必須住院治療,卻出現許多民眾,仗著自己有住院日額醫療險,導致明明可以出院,卻央求醫師讓他多住幾天,產生健保支出負擔、醫護過勞、醫療浪費、病床一位難求,無法給予真正需要的病人等問題。她認為,「健保給付影響醫療行為,商業保單設計也影響就醫行為。」希望健保與保險的關係是互補,而非功能重疊。

財團法人保險事業發展中心董事長曾玉瓊表示,癌症險、醫療險等,能給付住院日額、手術費用、各種治療費用,而實支實付可根據實際支出費用給付,避免醫療浪費的最好方法,就是備妥實支實付醫療險;另外,癌症險還有一次給付型,不受限制於使用什麼藥物、或住院幾天,彈性運用保險金,就不會為了多獲得理賠金而要求住院。

許舒博表示,重大傷病險,依據健保署認定的三十一大類「全民健康保險重大傷病範圍」,只要領取重大傷病卡,就能啟動一次性的理賠,其中就包括需積極或長期治療的癌症。而重大疾病險,將癌症區分為輕度及重度,給付不同比例的保險金,且還能隨著癌症病程轉趨嚴,再給付保額,也補足癌症風險缺口。

政策促動維持健康 業者保戶雙贏

致癌因子包括飲食、環境、家族遺傳等,其中家族遺傳僅占約五%,一般人若能保持良好生活習慣及注意環境衛生,就能降低罹癌機率,或透過篩檢提早揪出癌症病魔;對保險公司而言,保戶健康,也能降低損率,提高保險公司利潤。

「然而,保險公司無法監視一個人的素行,用每年提供的健檢,『逼』保戶做檢查是一個好方法,」許舒博說,保險公司提供的健檢服務,如果不去健檢就浪費享受服務的機會了,可增加保戶健檢的動力。

此外,許舒博建議,假設保戶一年內保持一定健康程度,保險公司可贈送運動消費卡,讓健康透過運動維持更久;相對地,保險公司著重控制損失率,譬如控制在三成左右,將降低的損失率以回饋金等方式給付給健康的保戶,既能減少保險公司負擔,又能鼓勵民眾注重健康,達到雙贏、創造良性循環。

基因資訊反歧視法 歐美國家先行

許舒博還有個想法,隨著基因檢測愈加廣泛,保險公司可將基因檢測納入保單規劃的考量因素之一。透過基因檢測病史,讓民眾更清楚知道自己的疾病風險,進而精準篩選出需要購買的險種。

目前歐美國家已有保險公司將基因檢測納入保障範圍,美國還明文規定《基因資訊反歧視法案》(Genetic Information Nondiscrimination Act),即使保戶做了基因檢測後,發現容易罹患某項疾病,保險公司也不得以此拒絕提供相關保險或提高保費。

但保戶獲得自己基因檢測結果,卻未告知保險公司,恐造成逆選擇風險,英國保險業同業公會與政府訂立「基因和保險的協定及延期(Concordat and Moratorium on Genetics and Insurance 2014)」,為降低此項逆選擇風險,當保戶要求的保額達一定金額,保戶必須提供基因檢測相關資訊,範圍則須由政府機構決定。

癌症非老年人專利 及早規劃保險

每個人都可能罹癌,癌症並非老年人專利,如果老了才開始籌措醫療費用,恐怕花費昂貴,年輕人應儘早買保險,但是在經濟能力有限的情況下,年輕人如何配置保單比例?

許舒博建議,年輕人先求有,再求好,例如,每家醫院都有一定床數的健保房,在經濟能力有限的前提下,保險規劃時,避免先想病房費差額,應先規劃醫療給付,若有住院需求,住健保房即可,至於健保房床數不足,許舒博認為,健保署應放寬各大醫院的健保房數量。

第二,國人愛買還本型保險,許舒博指出,由於還本型保費昂貴,對年輕人而言,會壓縮添購其他保險的可調動資金,不如隨著年齡與收入增加,再考慮還本型醫療險。

此外,保險公司提供保戶將現有非投資型現終身壽險,轉換為醫療險、長照險或年金險,即所謂「保單活化」,目前已有業者提供可轉換為終身癌症險,民眾也可將「不需要」的終身壽險,活化為可以因應新療法的新型癌症險,萬一罹癌也可以讓自己擁有較充裕的高效能抗癌銀彈。

 

 

 




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