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新聞 醫療、健康保險
糖尿未告知 肺癌就醫不賠合理嗎?
文/現代保險教育事務基金會 保險消費者服務中心 | 現代保險雜誌 | 2018.03.01 (月刊)

台中周先生遇到的問題

我是A保險公司多年的保戶,買了不少保單,民國105年底在業務員的推薦下,我加買一張醫療險,當時我告訴業務員自己有高血壓,還依保險公司要求去做體檢,最後有成功投保。

106年10月我被檢查出肺癌,住院一個多禮拜接受化療、開刀治療,花了好長時間抗癌。這段期間,之前買的保險都有申請到理賠,我也收到錢了。但是105年投保的醫療險卻不賠,A公司還說我加保時已經有糖尿病卻沒有老實說,要解約我這張保單!我覺得很奇怪,明明當初有做體檢,他們也讓我投保了,為什麼現在要解約?這樣合理嗎?

中心顧問協助

周先生從20多年前陸續向A保險公司投保終身防癌險、終身醫療險、手術險、壽險等保單,105年年底經由業務員介紹,加保一張住院醫療險附約。當時,周先生主動告知業務員有高血壓問題,並配合A公司的要求做體檢,A公司評估後讓周先生加費承保。

106年10月周先生因肺癌住院治療,事後向A公司申請理賠,早期保的防癌險、手術險都陸續給付,但105年底加保的住院醫療險附約,卻遲遲沒有下文,後來周先生就收到A公司的存證信函,表示周先生在投保前就有糖尿病的就醫紀錄,但加保時卻未誠實告知,於是決定解約這張保單。

周先生認為,自己加保時有主動告知高血壓問題,當時體檢也未驗出高血糖,A公司應可從體檢結果判斷有無其他健康問題,既然當初已經加費承保,就不應該事後要求解約。至於是否真隱瞞糖尿病舊疾未告知?周先生坦承加保前已服藥一年多,但醫師從未告知他患病,只說要「控制血糖」,周先生表示對自己患病並不知情。

隱瞞病情投保 保險公司有權解約

事實上,要保人訂定契約時必須「誠實告知」,在保險法就有明文規定。若投保時隱瞞病情或不實說明,未來保險公司有權解約;就算契約已超過兩年,保險公司不能解約,但也不必理賠被保險人投保前就有的疾病,藉此阻絕帶病投保的道德風險。

民眾投保時,對於要保書中,詢問被保險人過去五年內的疾病治療、受傷住院,或懷孕、殘疾等項目必須誠實填答。要注意的是,接受體檢或提供體檢報告不代表不必履行告知義務,只有註記「亦可提供檢查報告代替回答」的項目,才能用體檢報告表示,如「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療」等問題。

若患病與既往症無關 先理賠 再解約

因此,周先生主張有配合體檢以證明誠實告知,並不可行。此外,雖周先生表示不知道罹患糖尿病而未告知,但病歷顯示周先生在加保前有反覆就診並吃藥控制血糖,難認對健康狀況一無所知,A公司的疑慮不無道理。

但是,周先生的肺癌與糖尿病沒有因果關係,根據《保險法》第64條規定,A公司還是應該理賠此次治療肺癌的醫療費用。經過中心顧問與A公司溝通後,A公司承諾會將確認解約保單日前的肺癌治療費用依約給付,並派員再和周先生詳細說明解約保單事宜。

 

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