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新聞 現代看保險
保險理賠的灰色地帶
文/林麗銖 | 現代保險雜誌 | 2018.04.19 (新聞)

遇上保險理賠糾紛,不僅保戶擔心,保險業務員也頭疼。有的業務員為了替客戶爭取理賠,周旋在公司與客戶之間,弄得兩面不是人。

有位壽險業務員,因為客戶白內障開刀申請理賠,被公司以非住院手術為由拒絕。客戶認為業務員在招攬當初,承諾只要動刀就有賠,如今卻言而無信,因此對承保公司與業務員都相當不諒解。

業務員想盡辦法為客戶爭取,她認為客戶買的是早期的醫療險,而白內障手術不必住院是後來醫療科技進步的結果,在某些同業對此狀況都已融通理賠之下,她認為公司實在沒有理由拘泥條款規定拒絕給付。但是,最後該公司仍堅持依保單條款規定處理。

在得不到客戶諒解,又跟公司鬧得不愉快之下,這位業務員最後選擇離職。

現保服務中心也曾接到一位資深壽險業務員的申訴求助。只是,案件的主角不是客戶,而是業務員本人。

這位業務員,因為腦中風導致左側偏癱,經過長期住院治療後,在申請醫療險理賠時,她所投保的其他公司都已按實際住院日數給付,但自己長期服務的公司,卻對住院天數提出質疑,後來還要她簽放棄其他保險金請求的同意書,才肯理賠。她說「很多同事看到我的狀況,都很擔心,說連我這麼資深的員工,公司理賠都這樣了,要是客戶該怎麼辦?」

我無意評斷案件的本身,也了解理賠爭議不是三言兩語可以說明,而且其他公司有賠並不表示不賠的公司有問題。同樣的,融通給付也只是個別公司的做法,不能當做理賠的標準。

但是,不當的理賠,對保險公司所造成的影響,不容小覷。

賠與不賠,法令及條款當然是主要的標準,但是,業務人員在行銷過程中的說明,客戶的認知,以及因醫療技術進步、健保制度改變,所帶來醫療型態的不同等,在在都考驗著保險公司的理賠策略與應變能力。

絕對的黑與白,判別不難,難的是參雜在中間的灰色。而相較其他有形的金融商品,保險的確比較容易發生灰色的爭議。也因此,若能在處理保險糾紛時,加入更多的人性考量,以及除了「法」以外的「情」與「理」,相信就能讓惱人的保險理賠糾紛減少。

 

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