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新聞 人壽保險
非得「流產」才能賠?
文/陳淑惠 | 2003.09.01 (月刊)

去年才剛結婚的小葳,不到幾個月就傳出了「喜訊」,天生好動的她一點也沒有孕婦該有的謹慎與小心,懷孕已經七個月了,卻仍舊常騎著摩托車到處跑。

有一天傍晚,她騎車回娘家時,在路口被一個闖紅燈的年輕人撞倒,當時她沒有感覺有任何異樣,但到了晚上肚子就開始不對勁,醫生診斷後說小葳已經有「先兆性流產」的跡象,要她馬上住院安胎。

雖然小葳很努力配合醫生,想讓孩子在肚子裡多留一點時間,但是努力了十幾天,小生命仍舊搶著要提早到這個花花世界報到。

這一提早,差點沒讓小葳破產,因為除了小葳自己的醫療費用外,早產孩子每天的保溫箱費用就要好幾千元。正愁沒錢時,小葳想到自己多年前投保的醫療險,趕忙向保險公司提出申請。沒料到,保險公司卻說醫療險保單不保「安胎」,所以無法給付保險金!

同樣是安胎,有人賠有人不賠!

由於孕婦的風險比常人高,因此一般的住院費用醫療保險,均將被保險人因「懷孕、流產或分娩」的醫療費用列為除外責任,不過條款最後卻加了一個「因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產,不在此限。」的但書。

對於這項但書,各家保險公司的理賠人員解釋上寬嚴不同。有的公司認為,有關懷孕所產生的相關醫療費用,只有意外造成的「流產」才賠,其他的一概屬於保單的除外責任;但也有的公司是採從寬認定,對於在懷孕期間,因意外事故所造成的安胎、流產或分娩等費用都予以理賠。

因此,像小葳這種意外事故造成需要「安胎」所致的住院費用,能否得到保險給付,就要看她所投保的公司的主張。這也是為什麼常有保戶納悶,明明是同一件事故,為什麼A公司賠,B公司卻不賠的原因。

當然,在這種情況下,不賠的公司一定會被批評,但是他們也有站得住腳的說法,他們認為孕婦的風險本來就比一般人高,因此在計算醫療險保費時,保險公司特地將懷孕期間的危險除外,一方面可以降低保費,另一方面也可免除理賠上的爭議。

也有業者表示,如果將列為除外的部分放寬處理的話,將導致理賠金額提高,有可能將來保費因而調整,如此一來,對其他保戶就不公平了。

流產的界定有寬嚴兩種標準

至於醫療險特別承保的「流產」,它的定義到底是什麼?是指只有保不住胎兒而流產掉的情形才算?還是只要是為了保住胎兒免於流產的必要醫療費用都算?

關於這一點,多數的業者都以「胎兒保不住而流產」做為理賠標準;但也有部分業者採優生保健的觀點,認為只要有流產徵兆(如先兆性流產)就算是保單所謂的「流產」,因此只要是意外事故導致,為了保住胎兒所產生的相關醫療費用,例如安胎住院的費用等,也都可以視為理賠的範圍。

小葳所投保的保險公司,對於安胎的部分,很可能是用較嚴格的定義來界定「流產」,所以小葳才無法得到理賠。

理賠與否尚須考量諸多地方

事實上,除了各公司所採的尺度寬嚴不同而造成不同的理賠結果外,保單條款的規定、對意外事故的認定、是否有住院的必要、住多少天才合理及所住醫院是否符合條款對醫院的定義等,都是理賠人員處理女性保戶懷孕期間事故時該考量的地方。

 

 

 

 




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