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新聞 人壽保險
「意外」或「非意外」該由誰證明?
文/盧國揚(壽險公司理賠部副理) | 2002.10.01 (月刊)

小李退伍後便在朋友開的一家機車修車廠工作,去年他因為幫顧客修理機車時,被砂輪機噴上來的沙子扎到眼睛,雖然緊急送醫當時只是角膜受損,不料卻演變成一眼失明的慘劇,所幸他之前已投保意外險,所以心想應該可以順利申請到殘廢給付。

可是,當他向保險公司申請理賠時,保險公司卻要他提出「意外事故證明文件」,茫然的小李實在不知道要拿什麼當證明文件?而且他聽鄰居說,舉證的責任應該是保險公司才是,為什麼是被保險人呢?到底意外或非意外事故的舉證責任應由哪一方負責?又保戶一定要提供證明文件嗎?(困難指數:七十五%)

根據傷害保險單示範條款(以下簡稱示範條款)第二條約定,保險公司是否給付殘廢保險金,是以被保險人是否發生了意外傷害的事故為前提,而醫院的「診斷證明書」通常對傷情提供了相當充足的資訊,所以示範條款第十六條第三款有關殘廢保險金申領的約定中,便要求受益人(即被保險人)在申領時應檢具殘廢診斷書。

有了診斷書還不夠?

但有時候因為醫生在殘廢診斷書中,對造成殘廢的傷情或原因記載不詳,以致保險人沒有辦法明確判斷,被保險人殘廢的結果究竟是不是意外傷害事故所造成時,例如,診斷書僅記載:「腦內出血,四肢機能永久完全喪失。」此時保險公司光憑診斷書的記載,並無法立即判斷是否為意外傷害或是高血壓所引起的,而且意外傷害的種類或原因不一而足,所以示範條款第十六條第三款後段特別補充規定:「但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。」

不過,通常保險人會先經由受益人的同意向醫院查閱受益人的病歷以幫助了解案情,但如果醫院並不理會或回答仍過於簡略,對案情就沒有幫助了。

意外事故的證明文件有哪些?

在前例中,保險人就可能依據本段但書,請求受益人向醫院借閱腦部斷層攝影片,因為由腦部斷層攝影片可以清楚判斷腦部出血的位置及狀況,在醫學上,由出血位置可以清楚判斷出血原因是腦中風或是撞擊性傷害所造成。

如果受益人聲稱是車禍所造成,那麼保險公司也可考慮只請受益人向警方索取「道路交通意外事故證明單」,或者保險人可以請求受益人直接向醫院再申請一張有詳細記載出血原因的診斷書或出院病歷摘要。不論是新的診斷書、斷層攝影片、交通事故證明,以及出院病摘等都是意外傷害事故的證明文件。

舉證責任在何方?

在法律上,被保險人是否發生意外傷害事故,被保險人自己最清楚,而申領理賠金,也是對被保險人有利的事情,所以法律要求被保險人要負舉證的義務(「意外」的舉證),這也是示範條款第十六條背後的法律原則。所以上例中,被保險人應該盡量配合保險公司的需求,但受益人可以和保險人協商對自己最簡便而保險公司也可以接受的方法來讓案情明朗,如果被保險人不願或不能配合,就容易發生理賠糾紛。

但假設被保險人已經不斷提出與已發生意外傷害事故的事實有相關聯的證據或文件,客觀而言,已使一般人可以獲得相當程度的肯定心證,而仍被保險公司所否認時,此時保險公司就有義務提出足以削弱該證明度的證明(「非意外」的舉證),如果只是空言否認,自然不易得到受益人的認同,也得不到法律的支持。

進一步溝通有助案情明朗

至於本題案例,角膜挫傷通常是意外傷害造成的,一般而言,保險公司經過查閱病歷或訪問被保險人的主治醫師後,即可結案,但若仍不能得到明確的答案時,通常會要求小李提出具體的文件或資料。

以本例而言,工廠的目擊證人或是病歷摘要或是眼睛的光學或攝影的檢查都是證明的文件,小李不知道要拿什麼證明文件,可能是因為與保險公司沒有溝通清楚,應該請保險公司再次說明。

 

 

 

 




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