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新聞 醫療、健康保險
日額與實支實付醫療險
| 2012.07.01 (季刊)

日額型3,500倍,給付住院不愁

以住院為給付標準的醫療險分成日額給付與實支實付兩種型態。目前各家保險公司推出的終身醫療險,不論是主約或附約,都是屬於日額給付型的保單,又有「帳戶型」及「倍數型」的差異,目前投保上限最高多為5,000元日額,給付上限為日額3,500倍,因此帳戶價值最高可達1,700萬元。

車禍骨折住院14天,DRGs只給付3

王小姐上月初發生車禍,導致脛骨與腓骨骨折及肌腱斷裂,立即送往醫院急診室治療,隔日開刀,並以鋼板固定。

在DRGs論病計酬的情況下,王小姐的健保額度在住院第3天時已經用完,因此,被醫師徵詢要出院療養或自費住院。

由於脛骨與腓骨骨折的復原速度沒那麼快,再加上王小姐家住台南,因為到台北旅遊而出車禍,如果先出院再回診必須南北往返,依她的傷勢不太適合舟車勞頓,所以決定自費住院。

從急診到出院,王小姐共住院14天,商業醫療險就幫她負擔了11天的住院費用。

帳戶未用完,餘額留給家人

終身醫療險就像預先在保險公司開了一個醫療帳戶,當帳戶金額用完,不論被保險人在任何年齡,這張保單都會失效。

雖然名為終身醫療,只要限額用完保障就沒了,所以千萬不要有已經保了終身醫療就好的迷思。

不過,如果帳戶金額還未用完而被保險人不幸生身故或全殘,帳戶型的被保險人或受益人可以領取未用完的額度,但倍數型就無法領取剩下的金額。

倍數型vs.帳戶型 保費相差近2

阿龍向兩家保險公司,分別購買日額1,000元、最高理賠3,000倍的帳戶型與倍數型終身醫療險,兩張保單最高給付上限都是300萬元。

假設阿龍在投保後的第3年不幸身故,就醫過程分別向兩家保險公司申請了150萬元醫療險理賠,那麼阿龍的保險受益人可以從帳戶型保單拿到剩下未領完的150萬元;但是另一張倍數型醫療險,就無法再理賠任何保險金。

在相同條件下,倍數型的保費約只有帳戶型的1/2。

特殊材料費,日額型不夠!

日額型主要的給付項目包括 1.住院前後門診及出院療養金 2.燒燙傷住院加倍給付 3.門診手術醫療保險金 4.長期住院加倍給付。

日額型申請理賠時不需收據正本,與全民健保或其它商業保險均不牴觸,但缺點是以住院天數為理賠標準,如果使用特殊材料費,給付金額可能不敷所需。

以明章購買的日額型醫療險為例,給付項目及額度分別為

1. 住院醫療日額 1~ 30天:1,000元

2. 加護病房1天2,000元,最高給付365天

3. 住院醫療補助金500元×實際住院天數,最高365天

4. 住院前後門診1天250元,最高給付手術前7天、後14天

5. 急診保險金1次500元

6. 緊急醫療轉送金1,000元

7. 手術保險金10萬,依倍數表最高100倍(含門診手術)

假設他進行心臟瓣膜置換手術,依手術項目給付倍數為80倍,共住院4天,醫療收據自付額為13萬7,000元(特殊材料費就占了12萬5,000元),這張醫療險保單只能理賠8.6萬元。

1. 住院日額:1,000×4天=4,000 元

2. 住院醫療補助金:500 ×4天=2,000 元

3. 手術保險金:1,000× 80=80,000 元

住院31日以上加倍給付

各家商品都有針對長期住院提供加倍給付,例如31日以上給付2倍日額、91日給付3倍日額,但根據衛生署出院患者平均住院日數統計,99年平均住院日數為11.6天,男性12.2天、女性10.9天,若依疾病別分析,除精神疾患平均住院日數超過100天,其餘疾病以腫瘤平均住院15.9天最多。

以平均住院日數來看,除非特殊狀況需要長期住院,否則要領取加倍給付機會不大,因此如果希望增加住院醫療的保障,需要靠實支實付醫療險補強。

實支實付醫療險,有條件接受副本理賠

實支實付是指住院所產生的一切醫療費用,如病房費、膳食費或其他雜費等,都可憑收據正本在保障額度內理賠。

實支實付醫療險的主要目的是彌補自費醫療支出,如果同時申請太多家保險金就失去「損害填補」的精神,因此過去保險公司理賠時只接受醫療收據正本。有些不知情的保戶向兩家以上保險公司投保,因為不甘只拿到一家保險公司的理賠,而與保險公司爭論不休。

為了解決這類糾紛,金管會要求,如果保戶投保時已經告知有重複投保實支實付醫療險,保險公司承保後就不得拒絕理賠。現在已經有愈來愈多的壽險公司有條件接受副本理賠。雖然購買額度愈高保費愈貴,但住院後可獲得的理賠限額也愈高。

新型手術定義模糊,實支實付最好用

明月因罹患癌症需要使用氬氦刀的冷凍療法摧毀腫瘤,一次自費需要6萬元。這項新型手術被多數「手術險」或「防癌險」認為不屬於手術,因此無法理賠,而實支實付醫療險可以使用住院醫療的「雜費」單據核銷理賠。目前多數保單都將治療癌症的電腦刀、雷射刀、伽瑪刀定義為「放射線治療」,不是「手術」,因此保險公司多以「不屬於健保醫療費用支付標準內手術」拒絕以手術項目理賠。放射線治療一次的理賠金額僅6,000元,而這類治療通常一個療程必須自費5~20萬元。

可轉換日額,實用性倍增

雖然實支實付的雜項費用較具給付彈性,但一般在醫院請特別看護照料時,看護費用並不會併入醫院所開立的醫療費用收據內,因此不能從實支實付獲得理賠。

此外,住院期間若沒有醫療費用支出或使用到手術材料的費用時,實支實付就無法啟動理賠,此時還是會需要日額型醫療險來轉嫁薪水補償、看護費支付與健康補償。

為解決此一問題,多數實支實付商品都具有可轉換日額的設計,雖然費用會貴一些,好處是每次住院狀況不一樣,二者擇優給付,就不必為了選日額或選實支實付大傷腦筋。








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