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現代保險教育事務基金會> 保險消費者服務中心
保險消費者服務中心〔守護你的保險權益〕

覺得保險專業知識艱澀難懂?
遇到保險問題,想找業務員釐清,卻又怕被強迫推銷?
總是搞不清楚自己到底買了哪些保險?
買了一堆保險,到底什麼情況可以理賠?
問了保險公司,不同部門有著各種答案讓人摸不著頭緒?
保險知識跟不上商品推陳出新及政策朝令夕改的速度?

保險商品內容模擬兩可的細節很疑惑,又不知道該問誰,徬徨無助?

市面上現售保險商品五花八門,一般民眾難以詳細理解複雜瑣碎的條文規定,難免產生理賠爭議或認知誤解。

唯一具保險專業背景的公益團體「現代保險教育事務基金會」,
秉持中立態度、客觀公正的角度,沒有任何公司商業色彩,
提供訂戶免費諮詢服務,協助解決問題爭議。

 

實務案例
Q:魏先生問:今年5月初,我帶兒子到某遊樂場所,兒子在...
A:中心顧問答: 遊樂場投保的應該是公共意外責任險,主要承保遊樂場所在營業...
Q:高太太問:我在84年替先生投保20年繳費的終身醫療...
A:中心顧問答: 早期的住院醫療險的保單條款是由各公司自行制定,多將精神病...
我要諮詢&申訴
保險實務案例
  • 保險諮詢與申訴
    • 在遊樂場受傷,可直接找遊樂場的保險公司求償?
    • Q

      魏先生問:今年5月初,我帶兒子到某遊樂場所,兒子在玩跳跳床時扭到腳,後來就醫才發現兒子小腿骨折。我們認為遊樂場所沒有做好防護措施,因此提出求償。五月中,雙方在遊樂場的會議室第一次討論,因為金額差距過大沒有達成和解,當時有保險公司的代表列席,今年11月改到區公所調解,由於對方一直推說保險公司不願意提高金額,所以又沒有達成共識。請問,我們可以直接找對方的保險公司索賠嗎?如果遊樂場不肯提高賠償金額,我們該怎麼辦?

      A

      中心顧問答: 遊樂場投保的應該是公共意外責任險,主要承保遊樂場所在營業期間,因故導致第3人體傷、財損,而受賠償請求時,由保險公司在約定額度內承擔賠償責任。不過,到底造成損害的原因以及損害的金額為何,仍須就實際的情況衡量,這也就是保險公司要派員出席協調會的原因。

      但合理的賠償金額,仍應就實際情況由雙方洽談,與遊樂場有無保險無關,遊樂場更不能以保險公司的說詞做為推拖的理由。由於公共意外責任險的要、被保險人是遊樂場,受害人並沒有直接求償權,因此魏先生索賠的對象還是遊樂場不能直接找保險公司。若雙方無法達成共識,或許可以求助地方消保官,否則就是訴訟一途了。

      2017.12.28 C

       

    • 終身醫療險不賠精神病住院?
    • Q

      高太太問:我在84年替先生投保20年繳費的終身醫療險,已經繳費期滿,20多年來先生從未申請過理賠。今年十月先生因病到嘉南療養院住院治療,出院後申請理賠卻被拒絕,理由是該保單不賠精神病,請問保險公司的說法對嗎?

      A

      中心顧問答: 早期的住院醫療險的保單條款是由各公司自行制定,多將精神病、法定傳染病及愛滋病等列為除外不保事項,直到87年1月1日主管機關公告實施「住院醫療費用保險單示範條款」,才將上述3項除外疾病列入承保範圍,也就是從87年之後各公司所銷售的住院醫療險保單,必須依照示範條款內容,不得將精神疾病、愛滋病及法定傳染病列為不保事項。
      但對於87年之前已銷售的保單,主管機關的規定是:

      ◎一年期以下的醫療險,保險公司可以選擇是否直接採用新條款,但若不直接採用的話,就必須通知保戶,讓保戶選擇是要依新條款、新費率或舊條款、舊費率續保。

      ◎一年期以上的醫療險(譬如五年定期醫療險或終身型醫療險等),基於長期契約的對價平衡,考量當時保費的計算基礎是依據理賠的範圍精算,因此,一年期以上的保險單可依照原訂契約條款辦理。

      高先生投保的是早期將精神病列為除外的終身型醫療險,雖然後來公告的示範條款已將該疾病從除外排除,但根據主管機關當時的規定,對於長期醫療險保險公司仍可依原訂契約條款辦理,因此,甲公司不給付高先生因精神病住院的費用,是依法有據的。

      2017.12.25 C

       

       

       
    • 63歲罹癌豁免保費卻只到65歲 為什麼呢?
    • Q

      吳先生問:13年前幫媽媽安排保險,並附加罹重疾或二、三級殘可豁免保費附約,媽媽63歲時罹癌,保險公司依約豁免保費,可是沒過幾年,保險公司又寄來保費繳交通知單,為什麼會這樣呢?

      A

      中心顧問答:吳先生在93年9月,替當時年滿52歲的母親投保終身壽險並附加醫療與癌症保險附約,當時,保險業務員介紹重大疾病及2.3級殘廢豁免保費附約,吳先生也同時附加了。

      104年吳的母親經診斷確定罹癌,保險公司依約給付相關的保險理賠,同時也啟動了豁免保費附約,原以為未來所有主附約的保險費都可豁免,沒想到今年9月,保險公司卻又寄來保費繳交通知單,吳先生認為不合理。

      據了解,吳先生幫母親投保的是20年繳費的終身保險,各項附約也都是20年期繳費,只有該豁免保費附約是用年齡約定,保障到被保險人65歲止,如今吳母在63歲罹癌,是在豁免保費附約的有效期間內,因此包括終身壽險及相關附約的未到期保費都可不用再繳。
      問題是,吳先生以為只要在約定期間發生保險事故,所有未到期的保費都可豁免,縱使豁免保費附約已到期也一樣,但是吳母所投保的保單條款,卻僅豁免『豁免保費附約有效期間內的保費』,而該豁免保費附約的有效期間為到吳母65歲止,因此保險公司才會在今年9月要求要保人繼續繳費。

      豁免保費的規定各家都不同,建議民眾投保時還是要弄清楚,以確保自身權益。
      106.12.15 J

      2017.11.15 J

       

    • 生育可享有的社會福利
    • Q

      林小姐問:我目前在網路公司擔任客服專員,剛懷孕,預計明年6月生產,請問可以領取的社會福利有哪些?

      A

      中心顧問答: 政府為了提高國人生育率,不論是各縣市政府或是社會保險制度,都祭出多項獎勵措施。

      杜小姐設籍在新北市,新北市社會局的補貼,只要父或母在新北市設籍並實際居住滿10個月以上,就可領取生育獎勵金,每胎2萬元。

      在孩子兩足歲前,一般家庭夫妻若因育兒需要未能就業,家庭總收入經稅捐機關核定最近一年的綜合所得總額合計未達申報標準或綜合所得稅率未達20%者,可以申請父母未就業家庭育兒津貼,每名兒童每月補助2,500元;或是父母因就業須將孩子託給保母,可以申請就業者家庭托育費用補助,每個月約可申請2,000-3,000元。要注意的是,父母未就業家庭育兒津貼與就業者家庭托育費用補助,或照顧該名兒童的父或母有留職停薪津貼者,三者不能重複領取。

      2017.11.10 J

       

    • 5月退勞保9月加國保期間生產,生育給付如何請?
    • Q

      廖先生問:我和太太結婚多年都沒能有孩子,今年年初太太好不容易懷孕,一開始都很順利,但幾個月後太太經常腰酸不舒服,於是在5月中辭去工作,前幾天生產。太太辭去工作後就被納入國保,請問,生產可以請領國保給付嗎?

      A

      中心顧問答: 國保給付包括按月提供的老年年金、身心障礙年金、遺屬年金,及一次給付的喪葬津貼和生育給付。目前國保的月投保金額為18,282元,生育給付為2個月投保金額,因此廖太太生產可領到3萬6,564元。

      不過,因為廖太太是在參加勞保期間懷孕,雖然生產時已經退勞保,依規定仍具有申請生育給付資格。由於勞保的生育給付也是2個月,但勞保的投保薪資高過國保,因此廖太太若改申請勞保生育給付較有利。

      2017.10.27 C

       

    • 病歷主訴可當既往症主張不賠?
    • Q

      高先生問:我去年十月向甲公司購買壽險並附加醫療險,今年八月因為睪丸疼痛就醫,醫師發現我的右側睪丸靜脈曲張並長了腫瘤,於是開刀治療。出院後我提出理賠申請卻被拒絕,原因是我曾告訴醫師,睪丸疼痛已經一年多。請問,甲公司可以因為這樣不賠嗎?

      A

      中心顧問答: 高先生施行睪丸腫瘤切除術,申請理賠被拒,主要原因是他曾告知醫師睪丸疼痛現象已經一年多,因此,甲公司要以保單條款「本契約所稱『疾病』是指被保險人自本契約生效日起所發生的疾病。」的規定,主張睪丸靜脈曲張疾病是在契約生效前就已經存在為由不賠。

      若依住院醫療險保單條款,投保前就存在的既往症的確是不在保單承保範圍,但若僅是一種症狀並沒有實際就醫,保險公司直接用病歷主訴做為既往症的主張合理嗎?

      針對這樣的問題,現代保險基金會顧問認為,所謂既往症應該是指實際發生且曾就醫的病症,若只是保戶的自覺症狀,應不宜做為既往症主張。

      2017.10.20 C

       

       
    • 學生車禍受傷,有甚麼保險保障?
    • Q

      曾先生問:假日在溫泉區路上遭一輛煞車失靈的小轎車迎面撞上,造成我右邊鎖骨斷裂,左腳卡入轎車輪下,左踝削掉一大塊肉深及見骨,身上多處嚴重擦傷。醫師診斷後,先施行左腳踝清創手術,待肉長出後再考量是否植皮,右邊鎖骨須再施行手術釘鋼釘───

      我目前就讀大學夜間部,白天有行政助理的工作,這場車禍造成我工作中斷,也不能上學,對方是學生沒甚麼錢,請問我有甚麼保險保障?

       

      A

      中心顧問答: 曾同學因車禍住院,至少要動兩次手術,讓他短時間內無法上學與工作,曾同學的媽媽替他投保的意外險,意外住院一天1,000元的保險給付,因意外產生的醫療費用,則可實支實付最高3萬元的給付。

      曾同學的公司在他請假期間以病假提供半薪,但是因為曾同學8月才到職,依規定最高年度只能有12.5天的半薪病假。如果曾同學住院4天以上,公司可以協助辦理勞保的普通傷病給付,在住院期間沒有領到原有薪資,勞保局將核給他投保薪資的50%。

      另外,因為曾同學在學,有學生保險,在學保醫療保險金方面,若超出每次住院自負額500元的部分,最高給付金額為5萬元。
      因為肇事者是大學在學學生,表明只有強制車險,建議除了強制車險醫療給付20萬元以內實支實付之外,可以透過調解委員會洽商賠償責任。

      2017.09.27 J

       
    • 醫療險實支實付沒有單據,保險公司逕以日額理賠,合理嗎?
    • Q

      陳先生問:我因「鼻中膈彎曲鼻甲肉肥厚」,接受鼻道成型手術及塌鼻矯正,住院住了3天,總共醫療費用為12萬餘元,其中健保付3萬多元,我則自費8萬5千多元。

      念高中時,媽媽曾替我投保醫療險,當我申請理賠時,保險公司只理賠我3千元,我看保險單明明是實支實付,保險公司怎可以就賠我3千元?保險公司還說我是整型,所以無法理賠手術給付?

       

      A

      中心顧問答:就醫學的資料看來,「鼻中膈彎曲」絕大部分的形成是先天俱來,多是因為鼻子的軟硬骨生長速度不一造成,少數則是因為後天的原因---如車禍或打架等外力造成,而陳先生表示,不知道自己有鼻中膈彎曲,是因為近來呼吸受影響,經醫師診斷而決定開刀。

      陳先生投保的醫療險,可於同一次住院選擇以「實支實付」或是「日額給付」申請保險金,其中實支實付醫療費用限額為10萬元,但是因為保險單約定,申請時必須提供醫療單據正本,陳先生因為單據遺失,無法提出正本,所以保險公司就以住院日額每日1000元,住院3天共3,000元理賠。除非陳先生可以提出醫療單據正本,向保險公司要求改以實支實付理賠。

      另外,關於塌鼻矯正,依照條款規定,若為美容手術、外科整型,保險公司是不理賠的,保險公司從病歷資料中看出鼻塌手術是屬於矯正,非重建其基本功能所作的必要整型,所以不理賠,是依約有據的。

      2017.09.22 J

       
    • 重度癲癇達一級殘,學保殘廢金卻只賠60萬元?
    • Q

      盧先生問:我兒子有癲癇疾病,在唸幼兒園時就曾經申請學保理賠,當時保險公司認定為七級殘廢,給付40萬元。雖然兒子定期就醫且服藥,但癲癇疾病卻不斷惡化,到今年五月已被認定為重度癲癇,兒子現在唸小學二年級,再度申請學保時,保險公司卻只賠60萬元,說原本是一級殘金額是100萬,但要扣除之前領過的40萬元。請問,這樣合理嗎?兒子之前領的錢是唸幼稚園時,現在已經是唸國小,條款也沒看到有這樣的規定?

       

      A

      中心顧問答: 學生保險提供身故、殘廢及醫療保險金三大保障。其中殘廢給付是依殘廢的嚴重程度區分為十一等級,最嚴重的是第一級殘,給付金額為100萬元,之外還提供4年的生活補助金,最輕微的是第十一級殘,給付金額為5萬元。

      針對盧太太兒子的問題,根據學生保險單條款規定:被保險人因本次事故所致之殘廢,如合併以前(含本契約訂立前)之殘廢,可領附表一所列較嚴重項目的殘廢保險金者,本公司按較嚴重的項目給付殘 廢保險金,但以前的殘廢,視同已給付殘廢保險金,應扣除之。盧小弟因癲癇領過第7級殘40萬,現在惡化為第一級殘,本可領的100萬殘廢保險金,依規定必須扣除之前已領過的40萬元。因此保險公司依條款規定給付60萬元,並沒有不合理之處。

       

      2017.08.14 C

       
    • 一週洗腎3次,不算失能無法豁免保費?
    • Q

      汪先生問:我父親因為尿毒症每週要洗腎三次,已經無法工作,他之前投保的壽險中有附加保費豁免特約,規定若因傷病導致失能達無法工作時,就可啟動保費豁免機制,該保單未來的保費都不用再繳。可是,保險公司在派員訪視後,卻表示父親的狀況仍未達規定條件,說必須要終身喪失工作能力才可以。請問,診斷證明書已載明父親已經喪失工作能力,為什麼保險公司還可以不認帳?

       

       

      A

      中心顧問答: 保費豁免附約是為保險再買的保險,避免被保險人因故喪失繳費能力,導致保障中斷的風險。豁免保費特約早期多以『失能』~因傷病導致終生喪失工作能力為承保事故,但因失能的認定比較明確,容易引發糾紛,後來推出的商品就改以罹患重大傷病、癌症或二~六級殘等,做為豁免保費的承保事故。

      汪先生的保單是89年購買,豁免保費附約的承保事故是以「失能」做為認定標準,依該保單條款規定,保戶因疾病或意外傷害事故,經醫院診斷傷病後,依診斷書判斷為喪失一切工作能力,而無法經由工作獲取收入時,才符合豁免保費的條件。

      汪先生罹患尿毒症,一週要洗腎3次,雖然診斷書載明已喪失工作能力,但實際情況,仍應經事實認定。如果汪先生的確完全喪失工作能力,且無法經由工作獲取收入,建議再搜集更多佐證資料,並就保險公司認為不符合要件的部分再做爭取。

       

      2017.08.07 C

       
    • 安胎後剖腹 保險只願意理賠剖腹產醫療費?
    • Q

      陳小姐問:我懷了雙胞胎,於4月間因身體不適求診,醫師診斷為早期宮縮,因是第一胎,又宮縮的厲害,便住院安胎。住院期間進行超音波、子宮縮收監測與安胎藥物治療,住了25天後施行剖腹產。保險公司只理賠剖腹產手術相關醫療費用3萬1,000元,為甚麼安胎住院得不到理賠?

      A

      中心顧問答: [懷孕、流產或分娩及其併發症]在住院醫療保險示範條款中,是除外不理賠的項目,除非被保險人符合條款上特定的懷孕相關疾病、因醫療行為所必要的流產或因醫療行為必要的剖腹產,保險公司才會以必要性醫療理賠。

      陳小姐懷孕後期發生早期宮縮狀況,因非意外造成,醫學上通常也無法確切診斷是何原因造成(有可能是孕婦太勞累,或是子宮比較敏感等屬於個人體質關係),住院安胎屬於靜養狀態,不符合ㄧ般醫療險給付的要件,所以保險公司未理賠的住院醫療費用,並未不妥。

       

      2017.07.31 J

       
    • 意外摔傷門牙缺損 保險公司只願意賠 5千元?!
    • Q

      王小姐問:多年前就替女兒投保保險,其中包含醫療險的相關保障。日前女兒因為意外摔傷,導致右上方門牙斷裂,治療及裝置假牙花了2萬5,610元,申請保險時,保險公司只願意理賠5千元,理賠人員說是以內規處理,這樣合理嗎?

      A

      中心顧問答:王小姐替女兒安排的保險中附加實支實付傷害醫療保險給付,保險計畫為限額10萬元。在契約條款中約定,被保險人發生意外傷害事故,經合格醫院或診所治療後,保險公司就實際醫療費用負給付責任。但是保險公司卻只願意理賠5千元,讓王小姐認為其內規的核付,有違契約的約定。

      此案件的爭議在於意外造成的假牙費用如何理賠,由於保險公司大多未在保單條款上明確載明義齒的理賠額度,實務上因義齒造成的理賠糾紛時有所聞。保險公司自行依內規作給付標準,在法律上是很難得住腳。 王小姐女兒發生的意外事故明確,牙齒的醫療費用也都在合理範圍內,對於在所投保十萬元限額內的實際支出,保險公司理應全額給付。

      經本基金會顧問溝通,保險公司與消費者達成和解,雙方各釋出善意,王小姐表示已經獲得學生保險3,000元給付,保險公司則將醫療差額部分$22,610全數理賠。

       

      2017.07.28 J

       

    • 剖腹產被批註除外,還有爭取的機會嗎?
    • Q

      吳太太問:103年我生老大時,因為胎位不正剖腹生產,隔年C公司業務員來招攬保險,有問到這情況,我誠實告知,結果保單卻將剖腹產除外,還用括號寫上保險法第127條之類的文字。當時我也沒有多想,每年就定期繳交保費。

      下個月中我要生老二,醫師說有機會採自然產,除非遇到特殊狀況,請問,如果我遇到特殊狀況剖腹產,真的就不能申請保險了嗎?

      A

      中心顧問答:吳太太因為第一胎剖腹產,隔年投保醫療險時被批註除外,當時吳太太並沒提出異議,也持續繳交保費至今。由於批註條款是屬於保險契約的一部份,也就是說,吳太太的醫療險是將剖腹產的手術及住院等醫療除外的,因此如果下個月吳太太因特殊狀況剖腹產住院,C公司不提供相關醫療給付是合法的。

      不過,顧問建議吳太太先放心去生產,萬一真的因特殊狀況必須剖腹產時,事後現保基金會願意協助吳太太向C公司爭取看看。

       

      2017.06.22 C

       

    • 腳底長疣做冷凍治療,手術險拒絕給付?
    • Q

      高先生問:我腳底長疣,到皮膚科做過幾次冷凍治療,效果並不理想,後來醫師建議開刀切除。我曾投保F公司的醫療險及手術險,於是提出理賠申請,但F公司只給付手術的部分,我之前做的冷凍治療都沒有賠,業務員說公司表示冷凍治療不算手術,請問,F公司的主張有理嗎?

      A

      中心顧問答:疣是一種皮膚表皮層的增生,通常是表面粗糙,中間帶有黑點點的膚色小腫瘤,據了解,這樣的皮膚增生,是因為被一群統稱為「人類乳突狀病毒」感染所造成的。而這些病毒在人類的皮膚上各有所好,也常因部位不同而長成不同的模樣。疣的治療方式,不外乎用點藥水、冷凍治療、電燒或手術切除等。

      其中冷凍治療是用液態氮直接接觸患部,讓病毒隨著受傷的皮膚脫落,通常要做好幾次才可能根治。

      高先生因為腳底長疣,接受多次冷凍治療及門診手術,申請醫療給付。由於他所投保的住院醫療險與手術險,只有手術險提供疾病門診手術給付,而且該保單對於手術的認定,是依健保給付的手術為標準,也就是必須經過麻醉、切開、縫合的步驟者才算,對於用棉花沾液態氮直接與患部接觸的冷凍治療,F公司認為只能算是處置,不符合手術定義,因此只核給高先生開刀的那一次門診手術保險金。

      由於醫療技術進步,不少的疾病已經改採非傳統的開刀模式,因而引發手術認定的保險理賠爭議,因此近年來不少保險業者也推出提供處置給付的醫療險保單。高先生的醫療險是早期投保,因此無法適用,不過,此案後來經過保戶的爭取,F公司同意對於冷凍治療的部分,融通提供一次手術保險金的給付。

       

      2017.06.15 C

       

    • 呼吸中止症 手不手術理賠不一樣?
    • Q

      林小姐問:我女兒睡覺時有打呼的狀況,而且越來越嚴重。就醫確認有呼吸中止症,治療後,向保險公司申請理賠。可是保險公司的理賠卻沒依照條款,請問保險公司可以自行解讀理賠級數嗎?

      A

      中心顧問答:黃呼吸中止症,常見因上呼吸道附近的軟組織鬆弛,在睡眠中造成呼吸道阻塞而導致間歇性的呼吸暫停,通常是符合每小時5次以上呼吸中止,與每次中止時間超過10秒。絕大多數的患者都有嚴重打鼾,可能還會有睡眠時猝醒並感覺呼吸困難、睡眠中經常嗆到咳嗽等。

      通常治療的方式有手術療法與非手術療法。林小妹的呼吸中止症,在醫師的診斷建議下,施行了「雷射懸壅垂顎成形術」,屬於手術療法的一種。術後林小姐向保險公司申請理賠,林小姐拿到理賠後發現,保險公司併無依照條款理賠。

      林小姐替女兒投保的醫療保險,手術是依照保單中「手術類別及單位日額倍術表」來理賠。就條款內容看,「懸壅顎咽成形術是15倍單位日額」,林小妹的單位日額1,000元,應該理賠15,000元,但是林小姐只拿到5,000元的理賠金。

      經中心顧問了解,承辦理賠人員因林小妹實施的是「雷射懸壅垂顎成形術」並無實際使用手術刀,且有可能必須不只一次手術,故比照「手術類別及單位日額倍術表」中,「一般性支氣管鏡雷射切除 5倍單位日額」理賠。但因條款中,清楚載明「懸壅顎咽成形術是15倍的單位日額」,經顧問溝通,保險公司願以15倍單位日額理賠,但也向保戶強調「雷射懸壅垂顎成形術」,是以雷射熱能來切除軟顎及懸壅垂,改善打鼾,有時候需要不止一次手術,若短期間內再以雷射來治療,可能無法再仍以15倍理賠。

       

      2017.05.26 J

       

       
    • 車禍造成鼻子失去嗅覺,車險賠但傷害險卻拒賠?!
    • Q

      黃小姐問:我在去年發生車禍,除了大腿骨折外,頭部也受傷,治療一段時間以後,卻發現鼻子喪失功能,無法辨識味道。後來發現鼻子功能喪失保險有理賠,在朋友協助下獲得理賠,但是我保的意外險卻不賠?這樣合理嗎?

      A

      中心顧問答:黃小姐車禍傷及鼻子的功能,治療後,經確認鼻子兩側嗅覺永久喪失。黃小姐因為是車禍導致,所以直接向肇事對方的車險公司求償,後來獲賠10萬元,但她自己投保的傷害險,卻遭到拒賠,讓她很疑惑。

      不論強制車險或傷害險都有提供殘廢給付,是依殘廢狀況核給一定等級的殘廢保險金,關於鼻子的殘廢認定標準,在強制車險,有二種情況,一為鼻部缺損;二為鼻未缺損,而鼻機能遺存顯著障害者。而所謂鼻機能遺存顯著障害,指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺脫失者。而鼻部功能喪失是第十三級殘廢,若是強制車險第十三級殘的給付金額為10萬元。黃小姐兩側嗅覺脫失,符合第十三級殘,因此獲得強制車險10萬元給付。

      但在一般的傷害保險,在殘廢程度與保險金給付表,對於鼻子的障害規範只有「鼻缺損,致其機能永久遺存顯著障害者」一項,此處所指的機能永久遺存顯著障害,指的同樣是兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺脫失者。不同的是,傷害保險對機能喪失的規定,是在鼻子有缺損情況下所導致才算。

      黃小姐雖然喪失嗅覺,但是並非因鼻子缺損所導致,所以保險公司依照條款,不理賠傷害險於法並無不合。

       

      2017.05.15 J

       
       
       
    • 改兼職後罹癌,團體醫療險拒賠?
    • Q

      王先生問:我原本是A公司業務員,之前因健康問題請假休養3個月,回到工作崗位後,身體又陸續出狀況,只好在去〈105〉年12月向公司申請改任兼職,公司團保與健保也在去年12月終止。今年2月,我被醫師診斷罹患胰臟癌,治療期間花了不少錢,我因而想起公司的團體醫療險,但公司卻說該保險已於去年我改兼職時就終止,所以無法理賠。

      請問,公司的說法正確嗎?我還有機會嗎?

      A

      中心顧問答:王先生雖然有參加公司提供的團體醫療險,但因為該保險已於去年年底王先生改任兼職當時就終止,而王先生是在今年2月確診罹患胰臟癌,換言之,事故是發生在該團體保險效力終止之後,因此保險公司有權拒絕給付保險金。

      不過,通常團體保險都有提供更約權,也就是被保險人因某些原因造成契約終止或喪失被保險人資格時,被保險人可在規定期間內,向保險公司提出投保相同額度的個人保險契約,保險公司必須接受,且不得要求健康聲明。

      不過,如果王先生改任兼職當時沒有提出申請的話,該權利也會因而喪失。

      2017.04.20 C

       
       
       
       
    • 弟弟幫母親買的保單,姊姊可申報列舉扣除額?
    • Q

      高小姐問:下個月就要申報所得稅,我在整理資料時發現一張母親的年金險保單,是去年初弟弟替她保的,一年保費約五萬多元。我和弟弟都已成家,母親因為行動不便跟我同住,所得稅都由我申報處理。

      請問,母親這張保單保費我可以申報扣除嗎?聽說法令修改將免稅額提高,請問提高到多少,今年申報時就可適用嗎?

       

      A

      中心顧問答:高小姐申報所得稅,如果是採用列舉扣除額方式的話,依法令規定納稅義務人本人、配偶、同一申報戶且受扶養的直系血親的保險費,在24,000元範圍內都可列舉扣除,但保單的要、被保險人必須在同一申報戶才可以。

      因此,雖然高小姐的母親與高小姐在同一戶,且由高小姐申報扶養,但因為母親的保單是弟弟投保,在要、被保險人不在同一申報戶情況下,該保單的保險費高小姐是不能列舉扣除,同時因為高媽媽不是由弟弟申報扶養,所以弟弟也不能申報該筆保險費扣除額。

      至於免稅額修訂部分,已從每人8.5萬提高為8.8萬元;若超過70歲的話,則從每人12.75萬提高為13.2萬元,這項法令是從106年才開始實施,也就是說是在107年5月報稅時才適用。

      2017.04.18 C

       
    • 切除子宮留下子宮頸,保險理賠不同?
    • Q

      陳小姐問:去年因子宮病變(子宮腺肌症),手術切除子宮,醫師建議保留子宮頸。我有C公司的醫療險,申請理賠時,保險公司卻打折理賠,請問這樣合理嗎?

      A

      中心顧問答:陳小姐因子宮病變,施行手術切除子宮,保險業務員探視時,陳小姐問業務員子宮切除可以理賠嗎?業務員表示,依據保險契約內容,子宮切除應可以申請第5等級手術3萬元保險金。然而陳小姐卻只獲賠2萬4千元的金額。

      原來陳小姐所投保的保單,在手術給付表中規定,子宮全切除是屬於第4等級,給付金額為3萬元,但切除子宮若保留子宮頸,醫學上稱為子宮次全切除,不同於子宮全切除,而若是子宮次全切除則為保單規定的第5級手術,給付金額為2萬4千元。陳小姐因為不清楚保單規定而誤解C公司理賠打折。

      此外,陳小姐如果有勞保,依勞保失能給付標準,只要未滿45歲因摘除子宮導致喪失生殖能力,不管是全摘除或次全摘除,都可申請勞保第11級失能,可領160天相當5.3個月的投保薪資。

      2017.03.26 J

       
    • 糖尿病未告知,保險公司得解除契約
    • Q

      郭先生問:我在前年(104)年11月因朋友推銷,投保了殘扶險並附加醫療險,去年11月因病住院申請理賠,保險公司不僅不賠更要解除契約,理由是查到我之前曾有糖尿病的病歷,請問這樣合理嗎?

      A

      中心顧問答: 郭先生去年在家突然昏迷被緊急送醫,醫師診斷是因血糖飆高引起的昏迷,原來郭先生有糖尿病病史,飲食又不忌口,也沒有按照醫師指示用藥,導致血糖飆高引發的病狀嚴重住院。

      郭先生出院後,想起前年因朋友介紹投保的保險,但申請理賠後,保險公司卻表示,因為郭先生早有糖尿病病史,投保時卻沒告知,加上保單本來就不賠暨往症,因此保險公司不僅不理賠,同時也要解除保險契約。

      根據住院醫療費用保險單示範條款,保險契約簽訂後,保險公司僅對契約生效日後所發生的疾病負理賠之責,也就是說,投保之前就存在的疾病,原本就不在保單保障範圍;此外,投保時要保書也有糖尿病的詢問事項,郭先生沒有誠實告知,保險公司有權依保險法第64條規定解除保險契約。

      2017.03.25 J

       

    • 如何運用保險合法移轉資產給兒子?
    • Q

      李太太問:我想用保險轉移一些資產給兒子,該如何安排才可避免被查稅?該買哪一類保險?要保人該用我或兒子的名義呢?兒子目前是大三學生,大學畢業後大算再出國唸書。

      A

      中心顧問答:政府為鼓勵民眾運用保險保障自身及家庭的經濟安全,特別提供各種保險的租稅優惠,包括民眾所繳保險費可當列舉扣除額減輕所得稅支出;要保人與受益人為同一人的保單,身故給付不必列入遺產繳納遺產稅,滿期金或身存還本金也不必列入所得繳稅;如果要保人與受益人不同一人,身故保險金只要沒有超過3330萬,也完全免稅。因此,若運用得宜,保險可說是節省稅負、轉移資產的最佳工具。

      不過,運用保險節稅或轉移資產時,也要在法令規定範圍內,否則若被國稅局查獲,不但要補稅還可能被罰鍰,得不償失。以李太太的狀況來說,如果要讓兒子未來領取保險金時沒有稅負的問題,保單的要、被保險人及受益人都要用兒子的名義,但因為兒子還在唸書沒有繳費能力,因此李太太可運用每年220萬元贈與稅的免稅額,替兒子繳保費,若要把額度提高則可以把李先生也納入,夫妻兩人每年贈與就可達440萬元保費,若十年繳費最少就可合法移轉4440萬元資產給兒子。

      2017.02.20 C

       
    • 潛水工被拒保傷害險,該怎麼辦?
    • Q

      高小姐問:我弟弟是潛水工作人員,因為職業風險高想替他投保傷害險,但是保險公司卻拒絕承保,問了幾家公司都一樣。請問,保險公司有權利拒絕保戶投保嗎?弟弟還有其他保險可買嗎?

      A

      中心顧問答:傷害保險承保被保險人因意外傷害事故導致的死亡及殘廢,而傷害事故的發生率與職業風險有很高程度的關連,因此,傷害險的費率是依被保險人的職業風險而定,職業風險越高保費越貴,如果職業風險高到一個程度,保險公司就會拒保,訓獸師、爆破工人、傘兵及潛水夫等都屬於傷害險的拒保類。

      民眾透過保險把風險轉嫁給保險公司,保險公司仍必須衡量自身的承受能力,因此對於某些超高職業風險,保險公司當然有權予以拒保。

      高小姐雖然無法替弟弟投保傷害險,但可考慮購買定期壽險,雖然壽險保費比傷害險高,但除了意外身故與殘廢給付外,因疾病身亡也有保障。

      2017.02.09 C

       
    • 只要投保超過兩年,保險公司都要賠嗎?
    • Q

      陳小姐問:聽人家說,買了保險只要過兩年保險公司都要理賠。我在投保前健診,醫師說我大腸內有0.6公分的息肉,當時沒有處理。投保兩年後我再去另一家醫院檢查,醫師說息肉0.7公分,我便住院切除,申請理賠時保險公司卻不接受?

      A

      中心顧問答:陳小姐3年前健診,醫師說大腸內有息肉,但外觀看起來不像是惡性,所以當時沒有切除化驗。陳小姐聽人家說,買保險後2年,保險公司都要理賠,便投保了醫療險。

      2年後到醫院檢查,醫師說有息肉0.7公分,陳小姐想到保險可以理賠便安排住院切除。結果保險公司一毛錢都不賠,陳小姐很生氣為何會這樣。

      陳小姐切除的息肉,兩位醫師提出的部位,很明顯是3年前已經檢查出的那息肉,就醫療險而言,屬於投保前已經發生的危險。保險契約的承保範圍是以投保後發生的保險事故,才是保險保障的部分。而且根據保險法第51條規定,保險契約訂立時,保險標的的危險已經發生,則契約無效。也就是說,這息肉屬於既往症,不在保險保障範圍。既往症不予理賠,不論契約訂立多久,都無法獲得理賠的。

      2017.01.25J

       

    • 罹癌申請理賠卻因糖尿病病史被解約,合法嗎?
    • Q

      高小姐問:哥哥投保保險一年多,最近因為口腔癌就醫,治療後向保險公司申請相關理賠,保險公司理賠後,卻以發現哥哥投保前有多次就醫紀錄,要解除保險契約,請問可以這樣做合法嗎?

      A

      中心顧問答:高小姐的哥哥,因口腔癌就醫,事後向保險公司申請理賠,保險公司理賠初次罹患癌症與癌症的相關醫療保險金68萬後,發存證信函解除高先生的保單。 原因是保險公司從高先生病歷資料中,發現他投保前曾有多次糖尿病的就診紀錄。但是高小姐認為,保單都已經生效一年多了,保險公司怎麼可以這樣片面主張解除契約?

      依保險法第64條規定,訂立契約時,要保人對於要保書上的健康詢問事項,應據實說明。如果有告知不實,在契約簽訂的兩年內,保險公司有權主張解除契約。

      高先生投保一年多,在申請癌症醫療理賠時,被保險公司查知他在投保前就罹患糖尿病,且仍斷續就診中,因為口腔癌與糖尿病無關,對於高先生因癌就醫的費用仍應理賠,但保險公司仍有解除該契約的權利。

      2017.01.23 J

       

    • 醫療險可理賠健保已給付的費用嗎?
    • Q

      齊先生問:我在二十幾年就投保B公司的壽險及醫療險,B公司在醫療險的理賠,除了針對超過健保給付部分的費用核給醫療保險金外,對於健保本身給付的費用也有理賠,後來B公司被A公司併購,今年我因病住院申請理賠,針對健保給付的部分,A公司就不比照B公司的作法。

      當初A公司併購B公司時,有發函給全體保戶,表示一切保單權益都不變,但如今卻縮減理賠,可以這樣嗎?

      A

      中心顧問答:醫療險分為定額給付型與實支實付型兩類,若是定額給付型是直接以被保險人住院天數或手術項目,按投保額度提供理賠,與被保險人使用多少健保費用或多少自費金額無關;但若是實支實付型醫療險,就是依被保險人住院期間,實際所發生要自行負擔的住院費用、手術費用或醫療雜費等,因此保戶必須提供醫療費用明細,供理賠人員核算。

      換言之,實支實付型醫療險僅針對超過健保給付部分,或健保不提供的醫療費用部分核付。B公司額外理賠健保已給付的費用,算是特例或優惠的做法,如今A公司不予理賠健保費用部分,僅是回歸保單條款規定,並無違法之處。該案經過爭取,最後A公司採該次從寬給付下不為例方式,讓齊先生簽同意書方式圓滿解決。

      2016.12.20C

       

    • 曾因失眠就診未告知,保險公司就能解除契約?
    • Q

      高小姐問:我原本就有投保甲公司壽險,今年五月又附加了一張住院醫療險,上個月因為腎臟發炎住院申請理賠,沒想到卻收到甲公司解除契約的信函,說要將我的醫療險附約解除,原因是去年我曾因睡不著去看過精神科。請問,甲公司可以這樣做嗎?那我因腎發炎住院保險公司可以不賠嗎?

      A

      中心顧問答:高小姐從事壓力大的業務工作,導致長期睡眠品質不好,因而到精神科診所就醫,留下的病歷記錄是『因失眠、焦慮、恐慌做心理治療』,是屬於精神官能症的一種。

      由於甲公司的要保書,在健康險的部分有詢問到;過去一年內是否因精神官能症就醫或用藥,但高小姐投保時卻沒有告知,因此,甲公司有權根據保險法第六十四條規定解除契約。 但因為腎炎與精神官能症無關,對於高小姐因腎炎住院部分,甲公司仍然應該予以理賠。

      2016.12.09C

       

    • 員工到職當天車禍,勞保提供保障嗎?
    • Q

      劉先生問:我負責人事,公司的勞健保是以網路投保。11月1日有一位新同事到職。報到當天等不到人來,原來路上發生車禍,造成這位新同事大腿骨骨折,須要住院,請問這種情況,勞保有保障嗎?可以獲得甚麼樣的給付? 另外,月底公司在外面舉辦一天的活動,找了10個工讀生,請問該為他們辦理勞保嗎?

      另外,月底公司在外面舉辦一天的活動,找了10個工讀生,請問該為他們辦理勞保嗎?

      A

      中心顧問答: 依照勞保條例規定,公司行號應於員工到職或離職當天,替所屬員工辦理勞保加退保作業。劉先生公司因為是網路申辦,則加退保都是以員工到職或離職當日於網路操作申請,若以郵寄處理,則到職或離職皆以當天郵寄郵戳為生效日。到職勞保生效時間為當天零時,離職生效時間為當天24時。

      原應於11月1日到職的新同事,在往公司路上發生車禍,公司若依照規定於員工到職當天申辦勞保加保作業,則該名新同事的勞保效力就能溯及當天零時生效,獲得保障。因是來公司途中車禍,可適用職災給付。

      新同事大腿骨折須住院,則住院日起第4天及未來的休養期間,因無法工作,不能獲得原有的薪資,勞保可提供職災傷病給付,給付標準為投保薪資的70%。若投保薪資為45,800元,則勞保可以從第4天開始給付每天1,069元的職災給付(45,800/30*70%=1,069)。

      另外,關於一日活動工讀生的保險,學生工讀時,與一般勞工面臨相同的工作環境,且因對作業流程不夠了解,更容易增加工作危險,勞保局不斷宣導雇主應為工讀生加保,違者加以罰則處分。因此,劉先生則須於活動當天於網路申辦加保與退保作業,如此保障便可以涵蓋活動當天的零時到24時,讓勞保保障沒有空窗期。至於勞保投保薪資則以當天工讀費乘上30,算出勞保投資薪資的投保分級,最高以45,800元計算(例如一天工讀費為1500元,則以45,800元為投保薪資,計算一天的勞保費)。

      2016.11.30J

       

    • 受益人比被保險人早身故,保險金如何處理?
    • Q

      蔣小姐問:我跟先生兩年前離婚,一個孩子已成年。前夫年初過世,前夫有保險,受益人本來是我,離婚後,聽說受益人更改成婆婆。婆婆去年過世後,保險業務員告訴我,前夫並沒有再去變更受益人,一直說過一段時間後再說。

      現在,前夫和婆婆都過世,也就是保單的受益人與被保險人都過世了,請問這張保單的保險金如何處理?

      A

      中心顧問答:根據保險法規定,人壽保險的保險金約定於被保險人死亡時,給付給其指定的受益人。若未指定受益人,則保險金作為被保險人的遺產。

      蔣小姐的前夫在離婚後,已經將受益人變更為自己的母親,但是母親(受益人)身故後,前夫並未變更受益人,使得這張保險單在被保險人死亡時,形成無指定受益人申請保險金的狀況,這筆保險金依照法律規定將變成前夫的遺產,由前夫的繼承人來申請。

      依照民法遺產繼承人,除配偶外,順序為直系血親卑親屬,父母,兄弟姊妹,祖父母。若前夫沒有再婚,則以孩子為第一順位可以向保險公司申請保險金。但是這筆保險金將須列入遺產,計算遺產稅。

      藉此也提醒消費者,買保險一定要將受益人作最適切的安排,若是一時之間無法確認受益人順位,可以寫上「法定繼承人」,視同指定受益人,當保險事故發生時,保險金才不會被列入遺產計算

      2016.11.22 J

       

    • 收據正本遺失,如何爭取實支實付醫療險理賠?
    • Q

      高小姐問:我父親因大腸癌做雙標靶化學治療,一共做了6個療程,每次住院3天就要自費7萬多元,父親有兩張B公司的醫療險,其中一張是需要收據正本才能申請的實支實付型。父親前5次的化療都獲得7萬多元的理賠,但最後一次因收據正本遺失用副本申請,結果A公司卻改用住院日額每天1000元共住3天所以給付3000元的方式理賠,父親只有投保B公司,收據正本的確是遺失並非拿去申請其他公司,請問該如何爭取權益?

      先生的狀況已達第一級殘廢的標準,我請業務員代為申請,結果業務員告訴我,因為先生已達全殘的標準,如果申請殘扶險後,另一張儲蓄險該公司也會同時給付全殘保險金,但在給付過後該保單就會終止,也就是每年的還本金也就無法再領取。請問,我可以只申請殘扶險,另一張儲蓄險不申請繼續請領還本金嗎?

      A

      中心顧問答:高先生投保的是實支實付與日額給付二擇一的醫療險,而且該保單規定必須檢附收據正本才能申請,如果收據正本有其他用途,或住院期間所產生的自費醫療金額不高時,保戶也可選擇改用住院日額方式申請給付。

      高先生所投保的醫療險,住院日額是1000元,醫療雜費限額為8萬元,只要是符合保單所規範的醫療費用,在8萬元的額度內都能獲得賠償,但因為高先生最後一次化療沒有提供收據正本,B公司才改按日額提供給付。

      實支實付的醫療險要求收據正本的原因,是為了避免讓保戶獲得雙重補償,容易引發道德危險,但如果保戶並沒有這樣的問題,沒有去申請其他保險公司的理賠,也沒有將收據正本挪為他用,的確是不慎遺失時,建議可採用由要保人切結的方式,請求保險公司予以融通。

      2016.10.20C

       

    • 全殘只領殘扶險,另一張壽險的全殘保險金不領可以嗎?
    • Q

      吳太太問:我先生在年初因車禍造成頭部嚴重受創,導致喪失行為能力,因為他是公司負責人,因為業務需要,在上個月已辦妥禁治產宣告。先生有二張A公司保單,一張是儲蓄險,已經繳費期滿,每年領回五萬元生存金,已經領過六年;另一張是殘扶險,先生若因傷病導致一到六級殘時,可請領殘廢扶助金。

      先生的狀況已達第一級殘廢的標準,我請業務員代為申請,結果業務員告訴我,因為先生已達全殘的標準,如果申請殘扶險後,另一張儲蓄險該公司也會同時給付全殘保險金,但在給付過後該保單就會終止,也就是每年的還本金也就無法再領取。請問,我可以只申請殘扶險,另一張儲蓄險不申請繼續請領還本金嗎?

      A

      中心顧問答:因為吳先生的保單同屬A公司,因此當提出殘扶險第一級殘申請時,多數公司理賠人員會將保戶在該公司的所有保單逐一檢視,只要符合給付標準,就會主動理賠。但若像吳先生這樣的情況,只想申請其中一張,另外一張不想提出申請時,保險公司可以不同意嗎?

      其實站在理賠人員的立場,當發現保戶已符合給付標準而不主動理賠的話,會被糾正,同時也可能有被保戶要求延滯息的風險,因此A公司若堅持給付吳先生全殘保險金的做法並無失當之處。

      建議吳太太跟A公司溝通,採申明放棄其中一張請求權的方式,請求保險公司能否以有利被保險人的角度融通處理。

      2016.10.07C

       

    • 46歲子宮切除,勞保不給付?
    • Q

      李小姐問:42歲時,我的子宮產生病變,持續接受治療。到了46歲時,醫生建議子宮切除,所以開刀拿掉全子宮。聽說子宮切除,勞保可以申請給付,可是卻被退件?

      A

      中心顧問答:在勞保的失能給付項目,胸腹部臟器包含生殖器、乳腺。當被保險人因生殖器遺存顯著失能,可以依照失能狀態申請勞保失能給付。

      依照勞保失能給付標準表第7-41項所稱的生殖器遺存顯著失能,對於子宮的失能狀況為〔未滿45歲,原有生殖能力,因傷並割除兩側卵巢或子宮,或因放射線或化學治療,致不能生育者〕,若被保險人符合此標準,則可以領取第11級160日的投保薪資。

      李小姐子宮病變雖是在45歲以前,但是子宮切除是在滿46歲以後,已經不符合上述失能要件,所以勞保局便不會提供給付了。

      2016 9 26 J

       

    • 媽媽付保費,弟弟保單借款,保險公司有責任?
    • Q

      葉小姐問:媽媽透過親戚買保險,投保時媽媽因為自己不識字,請弟弟當要保人及被保險人,投保一張還本型的保險,保費則由媽媽繳交。 前年,弟弟卻私自拿保單向保險公司借錢。弟弟借走的本金加利息都沒有還,債款越來越高,請問保險公司對保戶(我媽媽)基本保障是否沒有善盡妥善照顧的義務?媽媽應該如何向保險公司主張權益不受弟弟牽制?

      A

      中心顧問答:葉小姐的媽媽因為親戚招攬保險,內容有保障加儲蓄,覺得很不錯,就投保了。幾年後,弟弟拿保單向保險公司借款,任意花用,葉小姐認為保險公司沒有善盡保單管理人的責任。

      葉小姐有這樣的誤解,是因為不明瞭保險契約的當事人是保險公司與要保人,而不管該保單實際上繳交保費的人是誰,保險契約上載明的要保人就是該保單的擁有者,享有保單上的相關權益,包括申請保單借款。

      既然當初是以弟弟當要保人,雖然事實上交保費的人是媽媽,但是契約的當事人(弟弟)的申請,保險公司依法是不能拒絕的,保險公司依契約對葉媽媽是沒有保障義務的。建議葉小姐要直接找弟弟商量,變更要保人為媽媽或是請弟弟盡速還款才是。

      2016 9 22 J

       

    • 領過勞保老年給付後,還能再加保嗎?
    • Q

      江先生問:我今年51歲,到明年2月勞保年資就滿25年,依勞保規定我就可請領老年給付,我想知道,如果領完老年給付之後我又去別處上班,還可以繼續參加勞保嗎?我不想要等到60幾歲才領年金,請問我明年就提出申請是對的嗎。

      A

      中心顧問答:江先生今年51歲,到明年2月勞保年資滿25年,就可依規定一次請領勞保老年給付,25年年資可一次領到35個月投保薪資。不過一旦提出老年給付申請,依規定就必須退出勞保,往後如果再工作的話,只能再參加職業災害保險。

      至於明年請領是否恰當,完全要看江先生個人的生涯規劃,江先生不想等到60幾歲請領年金,而要一次請領的話,在健康狀況允許下,建議再繼續工作累加年資到30年,就可一次領到最高限45個月的老年給付。

      2016 8 25 C

       

    • 勞保失能給付,死後才申請可以嗎?
    • Q

      邱太太問:我先生在工廠上班參加勞保好多年,幾個月前因糖尿病導致右腳大姆指截肢,朋友告訴我可以申請勞保給付,但是醫師卻不肯開診斷證明書,我因為事情一忙就沒積極處理,結果上個月先生卻心臟病發過世。

      請問,過世後還可以再申請失能給付嗎?

      A

      中心顧問答:邱先生腳姆指截斷,符合勞保失能給付標準表中「一足第一趾或其他之四趾均殘缺者」的失能項目,是屬於11等級失能,可領到160日的失能給付。

      不過,因為邱先生生前沒有提出申請,如今身故該權利就會因為當事人的死亡而終止,因為根據民法第六條規定:「人之權利能力始於出生終於死亡。」,因此,邱太太在先生身故後才申請失能給付的件會被勞保局退回。

      何況失能給付的對象是被保險人本人,若本人已身故,家屬當然就無法代為行使給付請求權。

      但如果在身故前就提出申請的話,情況就不一樣,甚至縱使資料不完整被保險人死後才補充,只要失能情況符合規定,勞保局還是會將該筆給付核發給被保險人的家屬。

       

      2016 8 16 C

       

    • 意外撞壞3顆牙齒,保險公司只賠一顆,合理嗎?
    • Q

      羅小姐問:

      我日前發生車禍,撞壞3顆牙齒,後續做假牙花了5萬多元。我投保的保險,每一顆牙齒最高理賠1萬元,申請理賠時,保險公司只願意理賠1顆牙,請顧問協助釐清合理性。

      A

      中心顧問答:

      一般的醫療險,被保險人裝設假牙是不理賠的,但是條款約定,若因遭受意外傷害造成的,則會理賠。問題是,理賠牙齒幾顆如何認定?

      羅小姐因車禍造成牙齒一顆斷掉,兩顆裂掉,申請理賠時,保險公司依據醫師診斷證明書,理賠斷掉的一顆牙齒,給付1萬元。經過保險顧問釐清,發現羅小姐斷裂的兩顆牙齒,醫師診治後認為也不勘使用須要裝設牙橋治療。而且保險契約約定,每次事故最高以2萬元為限。

      透過溝通保險公司,理賠人員深入了解被保險人的治療過程,最後保險公司再放寬理賠了9千元,加上原來理賠的1萬元,羅小姐總共獲得1萬9千元的理賠。

       

      105.7.29  J

    • 老農膀胱癌,放射治療後可以申請農保嗎?
    • Q

      林小姐問:

      我的客戶是年過半百的農夫,日前因膀胱癌接受前列腺(又稱攝護腺)切除手術與放射線治療,聽說可以申請農保給付,請問他可以申請甚麼呢?

      A

      中心顧問答:

      農保的給付除了生育給付與死亡給付之外,還有身心障礙給付。農保的身心障礙依照身體部位區分15等級219項。其中胸腹部臟器中有關生殖器的障礙,有「---或因放射線或化學治療,導致不能生育者」,在男性方面,因為無年齡的限制,所以客戶雖然50多歲,因為膀胱癌進行前列腺切除與放射線治療造成的生殖能力喪失,仍可以根據醫師診斷來認定是否符合農保的身心障礙給付。

      農保身心障礙給付跟勞保失能一次金的計算相同,都是以平均日投保薪資按身心障礙等級日數來計算。目前農保的投保薪資統一為1萬200元,換算平均日投保薪資為340元,因放射線或化學治療,導致不能生育者,符合身心障礙第11級,可申請160日的平均日投保薪資。

      客戶若放療後造成無法生育,則可以檢具相關醫學檢查報告,申請農保給付54,400元。

      105.7.26  J

    • 下班途中車禍,為何不算職災事故?
    • Q

      吳太太問

      我兒子是補校生,白天在汽車廠工作,晚上唸書。上個月某天他下班騎車去學校途中卻發生車禍,牙齒斷了6顆,還住院治療了5天。汽車廠有幫兒子投保勞保,機車也有保強制車險,但因為兒子是無照駕駛,請問,這樣的狀況申請勞保或車險會不會有問題?

      A

      中心顧問答

      吳太太的兒子在下班途中發生事故,只要符合勞保因執行職務而致傷病審查準則第4條『被保險人上、下班,於適當時間,從日常居、住處所往返就業場所,或因從事二份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害,視為職業傷害。』規定,就可依職業災害保險相關規定請領給付,包括治療期間的薪資補償、職災醫療給付或失能給付等。

      但該準則第18條也將某些重大違規事項排除,譬如無照駕駛、酒駕或違規行駛高速公路路肩等,也就是說,只要是該準則第18條所列舉的事項所導致的事故就不得視為職災事故。吳太太的兒子雖然無法請領職災給付,但還是可以申請普通事故給付,只是請領的標準與金額不同,以牙齒斷了6顆來說,若是普通事故可請領2個月失能給付,若是職災就可多領50%,也就是3個月。

      至於強制車險因為是屬於無過失責任保險,只要是因交通事故受傷或身故,就可獲得強制車險的理賠,因此吳太太兒子可以檢附資料向對方汽車的保險公司申請理賠。

      2016.06.28 C

    • 腦瘤導致癱瘓,殘扶險要6個月才認殘,合理嗎?
    • Q

      消費者問:

      我的客戶才30歲出頭,年初被醫師診斷出腦部長腫瘤,經過治療卻導致癱瘓。還好客戶去年投保了殘扶險,但當我向公司提出給付申請,理賠人員卻說必須經6個月觀察才能確認。

      請問,有這樣的規定嗎?客戶已經全身癱瘓,而且隨時有生命危險,保險公司的要求合理嗎?

      A

      中心顧問答

      不論是長看險或殘扶險,在事故的認定上都要比壽險及醫療險來得複雜,若以案例中保戶因腦瘤導致癱瘓來說,是屬於神經障礙項目,而根據規定,「神經障害等級」的審定必須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據,綜合保戶的病灶症狀,對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助的情況判定等級。

      因此,必須要在病情已經穩定,且經專科醫師確認開具診斷證明書後,理賠人員才能判定殘廢等級。換句話說,如果保戶的情況還未穩定,或仍在接受治療中時,就暫時無法確認殘廢情況。

      為了避免爭議,殘廢等級表中,還特別加了第15項註明,規定「機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」所以案例中理賠人員的要求就是根據殘廢表的規定而來,除非保戶的狀況是立即可判定,否則保險公司的要求是依法有據的。

      2016 06 21 C

    • 幼稚園要為才藝班兼職老師辦理勞保嗎?
    • Q

      王小姐問:

      我在私立幼稚園兼職,教小朋友畫畫,一個星期兩堂課,每堂課鐘點費1000元。請問可以要求幼稚園替我投保勞保嗎?

      A

      中心顧問答:

      王小姐受聘於幼稚園任教,雖然每週只有兩堂課,但因為有雇用的事實,因此,幼稚園依法應以部分工時為王小姐投保勞保。王小姐一個月教授8堂課,每堂1000元,全月工資所得為8,000元,根據勞保規定,部分工時的被保險人,月薪在11,100元以下者,以11,100投保。

      此外,私立幼稚園自98年起即適用勞基法,因此,園方應為所屬勞工(含教師與職員)提繳月薪6%的退休金。王小姐全月工資8,000元,應以勞退分級表第6級8,700元申報全月提繳,每月提繳的退休金為522(8,700×6%=522)元。

      105.5.24   J

    • 我是受益人,為什麼不能獨領保單價值準備金?
    • Q

      何小姐問:

      先生投保年金保險,在年金給付前過世了,我是保單受益人,想要領取保單價值準備金,卻被保險公司拒絕,不讓我獨領,請問這樣合理嗎?

      A

      中心顧問答:

      何小姐的先生投保的是遞延型年金保險,在保險條款中約定,「---若是被保險人死亡發生在年金開始給付前,則保險公司以所繳保險費總和或保單價值準備金兩者取其高,返還之,契約即行終止;若被保險人死亡發生在年金開始給付後,則保險公司將未支領的年金餘額(為保證期間年金),依約定給付給身故受益人或其他應得之人。」

      該保單是以何小姐的先生當要保人與被保險人,如今被保險人在年金累積期身故,依條款約定,保險公司該退還的保價金應視為要保人的遺產處理,因此保險公司才會要求所有的繼承人一起具名申請。

      何小姐的身故受益人角色,條款上界定為年金開始給付後被保險人身故,未支領年金餘額的受益人。因此,保險公司的要求依法有據。

      順帶一提,因為何小姐為第二任太太,所以保險公司將請何小姐提示「繼承人系統表」,若是先生的第一段婚姻有婚生子女,則這些婚生子女也須要一起具名對保單價值準備金提出申請。

      105.5.23   J

       

    • 被保險人在醫院身故,癌症險「出院療養金」不賠?
    • Q

      李太太問:

      我先生罹患胰臟癌,兩年多來進出醫院不下幾十次,他所投保的癌症險也都依規定理賠,但是先生身故前最後一次住院8天,在「出院療養金」的部分卻沒賠,保險公司是說因為先生直接在醫院過世沒有出院,所以無法給付出院療養金。

      A

      中心顧問答:

      根據李先生所投保的癌症險條款:「被保險人於本契約有效期間內經接受癌症住院治療後出院在家休養者,本公司依其實際在家休養日數乘以其保險計劃所列之「出院療養保險金」金額給付「出院療養保險金」。但每次給付日數最長以最近一次實際接受之癌症住院治療日數為限。」被保險人必須符合下列3項要件,才能請領出院療養金:
      (1) 接受癌症住院治療後出院
      (2) 依實際在家休養日數
      (3) 給付日數最長以最近一次實際接受治療日數為限

      李先生最後一次住院8天,原本可請領8天的出院療養金,但因為他是直接在醫院過世,並沒有出院療養,所以保險公司就拒賠出院療養金。
      不過,出院療養金的理賠在實務上的確存有可討論的空間,一來保戶經常在一出院就提出理賠,保險公司是否都確實查核被保險人真正在家療養?而且也確認療養的日數有超過住院日數?二來像李先生這種直接在醫院過世,或出院不久又住院者,應該都是病情較嚴重的情況,但若依條款規定,反而獲得的理賠卻較少,實在不符合保險保障的精神。

      李先生的個案最後在中心顧問的溝通下,終於為李太太爭取到8天每天3千日額,合計2萬4千元的出院療養金。

      2016.04.015 C

    • 身故如何改領勞保老年給付?
    • Q

      高小姐問

      我父親在A公司工作22年,幾年前被優退,之後轉到集團的另一家B公司上班,今年年初父親不幸因為癌症身故,我們在請領勞保給付時,勞保局的人告訴我們說,如果A公司可以出證明表示B公司是同一集團的話,父親的勞保年資合計就達28年,就符合「在同一投保單位年資合計達25年」的給付標準,可以改領老年給付,比死亡給付要有利。請問,真的可以這樣嗎?我們該怎麼做?

      A

      中心顧問答

      高小姐的父親在加保期間身故,依規定只要勞保年資超過2年,就可一次請領5個月喪葬津貼與30個月遺屬津貼〈當然也可改選領遺屬年金〉,合計為35個月。如果被保險人身故時,已符合請領勞保老年給付,而且老年給付金額要比身故給付多的話,這時候家屬就可改請領老年給付。

      根據勞保條例,要一次請領老年給付的狀況,有幾種情況〈1〉年滿50歲、年資滿25年〈2〉年滿55歲、男性年資滿15年,女性年資滿1年〈3〉年滿60歲,年資滿1年,除了上述情況外,如果被保險人在同一投保單位加保滿25年,不管幾歲也可請領老年給付。

      高先生過世時是49歲,在A公司年資22年,B公司年資6年多,雖尚未符合前述3種一次請領老年給付的條件,但如果AB兩家公司是同一集團的話,高先生的勞保年資合計已達28年,已符合「在同一投保單位加保滿25年」的條件,就可以一次請領老年給付,若按舊制標準,28年年資可領到41個月老年給付,要比35個月身故給付有利。

      2016.04.01 C

    • 工作年資24年了,退休金一次領好嗎?
    • Q

      張小姐問:

      我62年次,一直從事半導體工作,有24年年資,明年就可以退休了,請問我一次領退休金好嗎?

      A

      中心顧問答:

      勞工的退休保障可以分為兩部分,包括雇主提供的退休金與勞工保險的老年給付,許多民眾常把勞退金與勞保退休金搞混。

      張小姐在半導體產業工作,如果是在同一家公司,累計年資滿25年,就可以申請退休,雇主依照法令應提供退休金。若是適用勞基法(一般稱為勞退舊制),雇主會依照張小姐25年年資及退休前6個月的平均工資,提供40個月的基數(年資滿1年,給2個基數,超過15年的年資,每滿1年給1個基數)。若是適用勞退新制(94年實施時候有提供選擇),則退休時,舊制時代的年資,雇主依照勞基法的基數提供退休金,適用新制以後的年資,雇主已經按月提撥退休金在張小姐的勞退帳戶內。

      至於勞保,只要在同一家公司工作滿25年,不論幾歲,可以在退休時候一次領取勞保老年給付。張小姐可以向勞保局一次申請35個月(年資每滿1年,給付1個月平均月投保薪資,超過15個月,每滿1年給2個月)的平均月投保薪資(退職前3年平均投保薪資的平均)。不過,因為張小姐還年輕,明年才44歲,若未來仍繼續工作,建議暫時不申請,累積勞保投保年資,等到真正離開職場後,累計的年資更多,可以選擇領取勞保年金,照顧未來的退休生活。

       

      105.3.23   J

    • 有兼職,勞保重複投保可以嗎?
    • Q

      陳先生問:

      除了正職外,我還兼差工作增加收入。雇主說要幫我投保勞保,可是這樣我就會重複投保,繳兩份勞保費,重複投保可以嗎?

      A

      中心顧問答:

      根據勞動部函令,凡是受僱從事兩份以上工作的勞工(包含工讀生與臨時工),雇主都要依規定投保勞保。

      陳先生同時受僱兩個單位,雇主依規定投保,雖然兩邊投保陳先生要繳交2份保費,不過,因為陳先生在兩家公司上班,若遭受職業傷害,在兩邊都保的情況下,保障就可以更為周全。例如,陳先生若在兼職下班回家途中受傷,則因重複投保,陳先生可以透過兼職的投保單位申請職業災害的補償。

      至於若發生普通保險事故,依照規定,被保險人於同一月份同時「受僱」於2個以上投保單位,普通事故保險給付的月投保薪資可以合併計算。所以若兩邊投保的投保薪資各為20,100與20,100元,則可以領到的月投保薪資,就可以用兩者的合計數即40,200計算(但不得超過勞工保險投保薪資分級表之最高一級,目前為43,900元)。

      順帶一提的是,如果兼差是屬於自營作業性質,例如擺夜市加入職業工會投保,由於職業工會與被保險人間並無僱傭關係,因此,被保險人如同時由職業工會及受僱單位申報加保,發生在雙重加保期間的事故,保險給付只能取較高的投保薪資計算。

      105.3.16   J

       

    • 住院請假外出期間,醫療險卻不賠?
    • Q

      王太太問:

      我兒子因精神疾病在嘉南療養院住院住了84天,我曾替兒子投保A公司日額型醫療險,申請理賠時,A公司卻僅給付71天,有13天不賠,原因是那13天兒子有請假外出,A公司認為既然兒子可以請假外出,表示那幾天沒有住院診療的必要。請問,A公司這樣說有理嗎?

      A

      中心顧問答:

      依全民健康保險醫療辦法規定,保險對象住院後不得擅自離院,因特殊事故必須離院者,一定要經主治醫師同意,而且請假時間不得超過4小時,晚間不得外宿。

      雖然被保險人住院期間請假,但若是經主治醫師同意且符合醫療辦法的規定,那麼保險公司就不應直接以請假外出為由拒賠。至於,被保險人是否有住院的必要,應依一般醫療常規檢視被保險人體況、治療情形、復原狀況等內容依個案進行綜合判斷,直接以請假日數及離院時間長短做為認定無住院必要性,並不合理。

      2016.02.25 C

    • 被驗出S蛋白不足 就買不到保險?
    • Q

      王小姐問

      我有位客戶在爬山時無故昏迷,經救治後目前仍臥床需要家人照顧,後來醫師告知客戶得的是一種會遺傳的S蛋白不足毛病,結果客戶女兒去檢查後,的確已經有類似的症狀,只是目前並不需要服藥或治療。客戶趕緊替女兒投保壽險及醫療險,沒想到都被拒保。請問,客戶目前都不用吃藥,醫師也說還不需要治療,這樣就拒保會不會太嚴格?其他保險公司也會這樣嗎?

      A

      中心顧問答

      保險是一種契約,保戶將自己的風險轉嫁給保險公司,而保險公司要用甚麼樣的條件與價格承保,完全要看保戶所轉嫁的風險的內容與大小,也因此,不論產壽險公司都必須在訂定契約前,對所承保風險有所掌握。而核保與審查就是保險公司了解風險,以決定承保與否及承保條件的步驟與過程。

      在人身保險方面,除了透過要保書的健康詢問外,有時候也會要求保戶的體檢報告,以便掌握被保險人的健康狀況。而保險醫學與一般醫學不同,一般醫學強調的當下的治療,但保險醫學所重視的是健康危險因子在未來的發展,尤其是承保長年期或終身型的壽險或醫療險,更是如此。

      如今客戶已被證實患有S蛋白不足的疾病,雖然目前還不須治療或用藥,但並不表示未來不會發病,保險公司從該疾病的發展性、嚴重性做出拒保的決定,應該是基於危險控制的考量,這是保險公司的權利。至於其他公司是否也會拒保,或附條件承保,就要看每家公司的核保政策與準則。

      2016 02 15 C

    • 住院自費多,可以申請健保核退嗎?
    • Q

      李小姐問:

      朋友重病常住院,每次都要自費5萬多元,聽說健保可以核退醫療費用,請問如何辦理?

      A

      中心顧問答:

      全民健保為減輕民眾醫療費用負擔,訂有門診或住院部分負擔醫療費用核退。

      不過,核退是有限制的,僅以入住急性病房30以內,或是慢性病房180天以內所產生的醫療費用部分負擔才適用核退的標準,至於核退的上限,又分為單次住院與全年住院部分兩種。以104年度來看,單次限額為33,000元,全年度則是56,000元。

      朋友重病,每次住院都需要自費5萬多元,首先要先釐清這金額是否為部分負擔,若為全民健保不給付的部分,例如病房升級的費用或是接受尚未核可使用的自費藥品,則無法申請住院部分負擔上限的核退。朋友若是癌症重病,因癌症患者領有重大傷病卡免部分負擔,沒有核退問題。

       

      105.1.28   J

    • 公司替員工投保短年期儲蓄險,可以嗎?
    • Q

      王小姐問:

      公司福利好,要替員工投保短年期儲蓄險,請問可以嗎?要注意甚麼?

      A

      中心顧問答:

      公司除了依照法令規定,替員工投保勞健保之外,替員工投保商業保險,通常是以節稅與福利的角度來處理。企業替員工投保保險所支出的保費,年度申報營業所得時,可以歸列在營業成本,當作營業所得減項,而且在限額內,不計入員工個人所得。

      根據營利事業所得稅查核準則規定,營業單位為員工投保的團體保險,以營利事業單位或被保險員工及其家屬為受益人,保險費每人每月在2,000元以內可以列報保險費,認定為營利事業的營業費用,企業可以達到營業所得稅的扣減效果。

      但是若保單不是以團體保單出單,而是以每位員工各有一份保險單,則稅捐處不會認定為團體保險。這些可能是安排員工團體保險時候,要特別注意的。

       

      105.1.27   J

    • 保後第27天罹癌,醫療險永遠都不賠?!
    • Q

      高先生問:

      我在投保醫療險後第二十七天,在公司安排的健檢中,被發現大腸息肉,切片後證實是大腸癌。業務員告訴我,因為保單有30天等待期規定,所以我的情況無法獲得理賠,請問如果我等滿30天後才去治療,有機會理賠嗎?未來若復發就醫,我的保險還有保障嗎?

      A

      中心顧問答:

      為了避免道德危險,一般醫療險都設有等待期間的規定,也就是除了投保前的既往症外,只要是在等待期間發生的疾病,也會被排除在保障範圍。通常等待期間多設為30天,不過,癌症險及重大疾病險則是60天或90天

      高先生在等待期間被證實罹癌,不管何時就醫,根據保單條款規定,保險公司除了對該次的就醫費用可不負給付之責外,該疾病未來也會被排除在保單的保障範圍。換言之,只要發生在等待期的疾病就等同是既往症,將永遠被排除在醫療險的保障範圍。

      2015.12.31 C

    • 身為負責人被資遣,卻不能領失業津貼?
    • Q

      王先生問:

      我被公司資遣,人事小姐告訴我可以向勞保局請領失業津貼,但是勞保局卻說因為我有負責人身份,不能申請。經過了解後,我才想起來四年前弟弟要開公司,借用我的人頭當負責人,我根本沒有參與,而且弟弟的公司去年五月起就已經停業了。請問,我還有機會請領失業給付嗎?

      A

      中心顧問答:

      失業津貼的目的在於補償受雇勞工在失業期間的收入損失,補助的對象是受雇的勞工,因此,僱主或公司負責人,就都不具請領資格。不過,勞動部〈前為勞委會〉之前曾函令表示,失業勞工同時具負責人身份者,只要身為負責人的公司是非營利性質,或已經停止營業,還是可以請領失業津貼。

      王先生雖然當弟弟公司的負責人,但因為弟弟公司已停止營業,因此,王先生只要檢附相關證明,還是可以向勞保局提出申請,每月可領到六成薪的失業津貼,最長可領半年,如果王先生年滿四十五歲,失業津貼最長可領到9個月。

      2015.12.30 C

    • 參加旅遊團受傷,旅行業綜合責任險不能理賠?
    • Q

      許小姐問:​

      我參加旅行團出國旅遊,發生意外事故,導遊說旅行業都有投保保險,可以向旅行社申請醫療費,旅行社人員要我提供收據正本,否則無法理賠。收據正本只有一張,要申請我個人的醫療險,這樣是不是就不能得到旅行社的賠償?

      A

      中心顧問答:​

      一般旅行團都會根據規定,辦理責任保險與履約保險。

      在旅行業責任保險中,包含意外身故,意外殘廢,意外醫療等(有的公司會擴大承保海外突發疾病醫療),當旅客因意外事故發生,旅行社將依旅遊定型化契約負責。但是旅行社所投保的旅遊定型化契約的意外醫療,是以實支實付填補旅客的損失,理賠時必須以醫療單據正本申請。保險業者表示,因為旅遊保險契約屬於最基礎的補償契約,相關費率成本都是最少的,所以副本的單據確實無法得到理賠。

      要解決上述問題,消費者可以選擇投保不需要收據的日額型醫療險,或投保可以接受副本理賠的實支實付型醫療險,如此一來,若發生意外事故的醫療費用,正本用來向旅行社申請,自己的醫療險就可以用副本理賠了。

      104.12.24 J

    • 投保六年後自殺身亡,保險卻不理賠?
    • Q

      廖小姐問:

      我的姐姐日前因為情感因素自殺,她的保險已經買了六年,可是保險公司卻說姐姐的保單雖然有效,但是因曾停效後經復效未滿2年,所以不理賠,是這樣嗎?

      A

      中心顧問答:

      自殺是一種故意行為,根據保險法規定「被保險人故意自殺者,保險公司不需要給付保險金,如有載明被保險人故意自殺,保險人仍應給付保險金額的條款,須於訂約2年後才生效力。恢復停止效力的保險契約,其2年期限應自恢復停止效力之日起算」。

      因此,不管投保多久,只要曾經停效後又復效的話,若在復效後的2年內因故自殺,保險公司都可以以除外責任主張不負理賠之責。廖小姐的姐姐保單復效未滿2年,不管是甚麼類型的保險單,保險公司都不會理賠,不過,如果保單累積有價值準備金的話,保險公司必須將價值準備金返還。

      104.12.25   J

    • 先生的勞保死亡給付,公公有權要求均分嗎?
    • Q

      蔡小姐問:

      客戶的先生是勞保被保險人,上個月過世,客戶的小姑,拿著公公的委託書,很強勢的表明要向勞保局提出申請,一起平分先生的勞保相關給付,請問被保險人死亡,勞保給付有甚麼?公公也能申請嗎?

      A

      中心顧問答:

      勞保被保險人死亡,依照勞保條例,遺屬可以領取的死亡給付包含喪葬津貼與遺屬津貼(或遺屬年金)。
      喪葬津貼是以被保險人死亡當月起前6個月的平均投保薪資計算,可以領取5個月。遺屬津貼只要投保年資超過2年就可領到30個月。若遺屬有符合請領遺屬年金的條件,也可以選擇以依被保險人的保險年資合計每滿一年,按其平均月投保薪資之 1.55 %計算。遺屬年金與遺屬津貼只能擇一申請。
      至於請領的遺屬順序,配偶及子女第一順位,父母是第二順位。小姑強勢的表明要向勞保局提出申請,一起平分遺屬津貼,,這是行不通的,因為勞保局仍須依照規定的遺屬順序給付,除非小姑能提出沒有第一順位遺屬的證明。

       104.11.27  J

    • 參加旅行團機票升等 信用卡保險有保障嗎?
    • Q

      陳小姐問:

      年假將與家人參加旅行團出國旅遊,旅行團的飛機艙等是經濟艙,我加價升級為商務艙。旅行社要我先付訂金,出發前再刷尾款。
      旅行社說我這樣視為單買機票join旅行團,因為我的信用卡有綜合保險,但旅行社不告訴我確實的機票金額,雖然是用同一張信用卡,但我擔心這樣分別刷卡,還能不能受到信用卡保險的保障?

      A

      中心顧問答

      陳小姐參加的旅行團團費是12萬元,升級飛機艙等,要多付9萬元,因為先付給旅行社訂金6萬,出發前再付15萬,陳小姐擔心如此一來,會不會刷卡額度不符合信用卡所提供的相關保險條件。
      一般金融機構提供其信用卡持卡人的信用卡綜合保險,條件是當持卡人以該行的信用卡為自己或家人支付公共運輸工具全額票款或80%以上的旅行團費時,就可以享有旅行不便或旅行平安保險等保障。陳小姐升等艙等參加旅行,這樣的模式稱為單買機票join團,旅行社又不清楚告知機票是多少,如此一來,刷卡金額是否會符合票款全額或旅行費80%的規定,確實有待釐清。
      在實務上,如果是單純買機票,則對應的刷卡金額就是票價,比較不會有爭議。就陳小姐的狀況,則保險公司會以旅行社所開立的代收轉付收據為依據,跟團旅遊,又是委託同一家旅行社處理機票升等,旅行社會直接開立品項為團費的代收轉付收據。不過要提醒有多張信用卡的消費者,雖然可以拿到旅行社的收據,但是記得訂金與尾款使用同一張信用卡支付,避免節外生枝。

      104.11.25  J

    • 身故受益人指定前女友,父母還有權請領嗎?
    • Q

      蔡先生問:

      我兒子意外身故,他之前曾投保一張100萬元意外險,受益人卻是之前的女友高小姐。我們提出保險給付申請,保險公司卻說只能賠給受益人,但因為高小姐與兒子分手後就沒有再連絡,請問我們該怎麼辦?

      A

      中心顧問答:

      蔡先生兒子投保100萬元意外險,指定高小姐為身故受益人,根據保險法第112條「保險金額約定於被保險人死亡時給付於其所指定之受益人者,其金額不得

      作為被保險人之遺產。」,而且受益人對保險金的請求權,在保險事故發生當下,就完全確定,任何人都無權更動或主張。

      因此,蔡先生兒子的身故保險金只有受益人高小姐有權請領,保險公司不給付給被保險人父母即蔡先生是合法的。建議蔡先生想辦法找到受益人高小姐,並與她溝通對於保險金的處理,是比較實際的做法。

      2015.11.12 C

    • 更換要保人 用保單借款可避贈與稅?
    • Q

      王太太問:

      我有一張保單目前保價金已達600萬元,我想把保單要保人改為我兒子,但因為保價金超過贈與稅220萬免稅額,會有贈與稅的問題。請問,如果我先利用保單借款譬如先借出400萬保價金,之後再辦理要保人變更,是否就可避過贈與稅?

      A

      中心顧問答:

      王太太的打算能否如願?根據《贈與稅法》第21條規定:「贈與附有負擔者,由受贈人負擔部分應自贈與額中扣除。」換句話說,當王太太將要保人改為兒子時,兒子受贈的金額是可以扣除保單借款的,只不過依《贈與稅法施行細則仍須符合相當條件,也就是新的要保人須有能力並自行償還保單借款,並在申報時,要提出借款以及財力、繳息證明等。

      如果保單借款仍由原要保人即王太太償還,或是借款資金隨即交付新要保人償還債務,一旦被國稅局查到,仍須補課贈與稅。

      2015.11.05 C

    • 加保勞保時,已經失聰,請問可以申請勞保嗎?
    • Q

      陳小姐問:

      客戶原一耳聽不見,現在加保勞保,勞保黃牛告知可申請勞保給付,請問是真的嗎?

      A

      中心顧問答:

      勞工保險雖然是社會保險,但是也有帶病投保的規範。這可從勞保條例第19條「被保險人或其受益人,對於保險效力開始後,停止前發生保險事故者,得請領保險給付。」看出。這條款清楚界定勞工保險的保障,自被保險人投保保險效力開始後發生的保險事故,才得請領勞保給付。因此若是在投保前就已經存在的身體失能,則自然不在勞保保障範圍。

      陳小姐的客戶在投保勞保前,一耳已經失聰,並且有就診紀錄,一耳失聰是屬既往症,勞工保險被保險人無法因此耳的失能得到理賠。但若是有加重的情事發生,則根據勞保失能給付標準,方能申請相關給付。

       104.10.30  J

    • 汽車過戶給弟弟,出事後,保險公司卻不理賠任意險?
    • Q

      曾小姐問:

      我的汽車在年初過戶給弟弟,保險也一起過戶。上個月發生車禍,保險公司只願意理賠強制車險,說任意險沒跟著過戶所以不賠,可是明明我請保險公司將所有的保險一起變更的,保險公司這樣的主張有理嗎?

      A

      中心顧問答:

      汽車過戶時,保險也應該一起過戶,才能確保相關的保險保障。

      根據強制汽車責任險的規定,汽車移轉所有權時,應該通知保險公司辦妥變更手續,若因故未辦妥,發生交通事故時,保險公司仍會負理賠的責任。因為強制汽車責任保險是政策性保險,宗旨在保障汽車事故受害人,所以即使沒有辦妥過戶,保障仍會存在。

      但是任意責任保險則屬於一般的商業性保險,在任意責任險條款中,約定「保險契約權益移轉,被保險汽車之行車執照業經過戶,而保險契約在行車執照生效日起,超過10日未申請權益移轉者,本保險契約效力暫行停止,在停效期間發生保險事故,本公司不負賠償責任。」契約中提供10天的緩衝期,讓新舊被保險人辦妥變更手續,但是若超過10天沒有辦理,則發生事故,保險公司是不理賠的。

      曾小姐汽車過戶時候,表明要將保險相關權益過戶,但是出險後卻發現沒有變更到任意責任險的被保險人,這在處理上或有可以與保險公司協調之處,因為保險公司的人員理論上是比較專業的,應該協助辦妥才是。建議曾小姐與保險公司再次協調爭取保障。

      對此類狀況,保險公司為避免這樣的紛爭,通常會通知過戶的原被保險人,提醒將任意責任險做變更或是終止提供退費。

       

      104.10.28  J

    • 洗腎多年健康轉壞,還可請勞保嗎?
    • Q

      吳太太問:

      我先生從工會參加勞保,98年開始洗腎,當時我們不知道洗腎可領勞保,是到了去〈103〉年5月朋友告訴我們才提出申請,結果勞保局說已經超過時間,無法請領。今年先生情況變得更嚴重,已經臥床需要家人照顧,請問還可以再提出申請給付嗎?

      A

      中心顧問答:

      吳先生98年洗腎,根據當時法令規定,請求時效是2年〈從101124日起勞保請求時效延長為5年〉,而吳先生卻直到103年時效已消滅才提出申請,勞保局以時效消滅為由拒絕理賠,依法有據。

      如今吳先生健康狀況轉壞,是否可以再提出勞保給付申請?

      如果吳先生有繼續參加勞保,健康轉壞時勞保效力仍維持,而且經醫師開具的勞保失能診斷證明書,已符合失能給付標準時,仍然可以獲得勞保的給付。

       

      2015 09 30 C

    • 48歲加保20年罹癌,如何確保勞保權益!
    • Q

      李小姐問:

      我先生56年次,是自己開業的電機工,投保勞保已經超過20年。前些日子被診斷罹患惡性腫瘤,目前在家休養,請問可以申請勞保退休金了嗎?

      A

      中心顧問答:

      勞保的退休金給付條件,在勞保新制中目前規定若是51年次以後出生者,至少要年滿65歲才能領取老年年金,若提前5年申請減額年金,也要年滿60歲;若是勞保舊制,也必須符合規定條件,包括「在同一單位投保滿25年」,「年滿50歲、年資滿25年」或「年滿55歲、年資滿15年」等。

      李小姐的先生今年〈104〉48歲,勞保年資雖超過20年,但不論新制舊制都尚未符合領取勞保老給付的要件。若李小姐的先生目前仍有工作能力,則建議繼續加保,最快等到年滿50歲,若勞保年資也滿25年了,就可提出給付申請。25年可以領取35個月的投保薪資,假設月投保薪資為3萬,則可以領取105萬的勞保老年給付。


       104.9.30  J

    • 31歲因漏斗胸開刀,醫療險理賠嗎?
    • Q

      邱太太問:

      我兒子已經31歲,上個月因為漏斗胸住院開刀,醫師說要先放鋼板把胸部撐起,幾年後再開刀取出鋼版。之前曾替兒子買了幾張醫療險,提出申請後,保險公司卻要求要先同意調閱病歷,是否理賠則要等了解狀況後才能決定。請問,漏斗胸在保險理賠上會有問題嗎?我該同意保險公司調閱病歷嗎?

      A

      中心顧問答:

      因為『外觀可見之天生畸形』是醫療險的除外責任,如果邱先生的漏斗胸經醫師證實是屬於先天性疾病,而且是在投保當時從外觀就可看出的話,保險公司就可依保單條款規定拒絕理賠。

      但若邱先生的漏斗胸是成長期之後才發生,在投保之前從未就醫過,而且投保當時從外觀也無法看出的話,保險公司就必須依約給付醫療保險金。也因此,保險公司才需要邱太太的同意書,好調閱邱先生的就醫紀錄,以釐清上述的問題。

      2015 09 29 C

    • 如何避免保險金沒人領取?
    • Q

      鍾小姐問:

      我打算單身一輩子,最近要買保險,想指定媽媽當受益人,可是正常情況下媽媽會比我早往生,這樣以後我的保險金是不是會沒人領?

      A

      中心顧問答:

      購買保險需要指定受益人,所謂受益人就是保險事故發生時,享有賠償請求權者。若投保的是醫療保險,受益人是被保險本人,若是一般的壽險,通常會指定自己的親人為身故保險金的受益人。

      鍾小姐投保的若是醫療險,因為受益人是自己比較沒有問題;若是投保儲蓄險,生存保險金可以指定自己領取,但若是身故保障的部分,就可能產生受益人比被保險人早身故,若沒有再另行指定的話,就會導致被保險人身故時沒有受益人的情況。

      針對這種問題,建議鍾小姐可採用順位方式,指定媽媽為第一順位受益人,另外再指定幾個順位(例如兄弟姊妹)受益人,這樣一來萬一媽媽比鍾小姐先身故時,就還有第2或第3順位的受益人,就不會造成沒有人請領保險金的狀況。

      104.9.27  J

    • 原位癌可以申請重大疾病保險金嗎?
    • Q熊先生問:

      我母親因摸到乳房有腫塊,趕忙到大醫院檢查證實罹患乳癌,經手術與放射線治療後,恢復狀況良好。母親有投保C公司的壽險並附加重大疾病險與醫療險,其中,醫療險部分有賠,但是重大疾病險卻不賠,理賠人員說因為母親罹患的是原位癌,請問,C公司的主張合法嗎?

      A中心顧問答:

      所謂重大疾病險是指只要被保險人經醫師確診罹患保單所約定的「重大疾病」時,保險公司就依約定的保額提供一次給付。一般重大疾病險所保障的疾病有7大項,包括尿毒症、腦中風、癱瘓、重大器官移植、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術及癌症。而每一項重大疾病在保單條款中都會有詳細的定義,譬如急性心肌梗塞:係指因冠狀動脈阻塞而導致部份心肌壞死,同時還須具備:.典型的胸痛症狀、最近心電圖的異常變化顯示有心肌梗塞者及.心肌脢異常增高這3項要件。

      至於癌症的部分,由於原位癌治癒率高花費不大,因此重大疾病險都將原位癌除外。

      熊先生的母親雖然投保重大疾病險,但因為罹患的是乳房原位癌,C公司不給付重大疾病保險金是符合保單條款的規定,於法不無不合。


      2015.08.26 C
    • 104年健保部分負擔上限是5.6萬元
    • Q

      吳小姐問:

      聽說生病住院被洽收的健保部分負擔,有年度上限的規定,如果超過上限可以申請退還。請問,這項規定的詳細內容為何?

      A

      中心顧問答:

      為避免有醫療需求的民眾負擔太大,健保的部分負擔除有「每次」及「每年」的上限規定。其中,每次住院上限的部分,是由各醫院直接控制處理,也就是如果民眾一次住院的部分負擔超過規定上限時,超過部分醫院就不會再洽收;但若是年度上限的部分,則由民眾於隔年6月以前,向健保署申請核退。

      至於每一年的上限金額,是由健保署定期公告,104年的上限,在每次住院部分負擔金額為3萬3千元,年度部分負擔上限則為5萬6千元。

      2015 08.24  C

    • 上班途中車禍,勞保職災給付如何領?
    • Q劉小姐:

      哥哥在上班途中因為車禍,治療後還是癱瘓了,請問可以領取哪些相關的職災給付? 若是10年前發生的,現在還可以申請嗎?

      A中心顧問答:

      在上班途中車禍受傷,屬於職業傷病事故,可以申請職業災害相關給付,治療期間可以享有或申請的給付包含---

      1.勞保職災醫療給付—勞保的被保險人若因職災傷病事故門診或住院,可以免繳健保的部分負擔醫療費用,住院期間,可在30日內享有膳食費半數的之補助。

      2.勞保傷病給付---被保險人因職業災害不能工作,治療中沒有領到原有薪資,自不能工作的第4日起,可以申請傷病給付,標準為月投保薪資的7成,若投保薪資3萬元,則每月可以領到2萬1千元的傷病給付。

      3.勞保失能給付---若經治療後,失能症狀固定,經醫師診斷為永久失能,可以依據失能給付標準申請失能給付,若因職災造成癱瘓,最高可以申請1800天的投保薪資失能給付。

      4.職業災害勞工保護相關給付---在申請勞保相關給付後,因職災造成傷害的人還可以申請相關的生活津貼與看護補助。

      但是以上給付的申請時效都是5年,哥哥若是10年前發生的事故,因為申請時效已經超過,就沒辦法再申請。

      104.8.22  J

    • 申請終止保單,未到期保費卻不退?
    • Q廖先生問:

      我投保C公司的終身壽險及健康保險附約,今年四月才剛繳交一整年的保險費,但六月初我就因故申請終止健康險附約,但是C公司卻不退還該附約未到期的10個月的保險費,請問,這樣合法嗎?

      A中心顧問答:

      不退還未到期保費是否違法,要看所投保的健康險保單條款而定。
      根據廖先生提供的健康險附約條款,第七條「附約的終止」寫著「有下列情形之一者,本附約的效力持續至該期已繳之保險費期滿後終止。

      一、主契約終止時
      二、要保人申請本附約終止時。

      也就是說,依該保單條款規定,若要保人申請終止保單時,保險公司不退還該期已繳的未到期保險費,但該保單的契約效力會持續到該期已繳保費期滿為止。
      因此,C公司不退還廖先生未到期保費,是依保單條款規定執行,並無違法之處。

      2015.07.22 C
    • 哥哥往生膝下無子 母親可以領他的公保給付嗎?
    • Q劉小姐:

      哥哥任職於銀行,是公保被保險人,前幾天病逝,膝下無子。母親高齡85歲,請問母親有權利領取哥哥的保險嗎?

      A中心顧問答:

      公務人員保險提供被保險人發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬、生育及育嬰留職停薪與死亡這6項保險事故時,可以領取現金給付。被保險人病逝,家屬可以請領死亡給付,給付標準為30個月保險俸額,若哥哥已經繳保費超過20年以上,則可以領取36個月。

      至於誰可以領?公保規定死亡保險金的受益人為法定繼承人,除配偶外,第一順位為直系血親卑親屬,第二順位為父母,第三順位是祖父母,第四順位是兄弟姊妹。哥哥膝下無子,如果有配偶,則配偶領取1/2保險給付,母親領取1/2。若無配偶,則保險給付由母親一人領取。

      104.7.21 J

    • 10年前切除子宮,現在可以申請勞保嗎?
    • Q劉小姐:

      姐姐93年因胎位不正,剖腹產,更因血崩而摘除全子宮,我現在才知道切除子宮算殘廢,請問姐姐可以申請勞保嗎?


      A中心顧問答:

      勞保的失能種類分12個等級,有221項的失能項目,其中胸腹部臟器項下有關於生殖器遺存顯著失能者,可認定為第11等級的失能。勞保第7-41項所稱的生殖器遺存顯著失能者,其中包含〔未滿45歲,原有生殖能力,因傷病割除兩側卵巢或子宮,或因放射線或化學治療,致不能生育者〕。姐姐剖腹產後因故摘除全子宮,因當時未滿45歲,符合失能給付標準,可以申請失能給付11級160日的投保薪資。

      然而,勞保的失能給付請領是有時效規定的。根據勞保條例第30條規定,領取保險給付請求權,自得請領之日起,因二年間不行使而消滅。這項規定在101年12月21日雖然修正延長為自得請領之日起5年內要提出申請,但姐姐子宮全摘除的事情發生在11年前,至今因時效已經消滅而喪失請求資格。權益是屬於知道的人,不得不慎。

      104.7.15 J


    • 未婚生子可以請領國保給付嗎?
    • Q高太太問:

      我女兒研究所畢業後,到現在都還沒找到喜歡的工作,今年年初勞保局就寄來國保繳費單,並將女兒納入國保保障。上個月女兒未婚產下一子,請問這種情況可以請領國保給付嗎? 

      A中心顧問答:

      國民年金生育給付是從100年7月1日起才施行,從施行日起,被保險人於保險有效期間分娩或早產(不論活產或死產),就得請領生育給付。給付金額是按被保險人分娩或早產當時的月投保金額一次發給1個月生育給付。若分娩或早產為雙生以上者,按比例增給。而國保的月投保金額從今〈104〉年1月1日起,已由17,280元調整為18,282元。

      至於未婚生子能否請領?

      根據國民年金法規定:「被保險人分娩或早產,得請領生育給付…」,法條並無其他條件限制,因此高小姐只要是在參加國保期間生產,並依規定繳交保費,不論其婚姻狀況如何,就可檢附嬰兒出生證明,向勞保局申請一個月共18,282元的生育給付。

      2015.07.15 C
    • 超過2年時效就無法請領農保給付?
    • Q宋太太的問題: 我先生是農保被保險人,99年開始洗腎,1035月才提出農保給付申請,勞保局說已經超過時效,因此無法給付。今年先生的狀況更加惡化,已經臥床要人照顧。請問,我們可以以情況惡化為由,再次向勞保局申請給付嗎?


      A 中心顧問答:根據現行農保條例規定,請求時效是2年,宋先生99年洗腎,到1035月才提出申請,已經超過2年時效規定,因此申請案才會被勞保局駁回。

      不過,如果宋先生繼續參加農保,在加保期間健康狀況惡化,符合農保身心障礙給付的標準,譬如符合「胸腹部臟器機能遺存高度障礙,終身不能繼續從事農作,為維持生命必要之日常生活活動,部分須他人扶助者」,就是屬於第2級身心障礙,可請領到1000天的農保給付。

      以農保保險金額10,200元計算,1000天就可領到34萬元,不過,如果已經嚴重到終身無法工作時,勞保局會在核給給付後,直接替被保險人辦理退保。

      2015.06.30 C

    • 越級駕車肇事,勞保職災給付不能領?!
    • Q蕭先生問:我在下班途中發生車禍,造成大腿骨骨折,在家休養了半個多月。回到公司上班後,透過人事小姐向勞保局申請職災給付,沒想到卻被駁回,理由是我越級駕駛。請問,真有這樣的規定嗎?為何我申請強制車險與商業意外險都沒有問題呢?

      A 中心顧問答:蕭先生下班途中車禍受傷,無法工作近半個月,如果有發生健保不給付的自費醫療費用,或在休養治療期間公司沒有提供原有薪資的話,蕭先生就可以向勞保局申請職業傷害醫療及職業傷病兩種給付。

      不過,根據「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」,只要被保險人有下列違規駕駛的情況時,就不得視為職業傷害:

      1.未領有駕駛車種之駕駛執照駕車。

      2.受吊扣期間或吊銷駕駛執照處分駕車

      3.經有燈光號誌管制之交岔路口違規闖紅燈。

      4.闖越鐵路平交道

      5.酒精濃度超過規定標準、吸食毒品、迷幻藥或管制藥品駕駛車輛

      6.駕駛車輛違規行駛高速公路路肩。

      7.駕駛車輛不按遵行之方向行駛或在道路上競駛、競技、蛇行或以其他危險方式駕駛車輛。

      8.駕駛車輛不依規定駛入來車道。

      蕭先生越級駕車,是屬於上述準則的第一項除外規定,因此勞保局駁回他的申請依法有據。至於強制車險與商業意外險,因為沒有這項規定,因此不影響蕭先生的給付權益。


      2015.06.29 C

    • 因退化性關節炎退勞保,還可申請失能給付嗎?
    • Q徐小姐問:我有退化性關節炎的問題,經常手腳疼痛與僵硬,只好辭去工作,在家休養。聽說像我這種情況可以領勞保給付,請問該如何申請?


      A 中心顧問答:退化性關節炎是關節疾病中常見的一種,與年齡老化有直接關係,臨床症狀常見疼痛、僵硬、腫大或變形。徐小姐因退化性關節炎辭去工作,在家休養。是否可以領取勞保失能給付,必須以下列狀況來判斷:

      一、事故是否發生在加保期間
      雖然徐小姐是退勞保之後才提出給付申請,但勞保條例規定,被保險人在保險有效期間內發生傷病,在保險效力停止後一年內,可以申請同一傷病引起的傷病給付、失能給付、死亡給付或是職災醫療。因此,只要徐小姐在退保後一年內提出申請,且證明關節炎是在加保期間就已罹患且就醫,就有權利要求給付。

      二、是否已達關節失能的狀態
      請領勞保失能給付必須身體部位經治療後,機能喪失達一定程度,且經醫院認定。徐小姐退化性關節炎若在用藥後,沒有造成關節的間隙異常,也沒有明顯的關節損傷或變形,也就是尚未造成關節失能,是無法申請失能給付的。但若退化性關節炎經醫師用藥後,沒有太大的改善,而且關節已腫脹變形,那麼就可以請醫師開立失能診斷證明書,確認關節機能喪失的狀況,提出勞保失能給付申請。

      2015.6.15 j

    • 28年多勞保年資,可一次領到多少老年給付?
    • Q 李小姐問: 我透過工會參加勞保,年資已達28年多,我打算在6月底退休,並請領勞保老年給付。請問,如果我一次請領,勞保的年資與薪資如何計算?有哪些事情是我該留意的呢?


      A 中心顧問答: 如果李小姐想選擇一次請領勞保老年給付的話,首先要留意的是累計的勞保年資的計算?依現行法令,勞保年資對於未滿一年的月份,是按比例計算,而未滿30日的天數是以一個月計算。假設李小姐到6月底退休時,累計的年資是28年2個月又3天的話,那麼年資就是28年又3個月,即28.25年。 至於可請領的基數,前15年的年資每滿1年計1個基數,超過15年的部分每滿1年計2個基數。因此28.25年可領到的基數為41.5(15×1+13.25×2=41.5)個。

      至於月平均投保薪資,一次請領的話是以退休前三年的月投保薪資平均計算,假設李小姐退休前3年的平均月投保薪資是3萬元的話,她就可一次領到124.5萬元(3萬元×41.5=124.5萬)的勞保老年給付。

      2015.5.28 c

    • 欠錢不還保單被扣押,醫療理賠可以領得到嗎?
    • Q陳小姐問:客戶欠債100萬,10年來連本帶利已近300萬,客戶不打算還錢,只透過薪水1/3還款,債權人於是扣押了客戶名下一些資產,包含保險單。日前客戶住院,可申請一筆醫療理賠金,但是保險公司說不能理賠給客戶,請問可以解決嗎?


      A 中心顧問答:因欠債、漏稅被債權人申請扣押財產或薪水的民眾不少,近來,越來越多債權人知道,保險單也可以作為扣押的標的,不僅保險單的當事人要保人,保單的被保險人、受益人的權利都可以被扣押。

      客戶所投保的保單包含儲蓄型商品與醫療險,要保人與被保險人都是客戶本人,滿期金也是客戶自己領。保單被扣押後,因要保人權利被凍結,無法進行任何變更,不論是解約,或保單貸款等等,未來滿期金也無法領取; 而因為醫療險的受益人是被保險人本人,所以保險公司依法院要求扣押債務人的保險金債權,無法將醫療險理賠金賠給客戶是依法行事。

      2015.5.26 j

    • 出院2天又住院,長期住院保險金卻只算第一次住院的天數?
    • Q吳太太問:
      我先生因為腦中風住院開刀,從104年1月3日住到3月15日,醫院說因為健保關係要求我們出院,不得已我們只好出院,又在同年的3月18日又住進另一家醫院,直到4月15日才出院。先生投保了兩家公司的住院醫療險,兩張保單都有提供長期住院給付,但是其中一家公司卻只給付第一次住院的部分,對於我們換到另一家醫院共28天的部分就不給付,請問這樣合理嗎?

      A 中心顧問答: 所謂長期住院給付是為了讓病情較嚴重,住院期間較長的被保險人,除了領到住院醫療日額外,對於住院超過一定天數的部分,還可透過長期住院保險金獲得更多的費用補償。

      吳先生在第一家醫院住了71天,出院2天後又到第二家醫院住了28天,合計99天,他投保的AB兩家公司,都提供住院超過30天後,從第31天起提供長期住院保險金。其中,A公司提供了69天〈99天扣掉30天的部分〉的長期住院保險金,但B公司卻僅提供第一次住院的部分即41天〈71天扣掉30天〉的長期住院保險金。

      中心顧問在仔細看過兩家公司的保單條款後發現,AB兩家公司保單條款對長期住院的文字寫法不同,A公司是「同一次住院超過30天視為長期住院~」;而B公司的條款卻是「住院日數持續達30日以上時」。而A公司所謂的同一次住院是指出院後在14天內又再住院算是同一次住院,吳先生出院2天又再住院算是同一次住院。因此A公司給付同一次住院99天超過30天部分,就是69天的長期住院保險金。

      但B公司的條款卻要求必須是『連續』住院超過30天,才提供長期住院保險金,而吳先生因為出院2天又住院,第一與第二次住院已經沒有連續,因此B公司才僅就第一次住院71天的部份,提供超過30天的部分給付41天的長期住院保險金。 B公司依條款規定提供給付,並無違反規定。

      2015.5.25 c

    • 左乳有纖維囊腫,投保時乳房相關疾病卻都要被除外?!
    • Q高小姐問:朋友是保險業務員,一直游說我投保該公司的終身醫療險,而且還問起我的就醫狀況,我告訴她我左乳患有纖維囊腫,結果她的公司卻要將「乳房腫瘤、纖維囊腫及乳房相關疾病」都除外,請問,這樣合理嗎?我是否該接受這樣的條件呢?

      A 中心顧問答:「批註除外」是核保實務上的一種做法,但是如何批註?除外的內容為何?還是要看被保險人疾病的情況而定。乳房纖維囊腫是一個廣泛性的乳房疾病,常包括如下幾種狀況:乳房疼痛、乳房組織不規則或乳房結節、囊腫等。嚴格來說,乳房纖維囊腫只是乳房的疾病之一,並非『腫瘤』。通常25歲到55歲的女性皆會發生,但最常見於35歲至50歲之間。根據醫學報告,中年婦女有19%至53%的人發生此病。大致上,所有婦女約有40%會有此疾病或有輕重不等的症狀。

      如果僅僅因
      為患有纖維囊腫,就要將「乳房腫瘤、纖維囊腫及乳房相關疾病」都除外的話,除外的範圍就過於廣大,並不合理。建議高小姐可跟承保公司反應,如果不被接受也可考慮改投保其他公司。

      2015.4.30 c

    • 工作做不來,自願離職好呢?或要求公司資遣!
    • Q 吳小姐大學同學在一家公司上班10個月,因工作不適應,同學與其主管都很沒成就感,請問同學自請離職好,還是請公司資遣好,聽說公司資遣可以領到資遣費與失業補助金,是這樣嗎?

      A中心顧問答:
      尋找工作應該注意適材適用,才能發揮所長,如果無法對一份工作全心投入,除了自己沒有成就感,部門也無法得到應有的人力展現。

      同學因工作不適任,自請離職是最好的方式,走的瀟灑,找到適合的工作另創一片天。若是由公司資遣,公司將依規定於員工離職前10天前,通報當地就業服務機構,公司也會依據勞動基準法核算資遣費,依照勞工退休金條例規定,每滿一年發給二分之一個月的平均工資為資遣費,未滿一年以比例發給。同學薪資27,000元,則公司將發給11,250的資遣費。

      至於失業金,則依據就業保險法規定,至少保險年資須滿一年,被資遣後向公立就業服務機構辦理求職登記,自求職登記之日起十四日內仍無法推介就業或安排職業訓練者,才能請領失業給付。同學工作10個月,要注意保險年資是否已經滿一年,且要積極求職,若真無法如願找到工作,才得請領每月按退保當月起前六個月平均月投保薪資的60%的失業給付,最長發給六個月。

      2015.04.30 j

    • 中斷繳費快一年,罹癌申請復效被拒合理嗎?
    • Q 王太太:

      我先生到大陸工作,十幾年前投保的醫療險因為忘記繳費已經中斷快一年,上個月先生返台就醫時發現罹患大腸癌二期,出院後我趕忙要去辦理補繳保費好申請理賠,卻被保險公司拒絕。

      請問,為什麼不能補繳保費恢復保單呢?難道繳了十幾年的保費就這樣白費了嗎!

      A中心顧問答:
      大部分的壽險及醫療險都採用分期繳費的方式,包括年繳、半年繳、季繳或月繳四種。而保費繳交是維持契約效力的要件,因此,如果保費到期未繳的話,保險契約的效力就會受到影響,依現行法令規定,如果保費到期未繳超過寬限期間後保險契約效力就會停止,但在停效的兩年內,要保人都有權利補繳保費及利息要求恢復保單效力。

      但為避免道德危險,法令又規定,如果停效超過六個月才申請復效的話,保險公司就有權要求要保人提供被保險人的可保證明,也就是保險公司有權利審核被保險人的健康狀況,如果被保險人的健康狀況達到可拒保的程度時,保險公司有權不接受要保人的復效申請。

      王先生的醫療險保單已經停效快一年,又是大腸癌二期,依一般核保準則,已經達到拒保的程度,因此,保險公司不讓王先生復效在法律上是站得住腳的。

      2015.04.28 c

    • 送孩子上學途中發生車禍,可以申請職災?
    • Q蘇先生問:送孩子上學途中發生車禍,申請職業災害被拒,請問可以提出申訴嗎?

      A中心顧問回答:根據[勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則] 規定,被保險人上、下班,於適當時間,從日常居、住處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害,視為職業傷害。
      勞保局對於職業災害範圍的認定,已經擴大到被保險人上下班途中必經路途。被保險人在上下班途中,因為順道接送配偶上下班或者是接送小孩上下學,如不慎發生意外事故而致傷害,可視為職業傷害,可向勞保局請領包括醫療、傷病、殘廢和死亡等各項勞保職災給付。

      然而,若是因為非日常生活所必須的私人行為(例如途中繞道去逛街購物發生車禍),或是因違反交通規則所產生的傷害(例如闖紅燈或闖平交道所致的意外事故),則不視為職業傷害,勞保局當然不會以職災給付。

      送孩子上學途中發生車禍,向勞保局申請職災被拒,建議釐清是否是因為刻意繞道或是此接送只是偶發性,或路途上是否有違反交通規則或不是在上下班時間等等。若確實是可視為職災者,則可以在理賠被拒後的60天內提出爭議審議申請。

      2015.04.23 j


    • 領了壽險滿期金,低收入津貼被取消?!
    • Q 王太太問:我有一張壽險保單,幾年前因為無力繳交保費,業務員幫我辦理減額繳清,直到去年底到期,保險公司匯了31萬元滿期金到我帳戶。結果,今年我的低收入戶生活津貼就被取消。請問,我該如何處理?

      A 中心顧問答:社會救助法所稱低收入戶,指經申請戶籍所在地直轄市、縣 (市) 主管機關審核認定,符合家庭總收入平均分配全家人口,每人每月在最低生活費以下;而中低收入戶,指家庭總收入平均分配全家人口,每人每月不超過最低生活費一點五倍,前述兩者家庭財產必須未超過中央、直轄市主管機關公告之當年度一定金額者。

      103年度臺灣省最低生活費公告金額定為新臺幣1萬244元;低收入戶動產限額每人以7萬5000元為限,不動產限額每戶320萬元。中低收入戶審查標準為家庭總收入平均分配全家人口,每人每月不超過新臺幣1萬6304元,動產限額每人以11萬2500元為限,不動產限額每戶480萬元。

      低收入戶津貼在於提供經濟困難民眾的生活補助,但為避免被誤用與濫用,各核發單位都會定期透過財稅或勞健保等資料檢驗請領人的資格,一旦被查出資格不符時,生活津貼就會被取消。

      王太太壽險保單到期,戶頭多了31萬元存款,應該是這筆存款被社會局查到,才導致她的低收入戶資格被取消。

      2015.3.25 c

    • 午休外出用餐發生車禍,算職災嗎?
    • Q 陳小姐問:我在午休時間外出用餐,被車撞傷,左腳骨折無法上班,須休養一個月,請問可以申請勞保給付嗎?

      A 中心顧問答:勞保對於被保險人職災的認定,若是在上下班應經途中受到傷害,已經放寬為視同職業災害,相關的傷病給付或是失能給付,都能以職業傷害標準來給付。

      勞工在午休期間,外出用餐造成的傷害,根據勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則規定,被保險人於工作日用餐時間,或是加班值班時間,若雇主沒有規定必須在工作場所用餐,當勞工外出用餐,於用餐往返應經途中發生事故,而致傷害時,視為職業傷害。具此,若陳小姐的公司沒有規定一定要在工作場所內用餐,則可以視同職業傷害,若因此無法工作,沒有領到原有薪資,在醫師認定的修養期間,從第四天開始,可以向勞保局申請職災傷病給付,給付標準為投保薪資的7成。

      若是陳小姐利用午休時間外出處理私事,則根據勞委會的解釋函,因為是出於私人行為所發生的傷害事故,難視為職業災害。

    • 有漁保,因農作手指受傷可申請甚麼理賠?
    • Q王太太問:我先生到大陸工作,十幾年前投保的醫療險因為忘記繳費已經中斷快一年,上個月先生返台就醫時發現罹患大腸癌二期,出院後我趕忙要去辦理補繳保費好申請理賠,卻被保險公司拒絕。
      請問,為什麼不能補繳保費恢復保單呢?難道繳了十幾年的保費就這樣白費了嗎!

      A中心顧問答:大部分的壽險及醫療險都採用分期繳費的方式,包括年繳、半年繳、季繳或月繳四種。而保費繳交是維持契約效力的要件,因此,如果保費到期未繳的話,保險契約的效力就會受到影響,依現行法令規定,如果保費到期未繳超過寬限期間後保險契約效力就會停止,但在停效的兩年內,要保人都有權利補繳保費及利息要求恢復保單效力。

      但為避免道德危險,法令又規定,如果停效超過六個月才申請復效的話,保險公司就有權要求要保人提供被保險人的可保證明,也就是保險公司有權利審核被保險人的健康狀況,如果被保險人的健康狀況達到可拒保的程度時,保險公司有權不接受要保人的復效申請。

      王先生的醫療險保單已經停效快一年,又是大腸癌二期,依一般核保準則,已經達到拒保的程度,因此,保險公司不讓王先生復效在法律上是站得住腳的。
    • 出錢替父親買年金 保價金卻要跟姐妹分?!
    • Q 吳小姐問:為了安排父親的老年退休生活,幾年前以父親為要、被保險人投保年金保險,保費一次繳但要等10年後才開始領。父親在投保第3年因病身故,保險公司依約定退還保價金,但卻要求所有的法定繼承人都要簽名,如今姐妹們要求平分這筆錢。這個保險是我出錢替父親買的,退還的錢卻要跟姐妹分,這樣合理嗎?

      A 中心顧問答:吳小姐替父親投保的是10年期躉繳保費的遞延年金,保費一次繳,10年後才開始請領年金,直到身故為止,但若被保險人在年金給付之前身故的話,保險公司僅退還保價金。由於該保單的要保人是吳小姐的父親,因此退還保價金的對象就是吳老先生,如今吳老先生身故,該筆保價金便視為他的遺產,依規定是由所有法定繼承人繼承。

      雖然吳小姐提到父親年金險的保費完全是由她支出,但因為保單的要保人是父親,因此不論實際支出保費的人是誰,該保單的擁有者就是父親,如今因父親身故所遺留的權益,所有的繼承人就都有權利做主張。

      2015.3.12 c

    • 領了滿期金 低收入津貼卻被取消!?
    • Q高小姐問:我是單親媽媽,因為健康因素無法工作,靠低收入津貼生活。二十年前我買了一張儲蓄險,上個月到期,保險公司匯入30萬滿期金到我戶頭,結果隔月就收到縣政府要取消我的低收入津貼的公文,請問這樣合理嗎?

      A中心顧問回答:申請低收入戶補助必須符合一定條件,而且每個縣市的標準都不同,以台北市為例,必須符合以下條件:

      1.家庭總收入平均分配全家人口,每人每月在最低生活費標準14,794元以下。

      2.全家人口的動產,包括存款、投資、有價證券及5年內新車,平均每人不超過15萬元。

      3.全家人口的土地及房屋價值不超過740萬元。

      為了避免社會福利被濫用,社會局每年會重新審核一次低收入戶的資格,因此,如果高小姐因為30萬滿期金導致不符合條件,社會局取消她的低收入津貼是合法的。

      2015.2.24 c

    • 在北京因肌瘤開刀,健保不核退醫療費用
    • Q陳小姐問:我因工作關係長期住在北京,上個月因為子宮肌瘤開刀住院,花了七千多元人民幣,上個月回台灣時向健保署申請核退卻被駁回,說因為不是緊急狀況,我們每個月都定期繳健保費,請問這樣合理嗎?

      A中心顧問答:健保提供的是醫療服務,也就是民眾直接到各醫療院所就醫,再由健保署跟各醫院核算費用,但是如果民眾因為旅遊或工作緣故,在海外就醫時自墊的醫療費用回國後可申請核退,但是必須是因為緊急狀況才可以。

      根據全民健保自墊費用核退辦法,所謂的緊急傷病範圍如下:

      一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。

      二、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛(下背、腰痛)、關節痛或牙痛,需要

      緊急處理以辨明病因者。

      三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血

      者。

      四、急性中毒或急性過敏反應者。

      五、突發性體溫不穩定者。

      六、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。

      七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。

      八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻

      塞者。

      九、精神病病人有危及他人或自己之安全,或呈現精神疾病症狀須緊急處

      置者。

      十、重大意外導致之急性傷害。

      十一、生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。

      十二、應立即處理之法定傳染病或報告傳染病。

      因此,如果陳小姐子宮肌瘤不是屬於緊急狀況,依法就不能申請核退。

      2015.02.24


    • 債權人可以透過公會知道債務人保險資產嗎?
    • Q 范小姐問:我的朋友(也是事業合夥人)惡意倒債,欠我很多錢,我知道他們夫妻有很多保險。聽說可以透過保險公會知道投保狀況,請問我要如何申請?

      A 中心顧問答:保險單是一種有價證券,近來越來越多的債權人在主張債權時,會將債務人的保單當作資產申請扣押。但是否可以透過保險公會查詢,則不能如債權人所願。

      被保險人買了保險,相關關係人因故不知投保明細,則無法主張保險權益。各保險公司會將投保人的資料彙整通報到中華民國壽險商業同業公會(簡稱壽險公會),壽險公會的「保險業通報作業資訊系統」,擁有投保人的投保記錄。

      但此投保記錄查詢,僅提供給本人或利害關係人申請,其中利害關係人限定為被查詢人的法定代理人(包含親權人、監護人或輔助人),最近順位的法定繼承人、遺產管理人或遺囑執行人。「保險業通報作業資訊系統」查詢辦法中,特別提出不提供民事債權人申請債務人投保記錄,因債權債務關係查詢不符合建置此系統資料的特定目的。

      所以范小姐是無法透過壽險公會查詢到債務人的投保資料,建議可以針對其所了解的往來保險公司,申請執行扣押。

    • 班機取消,旅遊不便險沒正本單據不理賠?
    • Q 王小姐問:之前去日本旅遊返國時,因颱風導致班機取消,申請旅遊不便險的理賠,保險公司說沒有收據正本,無法理賠?請問這樣合理嗎?

      A 中心顧問答:信用卡發行公司提供卡友的權益中,刷卡付全額機票款或是80%以上的旅遊團費時,除了提供卡友在旅遊搭乘公共運輸工具期間的旅行平安險與意外醫療保障外,也會提供包含班機或行李延誤、行李遺失、旅行文件重置、行程縮短損失與劫機補償等旅遊不便保障。

      王小姐旅遊返國時,遇上班機取消,必須臨時投宿飯店等候班機,因而需多支出費用,符合旅遊不便險的保障範圍,但保險公司卻以保戶沒有提供住宿費用的收據正本拒絕理賠。

      王小姐表示沒有住宿費用收據是因為慌亂間實在不記得飯店有提供,便提示信用卡刷卡單存根,也同時請飯店寄來電子收據,並加上信用卡帳單的請款資料;但保險公司理賠人員因考量消費者可能有其它保險的分攤(消費者除可能有信用卡公司提供的旅遊不便險外,也有可能因投保旅行平安險有旅遊不便險保障,各承保公司將依保額比例理賠),以及條款申請理賠的規定,仍不願意理賠。

      後經過中心顧問協調,王小姐願意切結沒有其他的旅遊不便保險,保險公司也融通以保戶所能提供的單據證明予以理賠日幣16000相當於台幣4200元的理賠。

    • 剛繳一年保費就發生豁免保費情況,當期已繳未到期保費該不該退還?
    • Q 高太太問:我在89年替先生投保A公司的壽險保單,並附加豁免保費特約。去(103)年9月先生罹患大腸癌,根據條款規定已符合豁免保費的條件,不過當年度保險費共8萬7500元在去年7月中才繳交,也就是說,在我們繳了一年保險費後不到兩個月先生就符合豁免保費的條件。我們認為除了往後保費不用再繳之外,當年已繳但未到期的保費應該要退還,但卻被A公司拒絕,請問這樣合理嗎?

      A 中心顧問答:所謂豁免保費,是指當被保險人發生約定的保險事故時,譬如罹患癌症或其他重大傷病,或因傷病造成二、三級殘廢時,保險公司就對保戶豁免該保單未來應繳的各期保險費。這樣設計的目的,在於當被保險人因傷病喪失工作能力時,保險契約不會因為無力繳交保費而失去保障,等同為保險再買張保單。

      由於保費的繳交方式除了躉繳外,又分為年繳、半年繳、季繳與月繳,因此就可能像高先生這樣,才剛繳完一年保費沒多久就發生符合豁免保費的情況,比起其他繳別年繳保戶的確比較吃虧,而要求退還當期多繳的保險費。

      但根據豁免保費的條款內容「豁免各期未到期保險費」,也就是當被保險人符合豁免保費的條件時,該保單往後各期的保險費都不用再繳,並未規定當期已繳但未到期保費部分也要退還,加上不同繳別的費率計算基礎本來就不同,因此A公司的處理並沒有不合理之處。只是如果能在保單文字上能說明更清楚,或舉例說明的話,這樣的糾紛應該就能減少。

      2015.1.28 c

    • 雇主臨時指派工作受傷,意外險要打折理賠?
    • Q 徐小姐:我是品檢員,上班時候,老闆臨時請我支援產品壓工作業,我不小心受傷,向保險公司申請意外險理賠時,保險公司說我與投保的職業等級不同,要打折理賠,請問合理嗎?

      A 中心顧問: 投保意外險,是以職業類別作為計算保費的依據,依據職業等級的不同,共分為6類,第一級的職業風險等級最低,保費也最便宜,例如內勤人員,第六類職業風險等級最高,例如消防人員。第六級的保險費率是第一級的4.5倍。若有變更職業的情形,需要通知保險公司,否則若發生保險事故,保險公司會將理賠金額按轉換前後的職業等級,依保費比例打折給付。

      徐小姐投保的時候,是以職業等級第二級投保,但是發生保險事故時,從事的工作屬第三級職業等級,所以保險公司要依照保費比例約打83折(1.25/1.5---第二類職業等級約為第一類保費的1.25,第三類職業等級保費約為第一類的1.5)。但是依照徐小姐的狀況,係為雇主臨時指派從事壓工工作,並非轉換職業,經本中心顧問協調,並在雇主與同仁作證下,保險公司同意以原投保職業等級理賠,不予以打折。

      2015.01.28 j

    • 健檢順便切除大腸息肉,手術險理賠縮水?
    • Q 周小姐:一年前我做大腸鏡檢查,醫師順便幫我切除大腸息肉,保險公司理賠定額手術費用,依照保險 金額比例理賠67.8%10,170元。日前我又做了一次大腸鏡檢查,保險公司卻只願意理賠保額37.9%的手術費用,明顯縮水一半,請問這樣合理嗎?

      A 中心顧問:周小姐投保的住院醫療保險,約定當被保險人住院時,保險公司理賠住院相關費用,包含實支實付的住院與手術費用,以及定額住院費用(每天1500元)與定額手術費用(依手術表約定比例)。

      一年前周小姐做大腸鏡檢查時,被檢查出有大腸息肉,申請理賠時,在定額給付手術費用時,保險公司以[手術參照經直腸大腸息肉切除術]比例67.8%理賠10,170元。今年周小姐又做大腸鏡檢查後,仍併有息肉切除狀況,保險公司理賠審核時,認為一年前的手術參照比例有誤,應該以37.9%核付才對而逕行理賠5,685元,保戶當然無法接受。

      經中心顧問了解,保險公司認為比照有誤應該要調整,保戶則認為情況一樣,保險公司說了算對保戶不公平。唯因保險公司辦理本次理賠時未向保戶說明清楚,即以相對較低的比例理賠,讓保戶認為保險公司單方說了算。

      最後,在中心顧問居中協調下,保險公司同意此次仍照前次比例理賠認定,保戶也接受若往後同樣的狀況則以低比例者參照理賠。

      2015.1.25 c

    • 切除子宮肌瘤算「簡單」手術,如何認定?
    • Q  吳小姐:我因為子宮肌瘤及卵巢腫瘤開刀,申請保險理賠,保險公司的手術項目表,在子宮肌瘤切除部分區分為「簡單」及「複雜」兩類,若屬簡單類是第4級手術,若複雜類則是第六級,兩者給付金額差了好幾萬元。我的部分被核定為簡單類,我提出抗議,保險公司說是依健保的規定處理。請問,保險公司的主張合理嗎?

      A  中心顧問:吳小姐所投保的醫療險,含有一千四百多項的手術給付,因此保單中附有手術項目表,每個手術項目的等級及內容都有文字補充說明。在「子宮肌瘤切除」的項目,又區分為簡單與複雜兩項,簡單類是第4級,複雜類則是第6級,但是表中並沒有說明簡單與複雜的區分標準。

      的確,在健保的醫療服務給付支付標準中,是將子宮肌瘤切除術區分為「一般性」與「複雜性」兩類,一般性子宮肌瘤切除術健保的支付點數為12015,若是複雜性則為18748。而所謂複雜性依健保的標準規定,是指肌瘤大於8公分、數目大於5個的情況。由於吳小姐切除的子宮肌瘤的大小與數目,不符合健保複雜性的標準,因此保險公司才以簡單型核給第4級手術保險金。

      雖然保險公司在手術項目表中已寫明複雜與簡單兩類,而且也是採用健保的支付標準理賠,但若能在契約中註明清楚,應該就能避免類似的糾紛產生。

    • 酒駕車禍,醫療險不賠合理嗎?
    • Q  柯先生問:哥哥喝酒騎車,出了車禍,他有意外險,醫療險,請問保險怎麼賠?

      A  中心顧問:因為酒駕發生車禍,保險怎麼理賠? 根據醫療險的示範條款規定,當被保險人因疾病或意外傷害造成醫療需要,保險公司依約理賠,但在除外條款中也規定,若是因為犯罪行為所致,則保險公司不予理賠。被保險人酒駕的酒精濃度,吐氣所含酒精濃度若超過0.25mg/L(或血液中酒精濃度達0.05%)時,則構成犯罪行為,若柯先生的哥哥酒精濃度未構成犯罪行為,則保險公司會理賠醫療保險金。若已達犯罪行為,則醫療險不予理賠。 另外,意外險部分則在條款上規定,除了犯罪行為也一樣不理賠之外,若被保人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者(目前是0.15mg/L),意外險便不理賠。
    • 勞保被保人單身未婚無子女,身故可請領哪些項目?
    • Q  袁小姐:客戶李大明是勞保被保險人,單身未婚無子女,身故了,請問可以領取哪些項目?

      A   勞保被保險人本人身故,依照勞保規定,可領取的給付項目有-1.喪葬津貼,2.遺屬年金,3.遺屬津貼,其中遺屬年金與遺屬津貼是擇一請領。

      遺屬津貼與遺屬年金的請領順位都是1)配偶、子女,2)父母,3)祖父母,4)受被保險人生前扶養之孫子女,5)受被保險人生前扶養的兄弟、姊妹。遺屬年金的請領者需要符合一定的請領條件,給付標準以依被保險人保險年資每滿一年,按其平均月投保薪資之 1.55 %計算。若是被保險人在98年1月1日以前有保險年資,則可以選擇請領遺屬津貼。請領標準依照被保險人保險年資,一次給付10到30個月不等的平均月投保薪資。

      客戶李大明單身未婚無子女,若父母與祖父母也不在了,生前也無扶養的孫子女或是兄弟姐妹,則無法申請遺屬年金或遺屬津貼。

      不過依據勞保條例規定,若被保險人身故,其遺屬不符合請領遺屬年金給付或遺屬津貼條件,或無遺屬者,則可由支出殯葬費之人,按被保險人死亡之當月(含)起前 6 個月之平均月投保薪資請領 10 個月喪葬津貼。據此,替李大明處理後事的人,可以請領10個月的喪葬津貼。

    • 雇主付錢替員工保險,節稅效果如何?
    • Q  何小姐問我在小型公司工作,負責人事與會計。聽說雇主可以付錢替員工投保,而且還可以節稅,請問規定如何?

      A  根據稅法規定,企業為員工投保的團體壽險,所支出的保費可以當作企業的營業費用,節省公司的營利事業所得稅,但是每位員工每個月以2000元為限。企業為員工支出的這項費用,對於公司可以節稅,也不會列入員工的薪資所得課稅。可說是一舉兩得。

      為員工投保團體保險,除了是稅法優惠企業節省營所稅支出,藉此鼓勵企業重視員工福利,也可以讓員工享有較個人壽險便宜的保費,讓企業吸引更優秀人才,對於分擔雇主責任與經營風險也有幫助。

    • 農保領了三級殘,老農津貼會被取消嗎?
    • Q  邱小姐問:我父親是農保被保險人,今年70歲,罹患糖尿病多年,一年多前因糖尿病控制不好,造成眼睛病變,現在一隻眼睛已經沒有光感,另一眼視力也衰退到幾乎看不見,我們想申請殘廢給付,但是農會的人說,只要一申請,父親原來在領的老農津貼就會被中止。請問該怎麼辦?

      A  在臨床醫學上,糖尿病若沒有良好的控制,造成的其他身體傷害在眼部主要是視網膜病變,視網膜的嚴重病變常常是糖尿病患者出現失明或者視力減退的情況。

      邱小姐的父親因為糖尿病引起的眼睛病變,據了解已經達到一眼失明,另一眼視力減退到0.02以下,符合農民健康保險身心障礙給付標準表中身體障礙的第三等級,可領取840天的障礙給付,目前農保每月投保金額為10,200元(換算1日為340元)可領取金額為285,600元。因為第三等級的標準,已符合終身無工作能力的標準,所以勞保局會在提供給付後,將邱小姐父親的農保退保。

      至於農保退保後,是否會影響原已經在領取的老農津貼?根據規定,在102年以前就開始領取老農津貼的長者,將可以一直領到終老;若是102年以後才開始領取的長者,則因後來修訂的排富條款的規定,如果因所得超過50萬或是擁有不動產超過500萬者,則會被停止領取老農津貼。邱小姐的父親70歲,反推是從98年就開始領老農津貼,所以不會因農保退保而影響領年金的權益。

    • 癌症併發症手術,防癌險理賠嗎?
    • Q  陳先生問:大哥投保防癌保險,因腦瘤開刀,保險公司依約理賠手術保險金。但是開刀後不久,又做了腦室腹腔分流手術, 因為手術不是很順利,10天後又做了一次分流手術。

      申請癌症險手術理賠時,保險公司表示這不是治療癌症手術不理賠,請問這樣對嗎?

      A  陳大哥罹患腦多形性膠質母細胞瘤,動了腦部的手術後,因為腦脊髓液產生過多,導致腦內脊髓液存留過多,造成水腦,需要實行分流手術,將脊髓液引流到腹腔,以減輕腦部內的壓力。 陳大哥投保的是一般防癌終身保險,條款上寫的[----本公司對於被保險人治療癌症所施行的手術,負賠償責任---]客戶申請理賠時,保險公司只理賠第一次的腦癌開刀的手術保險金,理賠人員認為腦室腹腔分流術不是治療癌症的手術,所以不予以理賠。

      但查閱醫學百科,因腦部開刀,引起腦內脊髓液過多,是因腦癌治療引起的併發症。而在這保單條款上,並無明確指出『直接治療癌症』的手術才理賠,所以陳大哥因腦癌開刀後引起的腦脊髓液過多,是因腦癌手術後的併發症,需施行的分流手術,保險公司理應可以融通理賠。

      經本中心顧問與保險公司理賠人員再次溝通後,保險公司雖接受本中心顧問的論點,但認為第二次的分流手術,因故沒有順利,故與客戶達成協商,只針對一次的分流手術做理賠,依據條款規定,再給付癌症手術保險金3萬元。

    • 受益人身故,未領的保險金該如何分配?
    • Q 謝太太問:我婆婆用先生名義買了一張壽險保單,保額是300萬元,要保人與受益人都是婆婆本人。先生今年7月車禍身故,還在處理後事期間,婆婆就因病身亡,最後保險公司將200萬保險金直接賠給先生的兩個弟弟,請問我和2個兒子有權利要求分配這筆保險金嗎?

      A  謝太太的先生是300萬壽險保單的被保險人,因此當他身故時,受益人也就是他的母親便取得300萬保險金的請求權,不過在還未提出請領前他母親就身故,這時候這筆保險金就要視為受益人的遺產處理。

      謝老太太的先生與大兒子都比她先死亡,她身故時法定繼承人就只剩下2個兒子,不過依照民法第1140條規定,第一順位繼承人,在繼承開始前死亡或者喪失繼承權時,就由自己的直系血親卑親屬代位繼承原本應該繼承的部份。

      因此,謝老太太大兒子的部分應由他的2個兒子代位繼承,因此300萬保險金,若依民法繼承的規定,應由謝老太太的二個兒子各得100萬,另外大兒子的100萬部分則由他的二個孫子繼承,各可得50萬元。

    • 弟弟昏迷 哥哥可代為查詢保單資料嗎?
    • Q  消費者巫先生問:我弟弟因為臚內出血昏迷中,我想查詢他的保單資料,因為弟弟與弟媳關係不好,我不想讓弟媳知道這件事,該怎麼做呢?

      A  為協助民眾了解自身與家人的投保資料,壽險公會特別設立服務窗口,提供保單資料查詢服務,申請人只要填妥申請表,並附上相關文件即可。

      不過申請人僅限本人及利害關係人,其中利害關係人是指:

      1.法定代理人〈含親權人、監護人或輔助人〉

      2.最近順位法定繼承人

      3.遺產管理人

      4.遺囑執行人

      巫先生的弟弟昏迷中,依上述的規定只有弟弟的法定代理人才有權利申請查詢,因此,除非巫先生透過法院爭取到弟弟的監護權,否則以哥哥身份是不符合保單資料查詢的要件的。

    • 膽囊住院切除,能申請勞保給付嗎?
    • Q  蔣小姐問:我因膽囊嚴重病變,住院切除,期間還因為開刀傷口發炎,共住了7天的醫院。上次切除子宮時,有向勞保局申請給付,這次切膽囊,也可以申請嗎?

      A  蔣小姐住院切除膽囊,在住院7天的期間無法工作,倘若沒有領到原有的薪資,則從住院的第4天開始,可以向勞保局申請傷病給付,蔣小姐可以申請到4天的傷病給付,給付標準是投保薪資的5成,假設蔣小姐的投保薪資是3萬元,則4天可以申請到2,000元(30,000÷30×4×0.5=2,000)的給付。

      至於蔣小姐問到之前切除子宮有領勞保給付,現在切除膽囊能否比照?在勞保的失能給付標準表,子宮切除屬胸腹部臟器中的生殖器遺存顯著失能,是第11級的失能;然膽囊的障害不在失能項目中,所以膽囊切除本身無法請領相關失能給付,除非引起其他的身體障害造成工作能力或生活能力的減低,才能提出申請。

    • 健保部分負擔核退,須在隔年6月前申請
    • Q 劉太太問:聽說健保的醫療費用部分負擔有上限的規定,超過部分可核退,我去(102)年被洽收的部分負擔金額高達8萬6千多元,請問現在還來得及申請嗎? 

      A  為避免醫療浪費,健保法規定民眾就醫時必須自負一小部分的醫療費用,但若年度內被洽收的部分負擔金額超過規定的限額時,超過的部分在隔年六月底之前,可向健保署申請核退,這就是所謂的健保部分負擔制度。 不過,上限適用的範圍,僅以急性病房30內或慢性病房180內所發生的費用為限,也就是說超出上述天數的住院所被洽收的部分負擔就不適用上限的規定,而且健保不給付的自費項目也不適用核退規定。

      去(102)年公告的部分負擔上限是5萬2千元(今年是5萬3千元),雖然劉太太被洽收的部分負擔金額8萬6千元已超過規定的限額,但因為核退的期限是隔年6月底前,因此劉太太若提出申請,可能會被以超過期限退回。

    • 車禍造成傷殘已過2年,還可得到理賠嗎?
    • Q  我自91年起透過銀行幫先生投保意外險,以我的信用卡扣款,半年後離婚,沒有對此保單做特別的處理,每年保費持續由信用卡扣款。97年前夫車禍導致傷殘,近日去探視,提及保險仍持續扣款。請問我們已經沒有婚姻關係了,這保險可以申請理賠嗎? 

      A  蔡小姐自91年起以自己當要保人,先生當被保險人,透過銀行投保意外險500萬,附加傷害醫療日額2000元。離婚後,保險並沒有特別加以變更或取消,而且因為蔡小姐的信用卡一直有效使用,每年保費都持續扣繳。

      雖然蔡小姐與先生目前已無婚姻關係,也就是沒有保險法中所規範的保險利益關係,然而一般的人身保險,保險利益只要存在於投保的時候,也就是說投保之後,要、被保險人不具保險利益關係並不影響契約效力。蔡小姐購買的意外險因投保時候的保險利益要件成立,多年來保費也都持續繳納,因此保單仍具效力。

      前夫在97年車禍,經治療復建後仍造成頸椎外傷挫傷以及椎間盤突出,事故發生已經超過2年,蔡小姐擔心是否無法申請理賠了?經服務中心溝通後,保險公司考量到保單仍持續繳費,保戶的治療也未中斷(車禍造成前夫的傷害持續復建410次直到102年8月),加上前夫對於保單內容並未明確知情,因此決定從寬認定予以理賠。

      最後蔡小姐替前夫申請8天的住院保險金1.6萬元,以及第7級殘廢,可領取保險金額的40%200萬元的殘廢保險金。

    • 椎間盤破裂開刀不算意外,如何認定?
    • Q 王小姐問:年初時我因移動機車不小心跌跤,造成下背及小腿疼痛,我自行到藥房買消炎止痛藥服用,並塗抹鎮痛劑,幾天後下背卻出現劇烈疼痛,到醫院就醫,經核磁共振檢查才發現第四與第五腰椎椎間盤破裂,到醫院做切除手術。我有投保S公司的平安傷害險,但卻被以非意外傷害事故所致拒賠,請貴中心協助爭取。

      A  王小姐椎間盤破裂開刀,她認為應該是移動機車不小心跌坐地上所造成,要求S公司理賠意外醫療保險金,但S公司的特約醫師根據王小姐的診斷資料,認為椎間盤突出破裂通常極有可能在一次或多次重覆性椎間受壓,或因脊椎與脊椎間長期的受壓迫,長期會磨損椎間盤彈性,造成突出壓迫神經。而且,特約醫師認為依據王小姐提供的MRI資料,看不出有外傷造成的情況,而且第四與第五椎間盤呈脫水退化併突出壓迫神經,加上第五節上端終板的變化,醫師也認為大多是慢性變化所導致。

      因為特約醫師的專業意見,認為王小姐的椎間盤破裂,並非意外傷害事故所導致, S公司因此拒絕給付意外傷害醫療保險金,不過因為考量王小姐是多年客戶,願意提供一萬五千元的慰問金。

      此案雖經中心顧問爭取,但S公司內部討論後仍認為保戶的情況與意外傷害不符,最後還是僅同意維持以一萬五千元慰問金方式處理。

    • 請領勞保遺屬年金,資格有限制!
    • Q  李太太問:先生三年前往生,留下一個小孩,小孩唸大學,剛開始我們有領到遺屬年金。為了貼補家用,年初我出來找工作,薪水2萬元,工作後不久,勞保局說不能再領遺屬年金了,請問這樣對嗎?餐廳,所以還是透過餐飲工會參加勞保。請問哥哥在工地受傷,可以申請勞保的職災給付嗎?

      A  勞保制度為了長期照顧被保險人遺屬的生活,在勞保被保險人死亡後,符合請領資格的遺屬可以領取遺屬年金。

      可以領取遺屬年金的第一順位是配偶與子女,李先生剛過世時,孩子還在學(符合未滿25歲且仍在學),李太太則沒有工作(年滿45歲,沒有工作,或工作收入未超過第一級投保薪資19,273元),符合領取遺屬年金的條件,而且遺屬年金只要遺屬每多一人就可以多領25%,計算標準是被保險人的投保薪資的年資每年提供1.55%。

      李太太今年起因孩子大學畢業,而且她也找到月薪2萬元的工作,已經不符合請領遺屬年金資格,所以遺屬年金會從她喪失資格當月起停止發放。但未來李太太若失業,則資格又恢復,可以再次申請勞保遺屬年金。

    • 保錯工會,工作受傷可請勞保職災給付嗎?
    • Q  黃小姐問:哥哥是土木工,三個月前在工地受傷,但是雇用他當土木臨時工的承包商,並未替他投保勞保,哥哥沒做土木時,受雇於自助餐廳,所以還是透過餐飲工會參加勞保。請問哥哥在工地受傷,可以申請勞保的職災給付嗎?

      A  黃小姐的哥哥在工地工作時受傷,若依「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」規定,是符合勞保職災的給付條件。

      但因為他從餐飲工會加保,如今是在工地受傷,不是本業的工傷意外,所以餐飲工會的經辦告訴他無法申請相關給付。

      確實在過去,若是勞保被保險人保錯工會,或本業改變沒有轉投到正確的職業工會,被保險人的勞保資格會被取消,不但領不到保險給付,連保費也會被沒收。

      但是後來放寬規定,對於保錯工會的勞工,不但不會被取消資格,還會協助轉投保到正確的職業工會。

      黃小姐的哥哥在工作場所因執行職務所導致的傷害或疾病,雖然與原投保工會的本業無關,還是可以請領勞保的職災醫療給付,不但可免繳健保部分負擔醫療費用,若有住院,住院期間的膳食費用還可減半;此外若無法工作沒有領到原有的薪水,還可以請領七成月投保薪資的傷病給付。萬一傷害造成身體機能障礙或失能,還可以依照勞保失能給付標準表申請失能給付。

    • 受益人比被保險人先死,如何分配保險金?
    • Q 周小姐問:甲當要保人及被保險人投保500萬終身壽險,受益人指定的分配方式為:第一順位為A(50%)B(30%)C(20%);第二順位為D、E均分。如果甲與A君同時身故,或A君比甲先身故,這兩種狀況下A君的保險金該如何分配?

      A  不論是受益人比被保險人先身故或兩人同時身故,只要保單事先有指定其他受益人時,該身故受益人的保險金則是由其他受益人分配,至於分配的比例就依原來約定的比例處理。
      以周小姐所提的案例來說,不論A君與甲同時身故或A君先甲身故,在所有條件都不變情況下,甲身故時A君原可領取的50%即250萬元保險金,就由B和C依原先比例分配,B君可領250萬的5分之3即150萬,C君可領5分之2,即 100萬。也就是說,連同自己原先的部分,B君可領到300萬元,C君可領到200萬元。

    • 保後第20天就醫第37天發病,以等待期拒賠合理嗎?
    • Q  高先生問:我表弟在今年5月8日投保C公司的住院醫療險,5月28日發燒就醫,6月15日住院,6月16日被診斷出心內膜炎,陸續住院治療了30幾天,7月25日又去開刀修補心臟瓣膜。

      C公司說表弟的心臟疾病是發生在等待期間,所以針對這次的住院及手術醫療險都無法理賠,請問我們該如何爭取權益?

      A  一般醫療險都設有等待期間,通常是30天,如果被保險人的疾病是發生在等待期間的話,該疾病就無法受到醫療險的保障。關於等待期間的規定,通常是在保單條款的『名詞定義』->【本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起持續有效30天或復效日以後所發生的疾病…. 】,也就是說,如果疾病是發生在契約訂定後30日內,該疾病就不受該契約的保障。

      高先生的表弟在投保後第20天因發燒就醫,第37天被檢查出罹患心內膜炎,住院30幾天後又開刀修補心臟瓣膜,保險公司以該疾病發生在等待期間為由拒賠。保險公司的主張是否有理,要看表弟第20天就醫的病症與後來的心內膜炎是否相關,如果能透過客觀醫療資料證實該次就醫與心內膜炎無關,就有機會爭取保險理賠,反之,如果發燒就是心內膜炎的症狀,C公司主張不賠就依法有據。

    • 因性病剖腹產住院,保險公司不賠合理嗎?
    • Q  林小姐問:客戶因感染尖形濕疣(一般俗稱的菜花-性病的一種),臨生產時,醫師建議剖腹產以避免胎兒感染,可是保險公司不理賠住院醫療保險金?請問可以爭取嗎?

      A  此客戶投保兩張醫療險,一張是早期的醫療險,提供綜合保障,對於手術的標準是醫療必要的手術即會理賠,另一張是一般醫療險,客戶此次的剖腹產,保險公司理賠了手術的保險金3萬元,但是對於住院醫療8天客戶所花的13000元的費用,則拒絕理賠,理由是懷孕分娩不在一般醫療險的承保範圍內。

      客戶生產時,醫師診斷因產婦感染尖形濕疣尚未痊癒,恐在自然產過程,因胎兒經過產道感染,造成新生兒的傷害,建議施行剖腹產,保戶因此診斷的住院,應符合醫療險中經醫師診斷的必要性住院,但保險公司理賠人員認為一般的懷孕分娩不在理賠範圍內,所以拒絕理賠。

      經溝通保險公司與保戶雙方意見,最後以給付5天8,000元和解。

    • 老農津貼要保15年才能領!
    • Q  高先生問:聽說立法院已經修改法令,規定必須參加農保滿15年才能領取老農津貼,我今年三月才開始領,會不會受到影響呢?

      A  依原先規定農民必須符合下列條件,才能請領老農津貼:

      1.年滿65歲。

      2.申領時農保在保中。

      3.參加農保年資合計6個月以上。

      4.領取老農津貼同一期間未領取政府發放的生活補助或津貼者。

      5.已領取社會保險老年給付者,於87年11月12日前已參加農保,且加保年資未中斷。

      6.自102年1月1日起,才申請領取老農津貼的農民最近一年度農業所得以外的個人綜合所得總額合計50萬元以上,或扣除農地、農舍後,個人所有的土地及房屋價值合計500萬元以上者,不能領取老農津貼;但是,沒有農舍者,該房屋評定標準價格及其土地公告現值合計未超過400萬元者,得按其價值全數扣除;超過者,以扣除400萬元為限。

      但為杜絕假農民請領老農津貼的現象,上(6)個月28日立法院三讀通過條例修正案,將請領資格從原先的6個月提高為15年,不過因為修法不溯及既往,目前年滿65歲、每月正在請領者,完全不受影響;而在修法前已加入農保,但到65歲,投保年資不滿15年的農民,未來每月津貼將折半請領,等到投保滿15年才可領全額。

    • 車禍眉間縫了14針,勞保可以領失能給付嗎?
    • Q  邱小姐問:姐姐上個月發生車禍,臉面受到傷害,眉間更縫了14針,請問可以申請勞保的相關給付嗎?

      A  勞保的失能給付標準中,針對頭、臉、頸部的失能規定,指的是因意外或疾病導致頭部、顏面部分及頸部留有日常露出有礙外觀的顯著醜形。

      勞保的失能等級男女有別,若「女性被保險人頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」,符合勞保失能標準第八級,可申請360天的失能給付。

      臉部醜形必須治療一年以上,或是最後一次手術一年以上才能診斷認定。

      邱姐姐顏面部位受傷,導致眉間縫了14針,在一年以後,若顏面遺存直徑5公分以上的瘢痕或者8公分以上線狀痕或者不同部位的線狀痕合計達12公分以上或者直徑3公分的組織凹陷等都算符合顯著醜形,便可以申請診斷證明書輔以攝入量尺4×6彩色照片佐證,向勞保局提出失能給付申請。若邱小姐姐姐的投保薪資為30,300元,則可以領取363,600元(30,300/30×360=363,600)的失能給付。

    • 勞保保錯工會,還可申請職災給付嗎?
    • Q  賴先生問:我在工地開怪手時受傷,但我的勞保還掛在之前的印刷業工會,這樣可以申請勞保嗎?能算是職業災害嗎?

      A  依勞保條例規定,自營作業或無一定僱主的員工,必須要透過職業工會才能參加勞保,而且當工作轉換時,也應更換加保的職業工會,才不會發生像賴先生這樣,已經改開怪手,卻還是從原來工作的工會即印刷工會加保的情況。

      不過,對於這種更換工作卻忘了轉換工會,也就是保錯工會的問題,目前勞保條例已經修改,不再因為錯保而取消勞工的加保資格,而且只要勞工是在工作場所因執行職務所導致的傷害,還是可以申請職災給付。

      因此,賴先生只要檢附在職場上因工受傷的相關資料,並於提出申請後將勞保轉到目前工作的相關工會,還是可以獲得勞保的職災給付。

    • 非住院期間的針劑,醫療險不理賠?
    • Q  消費者陳小姐:我因卵巢腫瘤與子宮內膜異位到馬偕醫院接受手術,術後醫師建議施打柳培林(LEUPLIN)針劑6劑,讓身體復原更好。這6劑共要自付3萬元,第一次在住院期間施打,第二次以後是出院後回診施打。申請保險理賠時,保險公司只願意理賠1次,請問保險公司的做法合理嗎?

      A  柳培林有化淤、抑制卵巢激素分泌等功能,可以讓子宮或卵巢病變的婦女,得到較好的復原。通常醫師會視患者的身體狀況,開立3-6次的施打。

      之前有位吳太太在子宮肌瘤手術後,醫師建議自費施打6劑的柳培林,本來她的保險公司只願理賠一劑,經過中心顧問的爭取,保險公司後來補足了6劑的費用。

      中心顧問是以在實支實付型的醫療險保單條款中,對於「住院醫療費用保險金」的規範,主張條款雖是指在住院期間所發生的費用,但是因為柳培林針劑是針對抑制排卵的治療循環,需每月施打,這並非被保險人所可選擇,保險公司評估後從寬認定予以理賠補足6劑費用。

      不過,此案件中的陳小姐的保險公司,堅持其餘5劑柳培林是在出院後回門診施打,係屬出院後帶藥性質,不符合住院醫療保險金理賠的規範,不願理賠。最近經中心顧問的溝通,只願意再提供5000元(相當一劑)慰問金。

    • 在領老年年金期間身故,還可領國保喪葬津貼嗎?
    • Q  消費者劉太太:我公婆都是國民年金的被保險人,三年前他們就開始請領老年年金。今年五月公公因病過世,記得國民年金也可請領喪葬津貼,但問過勞保局卻說公公的狀況不能請領,為什麼呢?

      A  國民年金保險提供老年、死亡、生育及身心障礙4大保障項目,其中死亡給付除了給予5個月的喪葬津貼外,只要留有合格遺屬還可請領遺屬年金。

      不過,被保險人必須是在參加國保期間身故,才可請領喪葬津貼,如果已經在請領老年年金期間身故的話,則只能請領遺屬年金。

      劉太太的公公在請領老年年金期間身故,依規定是無法請領喪葬津貼,至於遺屬年金部分,如果孩子都已成年,而且配偶(即劉太太的婆婆)本身也在請領老年年金的話,也就不能再請領遺屬年金。

    • 指定同住友人當受益人,保險公司有權不同意?
    • Q  消費者王先生: 我未婚,父母不需由我照顧扶養,買保險時,受益人填寫與我同住多年的同性友人,保險公司不同意,一定要我更改受益人,更甚至多方要求補資料,請問保險公司有這權利嗎?

      A  依據保險法的規定,要保人對保險標的需具有保險利益,保險契約才能有效成立。以壽險來說,要保人須對被保險人有保險利益,而依據保險法的規定,要保人對於本人、家屬、生活費或教育費所仰給之人,債務人或為要保人管理財產或利益的人有保險利益,要保人可以這些人當被保險人投保保險。

      至於保險契約的關係人--受益人的身分,則法條中並無明白的規範。由此推論,受益人可以由要保人及被保險人自由指定。然而因受益人是享有賠償請求權的人,是保險金的受領人,若受益人與要保人或被保險人無親屬關係時,為避免道德危險的產生,保險公司核保時會特別加以了解並提出要求。

      王先生想以同住多年的友人當受益人,因兩人無血緣或親屬關係,保險公司核保單位要求更改受益人或提供友人的職業與資產狀況的書面說明,目的在於了解王先生的投保目的與動機,希望將道德危險降到最低。震驚社會的醃頭案與保險金有牽連,保險公司的確不得不慎。

      畢竟,沒有人樂見提供保障的保險成為殺人工具,因此,要求更改受益人或要求提供受益人的詳細資料,雖然沒有法律根據,但在保險契約是商業行為的考量下,保險公司的做法仍有其正當性。

    • 哪些疾病可申請健保重大傷病卡?有效期限為何?
    • Q  請問哪些傷病可申請健保重大傷病卡?該如何申請?重大傷病卡是否有有效期間的規定?

      A  健保重大傷病的內容是由環境衛生福利部定期公告,根據102年1月公布的資料,目前健保重大傷病共有30大項,包括惡性腫瘤、洗腎、血友病、紅斑性狼瘡、慢性精神病等。民眾只要經醫師診斷確定屬於公告的重大傷病時,即可檢具重大傷病證明申請書、醫師開立30日內的診斷書正本、身分證或戶口名簿正反面影本,向健保各業務組提出申請,也可委由醫院代為辦理。

      至於重大傷病卡的有效期限,是依不同的疾病有不同的規定,有些疾病譬如先天性凝血因子異常、慢性腎衰竭、需終身治療的全身性自體免疫症候群等,有效期間是永久的;若是癌症、嚴重溶血性及再生不良性貧血則是5年,也有些傷病的期限是3年、1年或更短期的,完全要看傷病的種類而定。

      民眾只要持有重大傷病卡,在就醫時就可免除健保醫療費用的部分負擔。

    • 市府的生活補助有條件,列報扶養減稅看仔細!
    • Q  客戶領有殘障手冊,每個月都固定領市府的身心障礙者生活補助。

      客戶的兒子想將母親列報扶養,列入所得稅同一申報戶,可是市府的人說如此一來,客戶的生活補助會被取消,請問真是如此嗎?

      A  客戶因為符合市政府的[身心障礙者生活補助費]的申請條件,每月都領有中度身心障礙者的生活補助4500元。[身心障礙者生活補助]因是市府的福利政策,所以申請此項生活補助,須符合一定的要件。

      以新北市為例子,其中有一項條件便是家庭總收入平均分配全家人口之金額,未達當年度每人每月最低生活費2.5倍,且未超過臺灣地區平均每人每月消費支出1.5倍。

      客戶的兒子與媳婦兩人育有一子,家庭總收入達150萬,所得稅申報扶養母親,家庭總收入平均分配4人,每人37.5萬,已經達102年度新北市最低生活費11,832的31倍,如此一來便不符合身心障礙者生活補助費的申領要件。

      建議可試算每年總領到的生活補助4500*12=54,000與兒子將母親列為申報人口,因而減少所得稅負擔的效果,再來評估判斷。

    • 給付罹癌保險金後就解約,合理嗎?
    • Q  大姐投保某公司的終身醫療險與癌症險,投保時保險公司曾要求體檢。 投保後一年,大姐因肺癌住院接受醫療,事後向保險公司申請理賠,保險公司理賠一部份後卻同時來函解除契約,請問保險公司有權這樣處理嗎?

      A  保戶投保後,若在兩年內發生醫療理賠時,通常保險公司理賠時,因取得保戶過去的就診狀況,發現保戶投保時有未告知的病狀,因而依據保險法行使解除契約權。

      但是若遇到保戶未告知事項與該次申請理賠沒有因果關係時,就常會有理賠糾紛產生,實務上保險公司會先理賠該次的醫療費用,之後再行使解除契約權;或返還保費,以保單自始無效處理。

      經了解,此客戶在投保前有高血壓與經期不準等既往病史,但是投保時,未告知。

      投保一年後因癌症住院,保險公司考量此次癌症與未告知事項無因果關係,因此理賠此次治療的醫療費用,並返還一部份保費後,再同步發函解除契約。

      因客戶確實有違反告知義務,保險公司的做法符合法令也兼顧情理。

    • 4手指喪失機能,卻只核10%殘廢金?!
    • Q  我是大理石廠的會計,我們有位吳師傅在切割石材時,不小心將左手4根指頭切斷,公司有替員工投保團體傷害險,我研究過保單所附的殘廢等級表,其中有個項目為「一手姆指、食指及其他任何手指,共有4指永久喪失機能」是第8級殘,可領30%保險金,但是保險公司卻認為只符合第10級殘,只願意理賠10%保險金,請問保險公司的主張合法嗎?

      A  廖先生操作機器不當導致右手第二、第三、第五遠端指骨截肢,第四遠端指骨截斷接受接合手術,申請傷害險殘廢給付。傷害險殘廢等級表中與「手指機能障害」有關的項目共有7項,而與吳先生的狀況比較吻合的項目,一個是第8級殘「一手姆指、食指及其他任何手指,共有4指永久喪失機能」,另一項是第10級殘「一手姆指或食指及其他任何手指,共有3指以上永久喪失機能」。

      吳師傅雖然共有4指遠端指骨切斷,符合共有4指永久喪失機能的條件,但因為第8級殘的情況必需包括姆指與食指在內,共有4指永久喪失機能才算,也就是「一手姆指、食指及其他任何手指」中的頓號是且不是或,這部分主管機關也曾做過解釋,吳師傅的情況並不符合。

      因此,保險公司以第10級殘核算10%的保險金,與條款規定並無不合。

    • 醫療險不賠酒駕住院,合理嗎?
    • Q  我先生因為嚴重車禍在醫院治療了24天,之前曾替他投保傷害醫療險及住院醫療險,結果兩張保單都不賠,說是因為酒後駕車所導致,請問這樣合理嗎?

      A  根據傷害險保單條款規定,「被保險人因飲酒後駕車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者致成傷害時,本公司不負給付保險金之責。」而依照「道路交通安全規則」第114條規定:飲用酒類或其他類似物後其吐氣所含酒精濃度達每公升0.15毫克或血液中酒精濃度達0.03%者,即違反「道路交通管理處罰條例」;若吐氣所含酒精濃度達每公升0.25毫克或血液中酒精濃度達0.05%以上者,即違反「刑法」第185條之3不能安全駕駛罪。

      依承保公司提供的資料,吳先生的酒測值吐氣濃度高達每公升1.22毫克,不但違反交通管理規定,更已達到觸犯刑法公共危險罪,傷害險條款規定只要酒駕酒測值達違反道安規定,保單就不予理賠;至於住院醫療險的部分,保單也將犯罪行為列為除外責任,因此傷害醫療險與住院醫療險不賠是依法有據的。

    • 非住院期間的針劑,醫療險不理賠?
    • Q  消費者吳先生: 我太太因子宮肌瘤手術,術後醫師建議施打柳培林針劑,讓身體復原更好。太太一共需要施打柳培林6次,總共要4萬600元,每月打一次。太太第一次是在住院期間施打,第二次以後是出院後回診施打。申請保險理賠時,保險公司只願意理賠2次,請問合理嗎?

      A  根據醫師的說法,柳培林有化淤、抑制卵巢激素分泌等功能,可以讓子宮肌瘤較不易復發,在子宮肌瘤療程中常見,通常醫師會視患者的身體狀況,開立3-6次的施打。

      吳太太在子宮肌瘤手術後,醫師建議自費施打6劑的柳培林,6劑是一療程,一個療程是4萬600元,所以一劑要6,766元(40,600÷6)。吳太太在出院前打了一次,第二次以後就得每個月回院施打,保險公司以其餘5劑是非住院期間的治療,只願意理賠2劑,13,533(6,766×2=13,533),讓被保險人很不解。

      在實支實付型的醫療險保單條款中,對於「住院醫療費用保險金」的規範是指在住院期間發生的費用,若探求此條款的用意,雖然規範是在住院期間,但是吳太太施打的柳培林針劑是6個月的治療循環才屬完成,保險公司認定其餘5次的施打是出院後返院施打,不屬於住院期間的醫療費用,實有違整體治療之偏差認定。

      柳培林在臨床的治療上,既然有醫師認定的必要性,且是以3-6個月的治療療程為主,保險公司以住院期間施打才理賠,雖然已經放寬理賠2次,仍無法符合吳太太療程是6個月的治療需求,經與保險公司以療程溝通,保險公司同意全額理賠40,600元,先前已經理賠13,533元,再補足療程的其餘4劑針劑的費用27,067元。

    • 無照騎重機肇事,強車險理賠嗎?
    • Q  客戶無照騎重型機車撞到一個騎輕型機車的老伯,老伯受傷住院,請問強制車險會理賠嗎?

      A  強制汽車保險法規定,被保險人若是因為酒駕、吸毒、故意行為、犯罪行為或是無照駕駛等過失而發生車禍事故時,保險公司會在理賠車禍受害人後,回過頭來向肇事者駕駛求償。

      強制汽車責任保險是一種社會公益制度,雖然採限額無過失責任制,不過理賠的時候並非完全不看肇事責任,被保險人觸犯了「五大天條」--酒駕、吸毒、故意行為、犯罪行為或是無照駕駛等,若仍得到強制險的理賠,則好像認同被保險人的行為,失去保險互助的意義。不過,強制汽車責任保險仍應以保障受害人的權益為優先,所以被保險人無照駕駛撞到老伯,若造成老伯因而產生的醫療費用,或在治療後遺存殘廢的狀況時,保險公司還是會依規定理賠受害人,但事後仍會向肇事者代位求償。

    • 工作29年又7個月 該何時請領退休金較有利?
    • Q  消費者魏太太: 我先生從73年10月1日到A公司上班到今(103)年10月就滿30年,先生是參加舊制的勞工退休金,他想早點退休,請問該何時提出退休申請較有利?30年年資可以領到多少勞工退休金?

      A  所謂舊制勞工退休金,是指依勞動基準法所規定的退休狀況。依勞基法第53條規定,勞工符合下列情況之一時就可自請退休(1)工作15年以上年滿55歲、(2)工作25年以上(3)工作10年以上年滿60歲。

      至於退休金的請領標準,是按勞工的工作年資,每滿1年給與2個基數。但超過15年的工作年資,每滿1年給與1個基數,最高總數以45個基數為限。年資未滿半年者以半年計;滿半年者以1年計。而退休金基數的標準,係指核准退休時1個月平均工資。

      魏先生在A公司工作到今(103)年4月30日已滿29年又7個月,已達自請退休條件,而根據年資計算規定,未滿1年年資只要滿半年就以1年計,因此如果魏先生4月底提出退休,則29年又7個月的年資換算就是30年,可領到最高45個基數的勞工退休金。也就是說,若魏先生現在退休,他的退休基數已達45個月最高上限,未來繼續工作並不會讓他的退休金提高。建議魏先生4月就可提出退休申請。

      至於可領到多少錢?假設他退休前6個月的平均月收入是5萬元的話,45個月就可一次領到225萬元(5萬元×45=225萬元)的勞工退休金。

    • 離職退保後中風 還能請領勞保給付嗎?
    • Q  消費者高小姐問:我弟弟原本在一家網路公司上班並參加勞保,去(102)年12月為了要和朋友一起創業因而離職退保。弟弟患有先天性心臟病,每年都必須定期到醫院檢查,今年2月檢查時發現異狀,在醫師建議下開刀,沒想到卻在開刀時因血塊跑到腦部導致中風。請問,弟弟已退勞保還可以申請給付嗎?

      A  退勞保後才發生的保險事故,是否還可以請領勞保給付?

      根據勞保條例第20條規定「被保險人在保險有效期間發生傷病事故,於保險效力停止後一年內,得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」也就是說,退勞保後一年內所發生的傷病、死亡或失能事故,只要該事故的導因是在加保期間發生的話,依然可以申請。

      高小姐的弟弟因為心臟病開刀導致中風,只要他的心臟病是在參加勞保期間就發生且就醫過,他就可以請領住院期間的傷病給付,未來若因此失能或死亡,還可申請失能給付與身故給付,不過失能認定與死亡事故必須發生在退勞保的一年內才可以。

    • 小三無法拿到死亡除戶證明,如何申請理賠?
    • Q  我的情人生前曾以我當受益人買保險,日前不幸意外死亡,元配不願意給我相關申請理賠的資料,請問我該如何申請理賠?

      A  申請身故保險金的理賠文件,除了保險單、理賠申請書,證明受益人身分的文件外,另還要有被保險人的死亡證明書以及除戶證明。

      介入別人婚姻裡的小三,因為不是關係人,通常無法取得死亡證明書,因而在理賠申請上會出現問題。不過在實務上有下列幾種做法:

      1. 若該被保險人在同一家保險公司另有其他的死亡險保單,則等死者家人的保單提出申請後,小三自然也可以順利申請死亡保險金。

      2. 如果被保險人在這家保險公司只有這張保險單,小三是唯一受益人,則實務上,保險公司也會考量是否可以從相關資料(醫院病歷資料或訃聞等)取得佐證資料,或許可以通融處理。若行不通,受益人只好對保險公司提起民事訴訟,請求保險公司給付保險金,這種官司是為透過法院的程序取得相關書面文件,通常不會太難,因為保險公司不是不付錢,只是需要透過法律程序拿到理賠相關文件。

    • 車禍昏迷多時,媽媽無力代繳保費,怎麼辦?
    • Q  客戶一年多前車禍,陷入昏迷,到現在還沒醒過來。 客戶有多張保險契約,自己是要保人,被保險人,媽媽是受益人。媽媽無法負起代繳保費的重擔,請問有什麼方式處理這些保單?媽媽可以代為變更契約嗎?

      A  這位客戶因未婚,投保的保險都是以媽媽為受益人。客戶的保險除了有醫療險、防癌險、殘扶險外,因喜歡用保險儲蓄,也有多張的儲蓄型商品。客戶原本健康工作時,支付相關保費不成問題,但是自從一年多前車禍後昏迷沒醒,保費繳交便出了問題。

      有些壽險保單,媽媽可以以受益人身分申請全殘給付,但有些保單若申請全殘給付,一些附約或殘扶金可能會隨之終止。至於媽媽無力代繳保費一事,如果媽媽要代為處分,或許可以申請禁治產宣告。

      所謂「禁治產宣告」是指對於不能處理自己事務的人,由法院依照本人、配偶、最近親屬2人或檢察官的聲請,宣告禁治產,宣告後便可由監護人(依序為配偶、父母等)代為行使管理受禁治產宣告人的財產責任。

      保戶的媽媽無力代繳全部的保費,又不希望保單就這樣失效,申請禁治產宣告或許是比較好的方法,若有天客戶甦醒了,則仍可向法院聲請撤銷禁治宣告,恢復行為能力。

    • 無照駕駛撞車 乙式車損險理賠嗎?
    • Q  消費者王先生問: 太太開我車發生碰撞,共花了八萬多元修理費。我的車有保乙式車損險,我看過保單條款,太太是附加被保險人,車損險也有提供保障,但是我太太沒有駕照,請問車損險可以理賠嗎?

      A  汽車損失險可分為甲式、乙式及丙式三種,甲式的承保範圍較大,除承保汽車因碰撞、傾覆、火災、閃電、雷擊、爆炸、拋擲物或墜落物所造成的損失外,也包括不明車損。乙式,則排除不明車損,範圍較甲式小;至於丙式,則僅限於被保險汽車與車輛發生碰撞、擦撞所致的毀損。

      至於車損險所保障的對象除了車主本人外,也包括「附加被保險人」。所謂附加被保險人包含車主的配偶、家屬、四親等內血親及三親等內姻親,及所僱用的駕駛人等。也就是說,車主的配偶、家屬及相關親屬等駕駛被保險人汽車所造成的損害,也在車損險的保障範圍。

      王太太是被保險人的配偶,駕駛被保險人汽車所造成的損失,雖然車損險有提供保障,但因王太太是無照駕車,無照駕車是屬於車損險的除外不保項目,所以王先生的車損仍然無法獲得車體險的理賠。

    • 眼角膜異物取出,手術險不賠?
    • Q  消費者王先生: 我在鐵工廠上班,因為工作關係不小心讓鐵砂跑進眼睛,於是到醫院將鐵砂取出。十年前我曾投保S公司的傷害險與醫療險,於是提出理賠申請,但S公司卻要我簽一份同意書,說往後類似的情況都不再理賠。我在兩年前也因同樣的情況,那時候保險公司也有給付,但是並沒有要我簽同意書。

      請問,為什麼會這樣呢?這份同意書我該簽嗎?

      A  王先生投保的有傷害醫療險與手術險,因工作導致異物跑進眼睛,是屬於意外傷害事故,因此在就醫過程中若有自費的醫療費用,就可在投保限額內申請傷害醫療保險金。至於手術險的部分,若被保險人的確施行手術,則理賠人員就會依手術的項目及給付比率核算手術保險金。

      王先生因眼角膜異物到醫院門診接受取出治療,S公司表示所謂的手術基本上要有動刀,而異物取出只能算是健保的一種處置,與保單所約定的手術項目不符。不過因考慮王先生是多年客戶,所以上一次才融通理賠,但這一次又發生相同狀況,S公司才提出理賠附帶條件,就是希望王先生同意往後若再發生相同狀況時不再提出請求。

      中心顧問衡量過王先生的醫療情況與手術險的理賠實務後,認為S公司的主張於法有據,並將意見提供給王先生參考。最後王先生在簽回同意書之下,獲得三千八百多元的醫療險給付。

    • 從私校轉公校 累積退休年資怎麼辦?
    • Q  我的客戶原本在私立學校任職,今年轉入公立學校,請問他之前在私立學校累積的退休金年資該怎麼辦?是以後都領不到了嗎?

      A  根據私校退撫條例規定,如果在私立學校任職的校長、教師,曾經撥繳私校退撫儲金,而且還未領取退休金、資遣給與或申請離職退費等,在轉任公立學校時,可以向私校儲金管理會申請將個人退撫儲金專戶累積的本金與孳息領回將來到公立學校時,就改由公務人員退休撫卹基金從新累計退休金。

      相反的,如果是曾經在公立學校任職過的私校校長、教師,曾經有公立學校任職年資、且未申請過退休金、離職退費或資遣給與等,在85年1月31日公務人員退休撫卹基金實施前的公立學校年資,由最後服務的公立學校主管機關給付,85年2月1日的公立學校年資,則由公務人員退休撫卹基金管理委員會支付。

      因此,轉任公立學校後,原任私校年資的權益不會受到影響。

    • 領過勞保失能一次金 將來就不能領失能年金
    • Q  我妹妹因為工傷殘廢,經過一年復健後,被勞保局認定為第七級殘,只能領失能一次金,有人告訴我,萬一妹妹領了失能一次金,將來萬一因傷病導致更嚴重時,就不能領取失能年金,要妹妹最好不要現在申請失能一次金,這是對的嗎?  

      A  根據勞保條例規定,如果被保險人已局部失能,因傷病導致失能程度加重,將依照失能給付標準發給失能給付,但前後失能給付總計最高不能超過第一級的給付標準。

      如果被保險人領過失能一次金,爾後失能程度加重、且符合失能年金給付標準時,依然可以領取失能年金,但是領取的金額必須打八折,若打折後的金額低於四千元,就以四千元為給付金額,一直到領取金額超過之前領取的失能一次金的半數後,才可以領全額失能年金。舉例來說,A君曾經領取第七級殘、440日的失能一次金44萬4,400元(以月投保薪資30300元計算),將來若A君再因傷病事故導致終身無法從事工作並達到可領取失能年金的條件時,假設A君工作年資為21年、平均月投保薪資不變,則原本每月可領取的失能年金為9,863元(30,300元×21×1.55%=9,863元),但由於他領過失能一次金,所以要打八折變成7,891元,一直到28個月之後(444,400÷2÷7,891≒28),也就是2年又4個月,失能年金才會改為全額給付9863元。

      因此消費者可不必擔心妹妹現在領了失能一次金,之後失能程度加重會領不到失能年金,並且最好在失能診斷確定之日的五年內申請,以免請求權失效。

    • 豁免保費何時開始豁免,條款需看仔細!
    • Q  朋友發生保險事故,已達豁免保費標準,公司已依約理賠,但是對於豁免保費的認定,朋友指責保險公司不合理,因為朋友認為保費每期6萬多元,最近一期保費才繳了不到4個月,保險公司應該退還8個月的未到期保費才是?

      A  查看該保單條款,清楚約定豁免保費係從診斷確定日後之最近一期保險費起開始豁免,所以是自保戶發生事故後,確認達豁免保費標準,最近一期保費就不用再繳了。保險公司沒有退還8個月的未到期保費依約有據。

      至於客戶表示若是月繳,則最近一期的應繳保費是下一個月,就可以很快得到豁免,年繳保費制則須到下一個保費應繳年度才能豁免,顯然不公平,這樣的認知,其實是保戶不了解月繳相對於年繳保費較高,以此對比要求,顯然不恰當。

      這樣的條款約定確實爭議較多,因此許多保險公司,已將豁免保費條款改為「-----被保險人發生保險事故,並經醫院醫師診斷確定,本公司自診斷確定日之翌日起,豁免主契約、本附約及附加於該主契約之所有附約,於本附約繳費期間內之應繳保險費。」並明確約定是按日數比例計算退還當期已繳付的未到期保費。明確界定自事故確認日起豁免,以及如何退費,減少不必要的困擾。

    • 兒子墜樓身亡 傷害險與學保都不賠?!
    • Q  我兒子還在唸研究所,去(102)年12月底不知何故,竟從9樓陽台墜落身亡,我之前替兒子投保兩家公司的傷害險,以及學校保的學生保險都不願意理賠,理由是不符合保單條款的規定,我想他們應該是認為兒子是自殺。兒子雖然課業繁重,脾氣不好,但還不至於會自殺,請問我該如何爭取保險金呢? 

      A  從消費者提供的資料,包括警察局刑案現場勘察採證查核表、檢察官勘驗筆錄及法醫檢驗報告,研判死者係因不詳因素致精神遭受刺激、意識混沌,而不慎自其住處9樓陽台墜落,由於傷害保險與學生保險,都設有「要保人、被保險人的故意行為」是除外責任的規定,保險公司認為死者是故意跳樓,因此以不符合傷害險的保障範圍為由拒賠。

      針對這樣的問題,因為牽涉事實的認定以及相關的調查,服務中心除了提供胡太太過去類似個案做參考外,建議胡太太直接打官司,透過法院的調查機制與法官的裁量,來爭取理賠比較有效。

    • 車禍造成臉部醜形,如何求償?
    • Q  客戶的女兒,在打工回家途中,被大貨車撞到,造成額頭上留有大片疤痕醜形,近日要進行調解,請問如何爭取?另外醜形的部分有否有保險可以申請?

      A  車禍進行調解時,建議受害人先列出因車禍造成的損害,財物損失、交通費用、所得損失、精神補償,醫療費用與醜形可能需要的整型費用等的明細,要求賠償時候比較具體。

      至於醜形是否有保險可以申請?

      若受害人本身有勞保,勞保對於頭部、顏面部及頸部的醜形的規範是指,遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀的醜形。根據勞保失能給付標準規定,在治療滿一年以上才能認定。

      而顯著的醜形是指,(1)在頭部留有直徑8公分以上的瘢痕;(2)在顏面部遺存直徑5公分以上瘢痕或8公分以上線狀痕,或不同部分的線狀痕合計達12公分或直徑3公分以上的組織凹陷等,(3)在頸部、下頷部遺存直徑8公司以上的瘢痕者。如果符合以上的醜形標準,則女性可以申請勞保第8級360天日投保薪資的失能給付。

      在強制車險方面,也跟勞保一樣,若車禍受害人頭頸臉部因交通事故受傷,經治療一年以上留有符合規定的醜形,則可以申請到第8級殘廢給付金額為60萬元。不過,要注意的是,和解時是否已將強制車險的理賠含進賠償金額內了。

    • 擔心罹癌該投保重大疾病險嗎?
    • Q  我今年27歲,目前月薪3萬5,持有的保單有150萬終身壽險、2單位癌症險及100萬傷害險及1000元日額型的醫療險,一年保費支出為2萬5千多元。我想再投保重大疾病險,想說未來萬一罹患重大疾病(癌症)時,第一時間就能有大筆資金可以運用。請問,我現有的保險規劃恰當嗎?該再投保重大疾病險嗎?

      A  以王先生目前的保險規劃來看,還算是周全,如果擔心2單位癌症險不夠的話,建議可考慮再購買只要確定罹癌就可領一筆錢,之後保單就結束的癌症險。這與原先購買的癌症險主要再於補償因癌症住院、手術、放化療等的費用不同。

      以王先生現在的年紀,應該先加強一般醫療險,除了已經購買的日額型醫療險外,應再加強實支實付型醫療險,因為以目前的健保制度及新型的醫療科技,萬一生病所產生的自費項目與金額,有越來越高的趨勢,這時候光有日額型醫療險是不夠的。當然如果預算還夠的話,趁年輕購買一張重大疾病險也不錯。

      用最小代價獲得最大的保障,是保險最基本的原則,保障安排夠了之後,剩下的錢再拿來好好運用,除了一般投資外,再進修或出國旅遊等也都是很棒的自我投資。

    • 意外傷害險有續保保證嗎?
    • Q  我投保C壽險公司20年還本壽險並附加意外傷害險。去年我因為燙傷與跌倒共申請3次理賠,金額總計是4萬多元。結果今年初我就收到C公司寄來的不續保通知函,我拿出保單條款研究,發現條款中並沒有關於續保的規定。請問,保險公司這樣做合法嗎?

      A  除了少數的長年期傷害險外,一般的傷害險都是屬於一年期,除非保單有特別條款規定,否則只要是一年期商品,保險期間屆滿保單效力就自然終止,也就是說,傷害險原則上並沒有保證續保。

      這與主管機關要求必須提供保證續保的定期醫療險不同,因此,如果民眾投保的傷害險並沒有關於續保的條款規定時,保險公司於保單到期不予以續保時,並無不法之處。

    • 保單因債務被扣押,勞保或退休金也會嗎?
    • Q  客戶之前為了退休規劃投保保險,但是現在因為債務問題,帳戶被銀行扣押,聽說他的保單也可能被扣押是嗎?未來的保險相關保障將會有何變化?還有他的勞保給付,未來的退休金也會被扣押嗎?

      A  保險單是有價證券,若債權人申請扣押保戶的保單,則保單當然會被扣押。

      扣押後的保單,若這位客戶本身是要保人,則要保人無法主張契約的任何權益(包含契約變更、保單貸款等)。若這位客戶是被保險人,則保單中的醫療險相關給付,未來醫療保險金無法使用(因為醫療險給付給被保險人)。倘若,客戶是受益人,則建議要保人變更受益人,否則保險契約給付時,受益人的權益一樣被扣押。

      至於勞保,在勞保條例中規定,各項保險給付權利,不得讓與、抵銷、扣押或供擔保,所以勞保的老年給付,客戶可以領得到。只不過記得在被保險人申請退休金給付時,要先檢具帳戶被扣押的證明或相關文件,才能享有勞保局提供的依申請改採其他(例如支票)支付方式的便民服務。

      但有鑒於部份被保險人可能因為法律素養不足未申請或因年紀大行動不便,造成老年給付匯入帳戶與其他款項混在一起仍被扣押,在102年底立法院立法通過,被保險人或受益人依勞保條例規定請領年金給付者,可檢具證明文件,在金融機構開立專戶,專供存入年金給付之用。專戶內存款,不得作為抵銷、扣押、供擔保或強制執行標的。設立專戶後,只能存入年金給付,且不能被扣押,這樣勞工朋友可放心,也能真正領到給付。

    • 切除一邊睪丸,可領勞保給付嗎?    
    • Q  聽說女生切除子宮或卵巢可領20幾萬勞保,如果男生因為罹癌切除一邊睪丸也可請領嗎?我參加勞保快10年,月投保薪資好多年都是最高一級,請問若可以領的話,大約是多少錢?

      A  鄧先生問到的是屬於勞保失能給付中「生殖器官」失能的項目,在女性被保險人的部分包括割除兩側卵巢或子宮;在男性部分,包括陰莖缺損或瘢痕等畸形,導致無法進行性行為,因而喪失生殖能力,或喪失兩側睪丸。

      如果只是切除一邊睪丸,因為另一邊睪丸仍能製造精子,就不符合「喪失生殖能力」的要件,因此便無法請領勞保給付。不過,雖然生殖器官沒有切除,但只要因放射線或化學治療導致喪失生殖能力的話,還是可以請領。依勞保失能等級表規定「生殖器遺存顯著失能」是屬於第11級殘,可領到160日相當於5.3個月的給付。

      假設鄧先生有做化療或放療,並經醫師認定已喪失生育能力的話,就可請領到5.3個月給付,以最高投保薪資43,900元計算,則可領到23萬4133元。

    • 滑倒引起早期宮縮,住院醫療險不理賠?
    • Q  我有投保某家保險公司的住院醫療險,日前因滑倒引起早期宮縮,在醫院住院安胎15天,保險公司卻不理賠給我?合理嗎?

      A  在住院醫療費用保險示範條款中,被保險人因懷孕、流產或分娩及其併發症住院診療者,保險公司是不負給付各項保險金的責任。

      但女性懷孕分娩並非都是一帆風順的,所以一般醫療險將一些跟懷孕有關的疾病(例如子宮外孕、葡萄胎等)醫療給付含括在內,但是早期宮縮並不是醫療險中特定理賠的項目,所以保險公司不理賠依約有據。

    • 中醫住院,癌症險日額要打折理賠?!
    • Q  我太太因為罹患肺腺癌,到林口長庚就醫,從去(102)年8月陸續住院治療,去年底在醫師建議下改住中醫病房,太太投保的癌症險原本都依約理賠,後來對於中醫住院部分卻告知要打七折。請問這樣合理嗎?

      A  中醫治療所引發的理賠爭議不少,主要是一般人的觀念多認為中醫不像西醫有很積極性的治療,加上多數的中醫住院目前仍未納入健保給付。

      不過,近年來因中醫療法逐漸受到國人喜愛,健保署也陸續接受醫院申請,將中醫診療納入健保給付,因而,保險公司在中醫部分的理賠標準,也跟著有所調整。

      據了解,目前大多數公司的做法是,如果是健保有給付的中醫住院,通常保險公司會給付,如果不屬於健保給付的中醫住院,則必須從就醫的護理資料,了解保戶實際的就醫狀況,如果沒有積極性的治療,或屬於療養性質的住院的話,有的公司就會拒賠,有些公司則採取部份理賠的做法。

      關於謝太太的狀況,經中心顧問了解後,發現謝太太所住的醫院在中醫部分是有加入健保,而在健保有提供給付的住院天數部分,保險公司都有理賠,只是後來謝太太改自費住院,針對這一部分,保險公司認為後來的住院,在積極治療的部分比較少而療養部分比較多,因此才採日額打七折理賠方式處理。

    • 保單非親簽,就可以主張無效嗎?
    • Q  媽媽幫我買保險,媽媽當要保人,我是被保險人。

      但是保單並沒有經過我簽名,媽媽投保後,請我接續交保費,繳了2次後,實在不想再繳交,請問我可以主張契約非親自簽名無效,要求返還所繳保費嗎?

      A  依照保險法規定,投保保險時,要保人與被保險人都必須親自簽名,如果沒有親自簽名,該保單自始不生效力。

      吳小姐繳交兩三期保費後,不想再繳,想以非親簽主張保單自始無效,如果你的簽名是由媽媽代簽,則雖然可主張契約無效,但妳媽媽則涉及偽造文書的罪嫌。此外,保單生效後,你已接續繳交多期保費,等同已事後承認該保單,如今才要主張契約無效,恐怕於法有所不合。

      基此,要主張保單無效請保險公司返還保費可能有困難,建議再審視保單規劃,不輕言讓保單無效,若真的無法再繼續繳保費,也建議可以尋求保單變更的調整。

    • 強制險、任意責任險保險金 會被列入和解賠償金中?
    • Q  我先生騎機車上班途中被一輛小貨車撞死,對方有保強制車險與任意第三人責任險,請問這兩種保險的理賠金,會被列入和解的賠償金或法院的判賠金額內嗎?

      A  依民法規定,故意或過失致人於死者,被害人的家屬(包括配偶、子女或父母等),可對車禍肇事者請求損害賠償,包括財產及非財產的損害都可以。

      至於強制車險及第三人責任險的理賠金額,是否計入和解賠償金額內,是要看車禍雙方如何約定。若雙方約定和解金額不含汽車險的任何理賠,那麼車險的理賠金額就獨立處理,這部分法律並沒有硬性規定,完全可依雙方的協議而定。

    • 豁免保費在領完全殘保險金後,延續的醫療附約卻不適用?
    • Q  客戶罹癌治療後符合保單全殘的認定,保險公司依約給付後保單終止。客戶還有醫療需求,慶幸自己有加保各項醫療附約。保險公司引用附約延續條款,要求保戶繼續繳付保費才能享有醫療給付。家屬不解的是,被保險人都已經全殘了,不是應該有豁免保費嗎?為什麼還要付保費?

      A  被保險人的保險規劃是以終身壽險,附加定期險、意外險、重大疾病保險、防癌終身保險,重大疾病及二、三級殘廢豁免保費等附約,其投保的險種並適用該公司提供的附約延續批註條款。 

      今被保險人罹癌導致全殘,保險公司給付全殘保險金後終止保單。但因該保單有附約延續批註條款,因此保險公司要求要保人繳交附約保費,才能繼續享有相關醫療給付。

      家屬質疑的是,被保險人原附加的豁免保費附約,在被保險人身體狀況達全殘廢的情況下就應該獲得保費豁免,為何附約還需要繳交保費?

      豁免保費之設計是當被保險人因保險事故導致喪失繳費能力,保戶不用再繳保費,而仍可維持保單效力。但此案中因被保險人已達全殘標準,在領取全殘保險金後,因為主約終止,其附加的附約也會跟著終止,其中也包括豁免保費附約,因此延續有效的醫療附約,也就無法獲得豁免保費的保障,要保人必須繼續繳交保險費,附約才能繼續有效。

    • 洗腎可領國保給付嗎?
    • Q  我父親之前就有腎臟問題,後來因為腎臟發炎導致需要終身洗腎,後來父親在101年加入國保,請問父親在加入國保之前就已經在洗腎,這樣還可以請領國保給付嗎? 

      A  根據國民年金保險法規定,符合下列情形之一者,得請領身心障礙年金給付:

      一、被保險人在國保加保期間遭受傷害或罹患疾病,經診斷為重度以上身心障礙並領有重度或極重度身心障礙手冊或證明,並且經評估沒有工作能力。

      二、被保險人在參加國民年金保險前或參加勞保、公教保、軍保、農保等相關社會保險期間遭受傷害或罹患疾病,曾領取相關社會保險殘廢或失能給付,後來於參加國保期間因「同一傷病」或「同一障礙種類」障害程度加重,經診斷為重度以上身心障礙並領有重度或極重度身心障礙手冊或證明,並且經評估沒有工作能力。」

      因此,雖然張先生的父親在加入國保前就已經再洗腎,但只要加入國保後身體狀況經評估已喪失工作能力的話,就可請領國保身心障礙年金,給付的金額為:月投保金額×保險年資×1.3%,但若計算的金額不足4700元時,每月最低給付4700元。

    • 公司替員工保險可節稅,法源根據為何?
    • Q  有保險業務員轉贈我[平安出版]所出版的[保險與節稅],裡面寫到,公司替員工投保保險,每人每月2,000元的保險費不列入員工的所得,且可以幫公司節稅。處理公司帳務時,只知道照做,但是不明所以,請問這根據的法源是什麼? 另外如果是在11月底投保,可以一次認列所有的費用嗎?

      A  替員工投保保險所支出的保險費可列營業費用,節省營所稅。每人每月可以列報2,000元,這筆費用也不會列入員工薪資所得課稅,是很多企業會使用的員工福利做法。

      以上所根據的法源為所得稅法第80條「……稽徵機關對所得稅案件進行書面審核、查帳審核與其他調查方式之辦法,及對影響所得額、應納稅額及稅額扣抵計算項目之查核準則,由財政部定之。」與營利事業所得稅查核準則第83條「---營利事業為員工投保之團體壽險,其由營利事業負擔之保險費,以營利事業或被保險員工及其家屬為受益人者,准予認定。每人每月保險費在新臺幣2,000元以內部分,免視為被保險員工之薪資所得;超過部分,視為對員工之補助費,應轉列各該被保險員工之薪資所得,……」規範。

      另外關於11月底投保所支出保費的認列問題,根據會計原則中的重要性原則,如果所支出的保費相對公司其他費用是小額的,不至於嚴重影響當年度的損益,可一次認列費用;但若相對是大筆額度,則當年度只能認列12月一個月份(即十二分之一的保費)為營業費用,剩餘的則列為隔年度的費用。

    • 高血壓未告知,胃病就醫卻不賠?!
    • Q  我上個月因急性胃病就醫,因為之前曾投保壽險及健康險,於是就提出給付申請,沒想到保險公司卻去調查我的病壢,說我曾有高血壓紀錄,但投保時沒有告知,不但拒賠還要解除我的保險契約。請問這樣合理嗎?

      A  如果李先生曾有因高血壓的病史,且符合要保書「過去5年內是否曾因高血壓就醫或用藥~~」的問項,但投保時卻勾選「否」的話,就構成告知不實的要件,只要在投保的2年內,保險公司就可行使契約解除權,而且保費不必返還。

      不過,根據保險法第64條第2項「因果關係」的規定,如果李先生的胃病與高血壓無關的話,雖然保險仍可解除契約,但就李先生因胃病就醫期間的部分,保險公司還是要依約理賠。

    • 妹妹重度身心障礙,可以申請政府托育補助費嗎?
    • Q  妹妹是無行為能力的殘障人士,領有重度身心障礙手冊,由年老的媽媽照顧著。兄弟姊妹大家都已經成家立業,聽說住安養中心可以補助。 但是去鄉鎮公所申請,承辦人員說不符合規定,請問為什麼呢?

      A  政府對於身心障礙的國人,提供了一些生活上的照護補助,根據[身心障礙者生活托育養護費用補助辦法]中規定,領有身心障礙手冊的國人,若符合法令家庭總收入的規定(包含現金,收入或者土地房屋價值未達某額度),可以申請領取生活補助費、托育補助(受安置在養護機構日間照護)或是養護費用補助(受安置在養護機構住宿照護)等。

      妹妹雖領有重度的身心障礙手冊,居家由年老的母親照顧,妹妹和母親沒有收入,但是因為由另立家庭的哥哥申報撫養,因此家庭總收入須加計哥哥的家庭總計來核算,因哥哥的家庭總收入,單就房屋土地價值就已經超過650萬以上,當然無法申請。

      以社會救助法中規定,家庭總人口數的核算本不包含兄弟姊妹之旁系親屬,但是因為哥哥申報所得稅將妹妹申報為受撫養親屬,所以必須加計計算哥哥家的家庭總收入。

    • 當月底申請勞保年金,隔月就可開始請領?    
    • Q  我爸爸已向公司申請工作到十二月三十一日退休,並同時請人事單位申請勞保老年年金。請問爸爸的老年年金,是否可從明年一月就可開始領?

      A  依勞保局規定,被保險人離職當日辦理退保並申請勞保年金者,經勞保局審理符合規定後,自被保險人離職退保翌日的當月起,按月發給老年年金,並於次月底入帳。但如果離職退保是當月最後一日的話,就從隔日當月起,按月發給,再於次月底入帳。換句話說,如果是當月月底請領的話,就要是隔月才可以開始請領。

      劉先生是十二月最後一天退保並申請年金,依規定老年年金就從隔日當月,也就是隔年一月,才按月發給,並於次月入帳,因此劉先生的勞保老年年金,要到明年二月月底才能領到。如果他提前一天申請的話,勞保年金就從當月(即十二月)開始,再於次月底入帳,也就是可在明年一月底領到年金。

    • 公務人員退休金的18%優惠存款 身故後可以留給繼承人嗎?
    • Q  我媽媽今年高齡八十歲去世,她是民國八十年初退休的公務人員,享有退休金存款18%優惠利率,請問這個存款在她身故後子女可以繼承、繼續享有18%利息嗎?另外,我母親身故後家屬可以繼續領退休俸嗎?

      A  首先,公務人員的18%退休金優惠存款,在身故後就必須結清帳戶,繼承人不能繼續享有18%的利息優惠。

      再者,根據公務人員退休法(舊制)規定,領取退休俸的退休公務人員身故後,家屬可以選擇領一次撫慰金,最少可以領到六個基數(按死亡時同等級現職人員本俸或年功俸計算),如果家屬中有配偶、未成年子女、已成年但因身心障礙而無謀生能力的子女或父母,可以選擇領月撫慰金,是原退休俸的半數。

      值得注意的是,只有退撫新制實施前就領月退俸的公務人員,身故後其家屬才有選擇領月撫慰金的權利。

    • 勞保失能等級達第三級 為什麼領不到失能年金?
    • Q  我媽媽今年五十多歲,,被診斷為帕金森氏症第四期,經過六個月治療後,在今年八月底時向勞保局申請失能給付,媽媽有二十二年多的勞保年資,最後勞保局核訂為第三級失能,給付840天平均日薪的失能一次金,並且主動替我母親辦理退保。

      請問,失能等級已經達到第三級了,為什麼領不到失能年金?

      A  以來信內容判斷,勞保局核定給您母親的失能給付項目應為勞保失能給付表中第二之三項「中樞神經系統機能遺存顯著失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」,也就是被保險人已屬於終身無工作能力者,也因此勞保局辦理失能給付後,也馬上就幫您母親退保。

      至於已經達到終身無工作能力,為什麼勞保局沒有以失能年金核付?一般來說,今(102)年八月以後的申請案件,失能等級在一到六級者,勞保局都會主動了解被保險人終身工作能力是否減損達七成、符合失能年金的請領條件。

      因為您母親有98年以前的舊制年資,可以選擇請領失能一次金或失能年金,也許當初在申請文件上勾選了失能一次金作為給付方式,所以勞保局才沒有以失能年金來核付,建議消費者可以在勞保局核定失能給付後的六十天內提出異議,進一步了解申請過程是否有問題。

    • 夫55歲、妻50歲,如何領勞保老年給付?
    • Q  先生今年55歲,從職業工會參加勞保,保險年資已經超過15年,他想一次領老年給付,請問這樣好嗎?或是未來領年金,但是聽說年金會越來越少,這樣不是吃虧了嗎? 太太52年次,請問要等到幾歲才能領老年年金?

      A  先生現在55歲,保險年資超過15年,就目前勞保老年給付的規定可以一次領取老年給付,年資每滿1年給1個月月平均投保薪資,超過15年以上的年資,則一年給2個月,因為先生目前尚有工作,雖然是透過職業工會投保,工作期間建議仍繼續加保,享有勞保的相關保障。

      推估先生是47年次,按照勞保條例規定,需年滿61歲才能請領老年年金,目前是按照加保期間最高60個月的月投保薪資平均乘上年資再乘上1.55%計算每月可以請領的老年年金,若想提前領取,最早可提前5年,也就是56歲就可以提出,但年金額每年會被扣減4%,提前5年只能領全額年金的8成。其中月投保薪資的計算年數政府規劃未來將由60個月漸進到144個月(12年)或是180個月(15年)為基準計算。但這些規劃尚未成型定案,可隨時留意。

      太太是52年次,按照規定,須等到年滿65歲才能請領老年年金,若要提前請領,最早也要等到60歲。

    • 退保身故勞保年資24年多,可請領老年給付嗎?
    • Q  高太太問:我妹妹從很年輕就外出工作,一直未婚,今年年初卻不幸因病身故,她也才51歲。我整理她的資料時看到勞保繳費單,到勞保局查詢才知道她的勞保年資已達24年又2個月,不過她因為身體不好2年前離職時勞保就被公司退掉。請問妹妹的狀況還來得及請領勞保給付嗎?24年多的年資難道就這樣犧牲?

      A  高太太妹妹身故時勞保已經被退保,也就是說死亡事故並不是發生在保險期間,根據勞保條例規定:「被保險人於保險效力開始後停止前,發生保險事故者,被保險人或其受益人得依本條例規定,請領保險給付。」因此,若是保險效力停止後才發生的事故,除非特殊狀況,否則就無法提出請領要求。

      至於24年多的年資是否可請領老年給付?

      依勞保一次請領老年給付的規定,如果被保險人未滿55歲時,勞保年資必須滿25年才具請領資格,高太太的妹妹身故時,勞保年資才24年多,根據規定尚未符合老年給付的條件。因此,此案例雖然被保險人已經參加勞保近25年,但仍無法請領老年給付。

    • 家有公勞農保,父親身故該如何請領?    
    • Q  我朋友上個月因病死亡,他參加農保,他的女兒是老師參加公保,兒子是工程師參加勞保,請問這家人的社會保險,如何申請?

      A  農保被保險人死亡,家人可以領取農保15個月喪葬津貼,農保的投保金額統一為10,200元,所以家人可以領到153,000元(10,200×15=153,000)。

      女兒是公保被保險人,公保的給付項目中,父母、配偶或子女死亡可以請領喪葬津貼,其中父母死亡可以請領3個月的保險俸額,這裡所指的保險俸額是以事故發生當月的保險俸(薪)給為標準計算。

      至於兒子勞保部分,若因父或母死亡,可以領到3個月喪葬津貼,給付標準是按其父親死亡當月起前6個月的平均月投保薪資計算。

      農保、公保與勞保的給付,因為是不同類型的保險,沒有重疊的問題,所以都可以提出申請。

    • 要我補繳100年度的健保費,合理嗎?
    • Q  我是直銷業務員,從職業工會參加勞健保,多年來我都是用3萬多元投保。上個月健保局寄來一份公函,說要將我的健保投保金額調到8萬多元,還要追溯從100年開始,要我補繳健保費。請問,為什麼健保局會突然要追繳保險費,這樣合理嗎? 

      A  透過職業工會參加健保的民眾,健保的投保金額是由被保險人依其實際收入按投保金額分級表核實申報,而為了避免民眾低報,法令規定健保署應予以查核,且若發現有申報不實時,可直接調整該被保險人的投保金額。

      過去健保署查核的重點,大多以健保投保金額低於勞保投保薪資者,及年薪較高的第一類被保險人為主。不過由於今(102)年實施補充保費,民眾的獎金收入、兼職所得與執行業務所得等,都必須依規定再繳交補充保費。但對於透過職業工會參加健保的民眾,由於他們的投保金額,是把從不同單位領取的薪資,都納入投保金額,當作一般保險費的計算基礎,因此,職業工會會員從不同單位領取的兼職薪資,就不必重複計收補充保險費。

      健保署認為既然職業工會會員兼職所得不需扣繳補充保費,那麼他們的全部薪資所得,就都應納入投保金額計算。所以從今年起,健保署就透過財稅資料,查核職業工會會員的薪資所得,只要核算出來的平均每月所得超過原申報的各月投保金額時,健保署就依規定直接追溯調整,並要求補繳差額保險費。今年查核的是100年度的薪資所得資料。

      除非何先生能夠請財稅機關重新核定100年度的薪資所得資料,並向投保單位辦理申復成功,否則健保署要求補繳差額保費依法有據。

    • 一耳聽覺失能 婦嬰險不賠?
    • Q  我懷孕時,透過C壽險公司業務員推薦,購買了一張婦嬰險,保障範圍包含母親妊娠疾病與孩子七歲前發現的先天疾病,因為我的祖母有先天性聽覺失能,因此投保前我還特別詢問過業務員,確認只要一耳耳聾就能理賠。

      孩子出生後一年,聽力檢查發現一耳聽不見,於是我備妥理賠相關文件遞出申請,卻被C壽險公司打回票,理由是「聽覺失能」必須要雙耳才能成立,因此不理賠。

      請問C壽險公司這樣做是否合理?我該如何爭取我的權益?

      A  一般而言,失能可分為器質性失能與機能喪失,前者指的是器官有物理性的損失,例如眼球喪失、器官摘除等等,後者則是指功能喪失,例如眼球還在,但中樞神經病變或眼球某些構造病變造成視力減退等,會有一個判斷基礎,例如視力就是以萬國視力表作為衡量基礎,聽力則是以70、90分貝為主要分野。

      C壽險公司雖然沒有在婦嬰險的聽覺失能上寫明是單耳或雙耳喪失聽力,不過,一般而言,聽覺失能指的是聽力機能喪失,換句話說,如果孩子只是單耳喪失聽力,另外一耳還保有聽覺功能,整體而言,還是能聽得見,且雙耳綜合聽覺能力與一般人相差無幾,就不屬於聽覺失能,因此C壽險公司拒賠並無不合。

      不過,消費者之所以願意投保這張婦嬰險,業務員錯誤的回答是一大關鍵,因此雖然於條款上C壽險公司不賠站得住腳,但業務員錯誤招攬導致消費者無法獲得預期中的理賠則可以另外追究。

    • 扣押保單,不詳債務人投保公司行不通!?
    • Q  朋友欠我錢,我想扣押他的保單,但是法院要我最好具體列出他投保的保險公司,請問我可以透過什麼管道得知債務人投保的公司呢?

      A  積欠債務,漏繳稅款等,債權人可以向法院申請扣押債務人的財產或薪水。而壽險保單逐漸成為國人資產配置的一環,保險單屬於有價證券,也可以作為扣押的標的。

      想查詢投保狀況,可透過中華民國人壽保險商業同業公會提供的「保險業通報作業資訊系統」資料查詢,但僅限定本人,利害關係人【包含親權人(指父母對於未成年子女的權利)、監護人】、最近順位的法定繼承人或遺產管理人,但並不包括債權人。所以債務人無法直接透過壽險公會查詢系統得知投保公司明細。

      建議依強制執行法規定,債權人取得支付命令後,依法向國稅局查詢債務人財產清單與所得等資料,由於人壽保險費每年有2.4萬元的列舉扣除額,國稅局在每年報稅前都會提供納稅義務人保費支出資料,從國稅局的資料中,應可得知債務人的投保紀錄,債權人可藉此將債務人可能投保的公司提供請民事執行處發函,藉此向扣押債務人所投保的保單。實務上有些執行處的工作人員不認為保單扣押有立即效益,確實會請債權人盡量具體提供投保公司。

    • 疑恙蟲病住院,意外醫療險可賠嗎?
    • Q  我跟朋友去爬山被蟲咬傷,回來當晚就發燒,隔天到醫院看完門診返家後仍高燒不退,又去掛急診之後轉住院治療,一共住了五天才出院,醫師說可能是感染恙蟲病。之前我曾投保傷害險並附加傷害醫療險,但保險公司卻說我住院不是因意外導致,這樣合理嗎?

      A  傷害保險保障的是「意外」事故,根據保單條款規定,所謂意外事故是指非疾病引起的外來突發事故,也就是說,若是與疾病相關所導致的醫療就不在傷害險保單的給付範圍。

      施先生認為自己住院是因為被蟲咬所引起,蟲咬就是外來突發的因素,不過因為診斷證明書僅註明「疑是恙蟲病」,加上後續因感染發燒所引發的醫療,與當初被蟲咬之間的因果關係並不明確,因此,此案要爭取到意外醫療的理賠並不容易。

    • 領農保身心障礙給付後被退保,老農津貼還能領嗎?
    • Q  外婆今年82歲,是大腸癌症患者,今年初癌細胞轉移侵襲肝臟,病況惡化,目前已經無法自理生活,家人想替她申請農保的身心障礙給付,但是很怕領了以後,原本每月領取的老農津貼,將會被取消,請問怎麼辦? 

      A  因為不了解老農津貼的相關規定,不少重病的農民擔心一旦申請農保的身心障礙給付後,被農保退保就不得繼續領取老農津貼,其實,老農津貼請領資格的確認是在申請當時,只要資格符合開始領取,日後便不會再因農保被保險人的狀況不同而終止(例如年老無法從事農事或傷殘退出農保),將可一直領到往生為止。自101年1月起每月領取金額為7,000元。

      外婆現因罹患癌症體況不佳無法自理生活,建議提出農保的身心障礙給付申請,即使是符合一到三級,領取給付後被農保退保,也不會影響老農津貼領取的資格。目前農保的投資薪資採單一金額為10,200元,若是符合第一級者可以領到1,200天408,000(10,200/30×1,200=408,000)元的給付。領了身心障礙給付後,每月仍能繼續領取7,000的老農津貼。

    • 保單已辦理復效,復效前的剖腹產為何不賠?
    • Q  我的保單忘了繳保費導致在今年2月停效,7月時我因為胎位不正剖腹產,我請我先生趕忙去辦理復效,也補繳了保險費,但是剖腹產住院的費用保險公司卻不賠,請問這樣合理嗎?

      A  忘了繳保費導致保單停效,依條款規定從停效日起保戶有2年的復效期,若超過2年沒有申請復效的話,該保單就會終止。至於復效的條件,若是停效期間未滿6個月就辦理的話,不需要體檢或健康告知,只要補繳保費就可以,也就是保險公司必須無條件接受保戶復效;但若超過6個月才申請的話,保險公司就有重新核保的權利,甚至若保戶的健康情況已達可拒保的條件時,保險公司還可拒絕保戶復效。

      但無論何時復效或以何種條件復效,停效期間因為該保單效力已暫停,發生在停效期間的事故當然就無法理賠。胡太太因胎位不正而剖腹產,因為該事故是發生在保單已停止效力期間,雖然之後胡太太已補繳保費恢復該保單效力,但停效期間的事故保險公司依條款規定不予給付是合法的。

    • 領過勞保老年給付,老農津貼會被取消!
    • Q  我爸爸今年63歲,他年輕時曾參加過5年勞保,後來才轉加入農保,聽朋友說只要年滿60歲就可以向勞保局申請之前年資的老年給付,但父親再過2年就可領老農津貼,請問領勞保給付會不會影響農保權益?

      A  為了有效利用國家資源,照顧真正弱勢的老年農民,今(102)年初農保條例修訂,規定從今年2月1日起,只要領過社會保險老年給付(包括軍保退伍給付、公教人員保險養老給付及勞保老年給付)者,就都不能再加入農保;或之前已加入農保者,若在今年2月1日之後,提出社會保險老年給付的話,農保資格也將被取消。

      因此,蔡爸爸如果現在申請勞保老年給付的話,農保資格就會被取消,農保資格一旦喪失,未來就無法請領老農津貼。5年勞保年資可一次領到5個月,若以3萬元月投保薪資計算,共可領15萬元老年給付,但老農津貼每月7000元,一年可領8萬4千元,以男性平均壽險79歲來算,可領14年共可领到117萬6000千元(14×8萬4千=117萬6000元),顯然選擇繼續參加農保比較有利。

    • 住院付了9萬多元,可申請健保核退嗎?
    • Q  我因為脊椎住院開刀住院10天,出院時候總共付了94,691元,聽說健保有部分負擔上限?請問我是否符合核退醫療費用資格,如何辦理核退?

      A  為避免民眾部分負擔金額過重,全民健保制定住院醫療費用自行負擔金額,超過每年規定的上限者,可於次年度的6月底前向健保署申請核退。

      102年度健保局公告的部分負擔限額,在同一疾病每次住院部分負擔上限是31,000元;年度住院部分負擔上限是52,000元.。不過住院部分負擔金額上限適用範圍,以急性病房住院30日以下或於慢性病房住院180日以下所產生的醫療費用為限,超出該範圍或全民健康保險法所規定不予給付之項目都不適用。

      吳小姐的醫療單據雖是94,691元,檢視其中細項,屬於健保不給付的材料費為84,020元、證明書費與藥品費427元,屬於住院部份負擔(30日以內急性)者僅為10,174元,該金額連單次住院規定的上限31,000元都不到,更不提及年度合計超過52000元。但吳小姐若是今年度還可能住院,多次住院所累計的部分負擔若超過52,000元以上,就可以於次年度6月底前申請核退。

    • 與男友兒子均分身故保險金,可以嗎?
    • Q  我與男友同居好幾年,男友為了提供我保障,在去年購買A公司傷害險,保額100萬元,並指定我跟他兒子當受益人,保險金額均分。今年五月男友因故身亡,A公司理賠給男友兒子50萬元,我的部分卻以沒有提供死亡證明書為由拒賠。請問受益人有身份或資格限制嗎?我該如何爭取權益?

      A  受益人是由要保人指定,只要經被保險人同意即可,法令並沒有規定受益人必須與要保人或被保險人具有甚麼樣的親屬關係。一般受益人大多是要、被保險人的父母、配偶或子女等,如果不是前述關係時,為了避免認定上的問題,保險公司會要求填寫受益人的身份證字號與關係等;且如果受益人的關係特殊且保額過高時,核保人員也會進一步的調查或提出降低額度的要求等。

      吳小姐與被保險人雖是同居關係,但當初男友投保時已指定她為受益人,且該保單已經保險公司同意承保,因此一旦保險事故發生,吳小姐當然就有權提出給付請求。只不過請領身故保險金,受益人必須檢附被保險人的死亡證明書,雖然吳小姐無法提供男友的死亡證明書,但A公司既已理賠死者兒子身故保險金,表示A公司已從另一受益人處取得該證件,若A公司以吳小姐沒有提供死亡證明書而拒賠,顯然就是刁難。

      不過經中心顧問進一步了解才知道, A公司並不是不理賠,而是因為吳女男友的母親控告A公司不應給付50萬元給吳女,並提出當初受益人的指定有疑義的官司,A公司表示要等該官司結束後,再依判決結果處理。也就是說,如果法院調查當初受益人的指定沒問題,A公司當然就須依約給付吳女50萬保險金;但若做另外的判決,就須依判決結果來決定吳女的保險權益了。

    • 兩側乳房陸續罹癌切除,如何申請勞保失能給付?
    • Q  朋友2年前曾罹患乳癌切除一側乳房,現在另一側乳房也罹癌,可以再申請勞保嗎?

      A  勞工被保險人罹患乳癌,致單側或雙側乳腺切除者,可以依照勞保失能給付標準請領第十三級或第十一級的失能給付。

      被保險人兩年前因單側乳房全切除符合第十三級可請領60天即2個月的失能給付,平均月投保薪資若為30,000元,則可以申請60天60,000元的失能給付(30,000÷30×60=60,000)。現在另一側罹癌也須切除乳房,雙側乳房全切除了,可請領第十一級160天的失能給付。

      但是依照規定保險人身體原已局部殘廢,再因同一事故(傷病)致身體的不同部位殘廢者,其再申領給付時應予扣除原領殘廢給付。也就是說,這次可申請的失能給付並非160天,而是必須先扣除原先已領的60天之後的餘額,即160天扣除60天之後的100天給付,金額為10萬元【30,000÷30×(160-60)=100,000】。

    • 公司要縮減人力,就可資遣員工嗎?
    • Q  我是靈骨塔下游廠商的員工,工作內容為修整靈骨塔門面,箱架組裝,已經在這家公司工作5年,今年老闆有意縮減人員,遇缺不補,上個月因為我請假,他找到理由,預告要資遣我,請問可以嗎? 

      A  根據勞基法第11條規定,雇主可以資遣員工的狀況為,1.歇業或轉讓時;2虧損或業務緊縮時;3.不可抗力暫停工作在一個月以上時;4.業務性質變更,有減少勞工之必要,又無適當工作可供安置時;5.勞工對於所擔任的工作確不能勝任時。

      由此可見,若是公司確實有減少勞工的必要,雇主是可以預告資遣員工的。所以若是與雇主談過後仍無法繼續留下來工作,建議就應平和的辦理相關的資遣程序。

      雇主若要資遣員工,必須支付資遣費,依照勞工退休金條例,雇主應按員工工作年資每滿一年發給1/2個月的平均工資,假設你的平均工資是4萬,5年工作年資,雇主應該提供2.5個月10萬元的資遣費。

      也記得請雇主開立「非自願性離職證明書」,只要你具有工作能力及繼續工作意願,可以向公立就業服務機構辦理求職登記,自求職登記之日起14天內若仍無法推介就業或安排職業訓練,經完成失業認定,就可以提出失業給付的申請。失業給付以離職退保前6個月的平均月投保薪資60%發給,按月發給,最長發給6個月。如果你屬於中高齡或身心障礙失業者,則失業給付期間最長可達9個月。

    • 做保證人背負債務,保單可能被扣押,怎麼辦?
    • Q  我為一位好朋友做保證人,朋友倒債一走了之,我可能背負債務,請問我的兩張保單,可能被扣押嗎?怎麼辦?

      A  「保證」是單向的替人擔保債務,往往沒有對價,但卻要承擔將來可能替別人還錢的責任。換句話說,保證人的責任,是保證人與債權人約定,在主要債務人不履行債務的時候,由保證人代主債務人履行責任。

      有人邀約當保證人時,應該多方考量。因為若是主要債權人不還錢時,保證人的財產包含保險單,都有被扣押的可能。

      據了解,許小姐的兩張保單,一張是以許小姐當要保人與受益人,兒子是被保險人的儲蓄型的保單,假如保單被扣押,則許小姐將無法執行這張保單的相關權益包含不能保單借款、變更受益人等;在債務尚未處理完成前,若保險事故發生,受益人許小姐也會因為保單被扣押而無法取得保險金。建議在保單未被扣押前,許小姐可以考慮將要保人變更為小孩(若孩子已經成年),或要保人與受益人都變更為先生。

      另一張保單則要保人是先生,受益人是小孩,許小姐是被保險人,這張保單若被扣押,則僅在許小姐發生醫療事故時,許小姐無法領到醫療保險金外,不會影響其餘的保單相關權益。建議可不需要多做調整處理。

    • 動脈止血針自費13,000元,醫療險理賠嗎?
    • Q  我先生前幾天突然胸痛、全身冒冷汗,送急診後醫師判斷是動脈血管阻塞,緊急施行心導管手術,住院3天後就出院。出院批價時,除了病房費每日5,000元3天共15,000元要自費外,還有一項叫「動脈止血針」一劑就要13,000元,合計共28,000元。之前我曾替先生投保住院醫療險,請問這些費用保險都賠得到嗎?

      A  施行心導管手術所產生的病房費差額及自費的醫療項目,住院醫療險能否理賠?必須要先了解高先生投保的是哪一類型的醫療險。如果是日額給付型的醫療險,是依被保險人實際的住院日數按約定的投保日額提供給付,假設投保日額2,000元,那麼住院3天就可獲得6,000元的給付,與保戶實際發生的醫療費用無關。

      若是投保實支實付型醫療險的話,保險公司就會依保戶實際所發生的醫療費用,在保戶所投保的額度內核實支付。假設高太太是投保病房費每日2,000元、住院醫療雜費6萬元的實支實付型醫療險的話,那麼15000元病房費的部分,保險公司會給付6000元(2000元×3天=6000元),至於13,000元動脈止血針的部分,因為是屬於醫療雜費,且還在6萬元的限額內,因此13,000元動脈止血針的部分可全部獲得理賠。

    • 死產自願剖腹生產,醫療險不給付合理嗎?
    • Q  我懷孕到第35週時孩子卻因故沒有了心跳,後來只好到醫院剖腹生產將孩子取出,共在醫院住了4天。事後向壽險公司申請理賠,卻發生一家賠,另一家卻說是除外責任不賠,請問,不賠合理嗎?

      A  據醫師表示,一般死產除非孕婦有妊娠高血壓、臍帶打結等特殊症狀,否則通常都是採用引產方式,縱使懷孕到第30幾週也是採引產方式,對孕婦較有利,也因此死產若自願要採剖腹生產的話,健保便不提供給付,但政府為鼓勵生產,仍會給予1萬5千元的定額補助。

      至於醫療保險是否理賠?

      根據醫療險條款規定,「懷孕、流產或分娩及其併發症」是保單的除外責任,但特殊狀況除外,其中在醫療行為必要的剖腹產部分,對於因「兩次以上的死產」的剖腹產是有提供理賠,也就是說,如果前兩胎是死產,因考量孕婦狀況特殊第三採剖腹產的話,醫療險則可提供給付,但這與因為死產而自願用剖腹生產狀況並不相同。因此,高太太的狀況保險公司以除外責任為由不予理賠並無不合理之處。

      至於另一家公司為何能提供給付,則牽涉到各家公司的理賠策略,目前實務上的確有某些公司在懷孕分娩部分是採比較寬鬆的方式。

    • 請領育嬰津貼期間兼差,可以嗎?
    • Q  我目前在請育嬰假,領取育嬰津貼。朋友在保險業,建議我兼差賣保險,保險公司不會替我投保勞健保,請問這樣可以嗎?

      A  就業保險法中,有一項育嬰留職停薪津貼,提供給參加就業保險年資滿一年以上,育有3歲以下幼兒的被保險人,最長6個月的育嬰津貼。給付標準是按月發給留職停薪當月起前6個月平均月投保薪資60%。

      育嬰留職津貼主要為了補償被保險人在育嬰留職停薪期間的薪資所得,因此若被保險人在請領津貼期間另有工作收入或提前復職,就不符合請領資格。

      雖然兼職招攬保險業務,保險公司沒有替你投保勞健保,但是育嬰留職津貼規定是以有無工作收入為準,只要有收入就不得繼續請領育嬰留職停薪津貼。

      勞委會也特別提醒被保險人及投保單位,申請育嬰留職停薪津貼應符合法令規定,倘若在請領津貼期間另有工作或提前復職,即喪失請領資格,應主動告知勞保局,如未主動告知被查獲,溢領的津貼將會被追回,如涉詐領情事的話,除了會被處以按其領取的保險給付2倍罰鍰外,若涉及刑責的話,還會被移送司法機關辦理。

    • 被資遣後因車禍住院,還可申請勞保給付嗎?
    • Q  同事在被公司資遣後的第三天發生車禍,住院住了一個星期。請問同事的狀況可以申請勞保的給付嗎?

      A  根據勞保條例施行細則規定,投保單位於其所屬勞工離職、退會、結(退)訓之當日辦理退保者,其保險效力於投保單位將退保申報表送達保險人或郵寄之當日二十四時停止;投保單位非於勞工離職、退會、結(退)訓之當日辦理退保者,其保險效力於離職、退會、結(退)訓之當日二十四時停止。

      也就是說,員工被資遣後,不管公司是否在該員工被資遣當天就辦理勞保退保,這位員工的勞保效力都會在被資遣當天的二十四時停止。勞保效力停止後,才發生的意外事故,是不能領取勞保給付的。除非這名員工被資遣後,馬上銜接新工作,且新的公司立即替他加保勞保,才能獲得保障。

      如果這位同事被資遣當時參加勞保年資已經滿15年,那麼他就可以依勞保條例第9條之1規定,自願繼續參加勞工保險,如果當時他有辦理自願續保手續,(應於離職退保當天由原投保單位辦理續保手續),如此一來,雖然他已離職但勞保效力仍持續,如果發生保險事故,就可依規定提出申請。

    • 同時符合勞保與國保給付,可兩邊請領嗎?
    • Q  吳小姐問:我弟弟因為罹患大腸癌,為了治療只好把工作辭掉,勞保也因而被退保,之後弟弟就被納入參加國民年金保險。結果弟弟在退勞保半年後就過世,請問弟弟可以請領勞保給付嗎?國民年金保險也能提供保障嗎?

      A  吳小姐的弟弟在參加勞保期間罹患大腸癌,又在退勞保後的一年內因大腸癌過世,根據勞保條例第20條規定,被保險人的家屬仍可請領勞保死亡給付。勞保死亡給付除了一次給付外,也可選領遺屬年金(只要98年之前曾參加過勞保者就具有選擇權),如果保戶選擇一次請領的話,只要加保年資滿2年以上就可領到5個月喪葬津貼與30個月遺屬津貼。

      吳先生同時也是國民年金的被保險人,依規定可領5個月喪葬津貼與遺屬年金。不過,依勞保條例第74條之2規定「..被保險人發生失能或死亡保險事故,被保險人或其遺屬同時符合勞保與國保失能給付或死亡給付者,僅得擇一請領。」 因此,吳先生只能就勞保與國保擇一請領,就內容看以請領勞保給付較有利。

      此外,如果吳先生是參加勞退新制的話,過去所累積的勞退金,其家屬也可向勞保局申請領回。

    • 被減免的醫療費用,保險給付該扣除嗎?
    • Q  高太太問:我是慈濟醫院的護士,多年前曾替女兒投保AB兩家公司實支實付型的醫療險。上個月女兒因病住院,除了健保外還要支出六萬二千元的醫療費用,因為我是慈濟醫院的員工,所以醫院給予四千三百元醫療費用減免。

      出院後我檢附醫療收據申請保險理賠,A公司給付六萬二千元,B公司卻僅給付五萬七千七百元,也就是要把醫院提供的減免部份扣除。請問B公司這樣做合理嗎?

      A  實支實付型的醫療險,是以補償被保險人實際所發生的醫療費用為目的,B公司認為既然高太太實際支出的醫療費用是五萬七千七百元,所以才核給該金額。

      但若依住院醫療險條款的規定,「被保險人以全民健康保險的對象身份住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付…。」也就是說,只要是被保險人以健保身份住,在住院期間應自行負擔及全民健保不給付的醫療費用,只要在投保限額內就是實支實付型醫療險應給付的範圍。

      因此,保險公司在核付理賠時,應該就被保險人實際支付的醫療費用為準,對於被保險人基於特殊狀況被減免的部份,不應該被扣除。因此,B公司的做法不但與條款不符也不合理。

    • 認賠賣出房屋,可以申報財產交易損失嗎?
    • Q  去(101)年年初,我認賠50萬賣出房子,請問今年申報綜合所得稅時,如何申報財產交易損失?

      A  年度出售房屋,依照規定必須在次年度申報所得。計算方式依是否可以拿到原始單據分為兩類。一為核實申報:以出售房屋的實際成交價減除當初取得成本(當初買房屋的價金)及必要費用(包含各項規費、代書費、仲介費與廣告費等),若算出來是正數,則須列報財產交易所得,若為負數,則可當作特別扣除額扣除,降低所得稅。

      另一類是未能提供證明文件,申報戶須依財政部公佈的「年度個人出售房屋未申報或已申報而未能提出證明文件之財產交易所得標準」核定交易所得,例如若去年賣的房子位於新北市板橋區,需依照101年度當地房屋評定現值之28%計算所得,若出售的房屋評定現值是200萬,則今年報稅時需申報56萬的財產交易所得。這種算法是無法申報財產交易損失的。

      也就是說,出售房子都需要申報財產交易所得,除非可以拿出原始的房子買賣交易與相關必要費用單據,提供國稅局查核,列算出確實是認賠銷售,才能申報財產交易損失。否則即使確有損失,也無法申報扣除。

    • 想把要保人改為妹妹,保險公司不同意合理嗎?
    • Q  我未婚,去年在好朋友一再拜託之下幫她擔保,最近朋友破產,我怕被連累,因此想將我之前買的保單的要保人改為妹妹,但保險公司卻不同意。請問,保險公司不同意合法嗎?

      A  為了避免發生道德危險,保險法規定要保人與被保險人不同一人時,除了該契約必須經被保險人書面簽名同意外,要、被保險人間還要有保險利益的關係才可以,否則該契約無效。

      所謂保險利益關係,除了最常見的配偶、子女及父母等關係外,若是以共同生活為目的而同居的親屬也可以。也就是說,所謂的保險利益,除了看血緣關係外,還會就相互間的依賴程度與經濟往來狀況做判斷。

      姐姐與妹妹間是否具有保險利益關係?必須看姐妹間的生活狀況與經濟往來情形。吳小姐的妹妹已成家,吳小姐並未與妹妹同住,僅偶有往來。基於這樣的狀況,保險公司認為吳小姐與妹妹間不具保險利益關係,因而同意吳小姐更改要保人的申請,並無不法。

    • 以妹妹的小孩當受扶養親屬增加免稅額度,可以嗎?
    • Q  報稅時,聽說可以將未滿20歲的親屬當受扶養親屬,增加免稅額,有效降低所得稅。我想申報妹妹的女兒當受扶養親屬,可以嗎?

      A  申報所得稅時,若能增加免稅額或扣除額,所得稅的負擔確實能有效的降低。

      免稅額是以人頭來計算,102年申報101年度的所得稅時,每一個未滿70歲的納稅義務人或受扶養親屬的免稅額為8.2萬。

      但是列報為受扶養親屬是有規範的,可分為四大類:一是納稅義務人及其配偶的直系尊親屬(如父母、祖父母、岳父母或公婆等),已滿60歲或無謀生能力受納稅義務人扶養者。

      第二類為納稅義務人未滿20歲的子女,或是已滿20歲,但就學或身心障礙經醫師證明或無謀生能力者。

      第三類為受納稅義務人及其配偶扶養的未滿20歲,或已滿20歲但在校就學或身心殘障經醫師證明,或無謀生能力的兄弟姐妹。第四類為未滿20歲或年滿60歲無謀生能力的其他親屬或家屬。這裡所指的親屬或家屬須符合民法的定義---須以永久共同生活為目的而同居一家的家屬,而且確實受納稅義務人扶養者。

      依照以上的規定,若要以妹妹的小孩當作申報所得稅的受扶養親屬,增加免稅額度,必須要有妹妹的小孩與自己是以永久共同生活同居一家的家屬關係,更要有實際扶養的事實。

      而妹妹是否無法扶養自己的小孩則會是被國稅局質疑的重點,這環節的問題也須留意。

    • 領過公保全殘給付後,還可再領養老金嗎?
    • Q  我先生兩個月前因嚴重車禍昏迷,至今仍在加護病房救治中,醫師表示極可能成為植物人。先生是公務員,單位的人事小姐說先生的情況,可以請領公保全殘廢給付,不過先生也已經符合退休的條件。請問,如果請領公保全殘廢給付後,還可以再領公保養老金嗎?

      A  公教人員保險提供的殘廢給付,依殘廢的嚴重程度區分為全殘廢、半殘廢與部分殘廢三種,每一種又細分為好幾個項目,共有69個項目。若是一般事故所導致的殘廢,全殘廢可領30個月給付、半殘廢領15個月、部分殘廢則領6個月。若是因執行公務或服兵役所致的話,給付標準則分別提高為36個月、18個月及8個月。

      王先生若是一般事故所致的車禍,並經醫師診斷確認達全殘標準,則可請領30個月投保俸額的公保殘廢給付,至於公保養老給付的部分,只要王先生在退休前先提出全殘給付申請,之後就可再提出養老給付,不會因為請領全殘給付就被退保而無法再領養老給付,這一部分與勞保的規定不同。

    • 保錯公會 勞保權益不受影響    
    • Q  我之前為了方便帶孩子,在家中做衣服修改的小本生意,也加入裁縫業職業工會投保勞保,孩子開始上小學後,我就趁白天開始餐廳打零工,衣服修改也沒有再做。

      今年初某日,我在到餐廳上班途中出了車禍,住院兩週,後來向勞保局申請職業災害給付時,勞保局卻發函要求裁縫業職業工會將我退保,並限制三十天內必須改加入餐飲業職業工會,這樣我還領得到職業災害給付嗎?

      A  根據勞工保險條例施行細則第26條規定,參加職業工會的被保險人,若是有本業改變而未轉投本業隸屬的職業工會,勞保局必須通知被保險人的源頭保單位轉知被保險人限期轉保。

      勞保局在受理你的職業災害申請時,發現你已經沒有繼續從事裁縫,而是轉行到餐飲業工作,因此通知裁縫業職業工會將你退保,並輔導你加入餐飲業職業工會。

      不過,儘管保錯工會,勞保局仍會按被保險人的實際本業來判定是否為職業災害,因此你的權益不會受到影響,依然可以領到職業災害給付。

    • 替員工投保,受益人得指定雇主嗎?
    • Q  我是一家僱有10幾個員工的老闆,最近要替員工安排團體保險,想說萬一員工發生職業傷害就可以用來賠償,但是保險公司卻說受益人必須寫員工的法定繼承人,不能是雇主,為什麼會這樣規定呢?保費是公司出的,受益人為什麼不能寫公司呢?

      A  如果是以員工為被保險人,主要在於提供員工保障的團體保險的話,依團體傷害保險單示範條款及團體一年定期人壽保險單示範條款規定「…身故保險金受益人的指定及變更,以被保險人的家屬或其法定繼承人為限…」。

      也就是說,員工團體保險保障的是員工本身,例如意外、住院或是殘廢、死亡所提供的保險給付,給付金是直接給交給員工或其眷屬。這部分的給付僅被視為員工福利的一環,並不能做為抵充雇主的職災補償責任。

      因此,雇主如果想要轉嫁職災的責任風險,必須另外再安排「雇主責任保險」或「團體職業災害補償保險」,光保團體傷害險或團體定期壽險是不夠的。

    • 保單停效前罹癌 保險公司可拒絕復效?
    • Q  98年時我罹患肺癌第二期,經過手術與化療三年多後以幾近痊癒,現在只要每三個月定期追蹤就可以,但這段期間為了治療我幾乎將存款花光,又無法工作,在無力繳費的情況下讓一張終身醫療險險保單於101年4月停效,今(102)3月向保險公司申請復效時,保險公司以我曾經罹患癌症為由,拒絕我的申請。

      可是我罹癌是在保單仍有效時的事情,保險公司因此拒絕復效是否合理?

      A  根據保險法第116條第三項規定,要保人於停效日起六個月後申請恢復效力者,保險公司可要求保戶提供可保證明,但除非被保險人的危險程度有重大變更已達拒絕承保外,保險公司不能拒絕恢復保單效力。

      換句話說,只要停效超過六個月,保險法就賦予保險公司重新核保權,以避免保戶因故意不繳交保費或自覺健康不需要保險等讓保單停效後,又因為停效期間發生重大保險事故而再次向保險公司申請復效。

      依您的情況而言,因為確實是停效後超過六個月才申請復效,因此保險公司確實可以要求您提出病歷等可保證明,而保險法並沒有規定只有停效期間發生重大疾病保險公司才能拒絕復效,換句話說,當保戶在停效超過六個月後申請復效時,保險公司可以重新全面審核您的體況,來決定是否同意復效,因此保險公司以您有罹癌病歷為由拒絕復效,並無不法。

      但保險法對於停效超過六個月後,賦予保險公司重新核保的意義是為了避免逆選擇,而保戶在保單有效期間內發生重大疾病,也獲得保險給付,之後再申請復效,顯然並不符合逆選擇的情況,保險公司卻依然可以拒絕復效,顯然保險法對此有優厚保險公司的嫌疑。

    • 勞保老年給付申請一次領,可以後悔改成月領年金嗎?
    • Q  阿姨今年61歲,因為已經不再工作,所以向勞保局申請退休金給付一次領回。領到錢後,阿姨後悔了,請問可以把錢退給勞保局,改為月領嗎?

      A  勞保被保險人符合勞保條例中載明的退休條件而離職退保者,可以向勞保局申請老年給付。98年1月1日勞保年金施行後,老年給付分3種給付項目:1.老年年金給付;2.老年一次金給付;3.一次請領老年給付。

      在97年12月31日之前有勞保年資,且年資超過15年以上的被保險人,才能選擇以一次請領老年給付或是以老年年金給付。但是勞保局規定一旦已經核付後就不能再變更了。阿姨已經領到錢,按照規定就不能再改了。

      提醒要申請勞保老年給付的民眾,要有周全考慮,以免後悔。

    • 繼父過世,可請勞保眷屬喪葬津貼嗎?    
    • Q  我父親過世後母親又再嫁,繼父待我和妹妹如同親生,我們也一起共同生活了十幾年。上個月繼父因病過世,我和妹妹都是勞保被保險人,請問我們可以請領勞保喪葬津貼嗎?

      A  勞保提供的死亡給付包括被保險人本人及眷屬兩大類。在眷屬部分是指被保險人的父母、配偶及子女,也包括依法完成收養手續的養父母與養子女。但若是岳父母或公、婆則不含在內,也就是說公婆或岳父母死亡,是不能請領勞保給付的。

      因此,繼父過世可否請領眷屬喪葬津貼,要看該被保險人與繼父間是否完成法定的收養手續並辦理收養登記,如果有的話就可請領3個月的喪葬津貼。但若是在民國74年民法修正前,自幼(7歲前)就與繼父生活的話,雖然沒有完成法定的收養手續,仍可被承認有收養的事實(74年之後民法就規定收養必須以書面為之且要辦理登記手續),也就可請領繼父死亡的喪葬津貼。

      不過,若同時有好幾位被保險人具有請領資格時,像案例中的情況,則僅以1人請領為限。這時候就要以月投保薪資較高者出面申請較有利。

    • 因生產變成植物人,可領哪些社會保險給付?
    • Q  朋友生產因羊水栓塞造成腦部缺氧,雖經搶救仍變成植物人。只知道朋友生產時沒工作,她有哪些社會保險可以申請嗎?

      A  根據醫學資料,羊水栓塞是指胎兒的羊水跑到母體的血液循環,流至肺部造成嚴重發炎或過敏反應,使得產婦的呼吸受到抑制而嚴重缺氧,進而發生低血壓、休克,甚至死亡。本案件的產婦雖經搶救仍不幸成為植物人。

      至於有哪些社會保險可以申請?只知道朋友生產時候沒有工作,不過根據勞保條例規定,被保險人在保險有效期間懷孕,且符合生育給付請領資格,於保險效力停止後1年內因同一懷孕事故而分娩者,仍可請領1個月平均月投保薪資的勞保生育給付。

      因此,只要朋友在懷孕時曾加入勞保,雖然後來因為離職退保,退保後生產仍有請領勞保生育給付。倘若朋友在懷孕當下沒有勞保,則就是國保的被保險人,還是可以請領國保的生育給付,金額為17,280元。

      此外,國保還提供身心障礙年金,植物人的狀況已經符合請領資格。國保身心障礙年金,以月投保金額×保險年資×1.3%計算請領金額,若算出來的金額沒有超過4,700元,則可按4,700元請領身心障礙基本保障年金。

    • 18萬年金變成10萬,保險公司有權這樣做嗎?
    • Q  我在10年前投保一張利變年金,到今年4月繳費期滿,如果根據當初業務員提供的書面資料,我每年約可領到18萬元,可一直領到身故為止。但是上個月我打電話問保險公司,才知道我每年只能領到10萬元左右。保險公司說是因為目前利率很低的關係,但這跟當初業務員告知的也差太多了。請問,保險公司是根據甚麼標準計算年金額?他們的做法有根據嗎?

      A  消費者買的是利變年金,指在年金繳費期間是用保險公司定期宣告的利率來累積保單價值準備金,等到繳費期滿後,保戶除了可以選擇一次領回保價金外,也可選擇請領年金。

      至於定期可領的年金額是多少,是要依被保險人幾歲開始領年金、保證期間是多長,以及計算的利率是多少來決定,也就是說年金額是無法事先確定的。業務員提供的企劃書是在許多假設條件之下所算出來的,只能供做參考,不代表契約書。

      當初業務員是用3%利率預估,但目前市場利率就1點多,所以金額才會產生差距,而消費者保留的企劃書上頭也寫著:本表的金額依下列假設值計算~~,以上數據僅供參考使用…,而且契約條款中也有明白規範計算年金額的利率,因此在法律上,保險公司的處理是沒有問題的,只要業務員應該好好跟客戶說明利率的計算與產生差距的原因等。

    • 白內障門診手術,醫療險會理賠嗎?
    • Q  白內障一定要開刀嗎?可不可以用雷射治療?

      如果白內障開刀但沒有住院,醫療險或手術險會理賠嗎?這部分規定我從哪裡可以了解?

      A  據醫師表示,治療白內障最根本有效的方法就是手術,只要視力減退已影響到日常生活作息,就可以考慮用手術植入人工水晶體,以恢復視力。至於雷射治療只是屬於一種輔助白內障手術的方法,並非單單藉由雷射就可以完全治療白內障,若要徹底根治恢復視力仍須採以人工水晶體植入手術。

      由於白內障手術的傷口小,恢復快,因此目前大多採門診手術。至於醫療險或手術險賠不賠門診手術,就要依保單條款規定而定。有些保單規定必須住院的手術,才提供手術津貼,不過近幾年新推出的醫療險,已經將門診手術列入給付範圍。

      因此,保戶白內障門診手術能否申請理賠,必須要看所購買的保單內容而定,這部分保戶可參考所投保的保單條款。

    • 兩側輸卵管切除,仍無法申請勞保失能?
    • Q  客戶因子宮外孕導致兩側輸卵管都切除,申請勞保失能給付時,被勞保局駁回,理由是不符合失能給付條件?為什麼會這樣?

      A  勞保失能給付標準中,因生殖器遺存顯著失能者,可以申請第十一級160天的失能給付。若以投資薪資30,000元的被保險人來說,可以申請到16萬元(30,000/30*160=16萬元)的失能給付。

      然而給付標準中所提到的生殖器顯著失能中,『女性有未滿45歲,原有生殖能力,因傷病割除兩側卵巢或子宮,或因放射線或化學治療,致不能生育者。』這裡所指的是子宮與卵巢,並未將輸卵管列在其中。

      輸卵管是精子與卵子相遇受孕的地方,兩側輸卵管切除,若子宮與卵巢的功能仍為正常,精子卵子雖然無法靠自然力量相遇,但可以施以人工受孕將受精卵植入子宮,尚不能判斷為喪失生育能力,所以不符合此失能給付。

    • 保費已繳完,卻因貸款未還、保單失效而得不到理賠!    
    • Q  父親有買保險,保險費已經繳完,前幾年金融海嘯時,有向保險公司申請保單貸款。日前父親往生,家人去申請保險理賠。保險公司告知因為保單貸款未返還,本息超過保單價值,契約已經停效,無法理賠?

      A  要保人買保險,繳足保險費經過一年以上或躉繳契約保單簽收逾15天以上,累積有保單價值準備金時,要保人得在保單價值準備金範圍內向保險公司申請保 單借款。

      保單借款額度通常可為保價金的80%左右,利率則以保單預定利率加上一個固定的百分比。保單借款仍需要返還本息,若未償還的借款本息超過保險契約的保單價值準備金或保單帳戶價值時,該保險契約效力將依約停止或即行終止。

      在保險契約停效期間發生的保險事故,保險公司是不理賠的。本案件因為保戶搬家,但沒有向保險公司申請更改收費地址,導致於沒收到保險公司所寄發的各種通知單,因而使得保單停效。

      既然停效期間保障暫停,因此被保險人在停效期發生死亡事故,保險公司不予理賠是依法有據的。

    • 孩子疑因吸毒墜樓身亡,保險會理賠嗎?
    • Q  朋友的小孩意外墜樓身亡,警方調查發現,死者墜樓前曾與一群朋友狂歡並吸毒。朋友曾替小孩投保意外險,請問保險公司會理賠嗎?

      A  意外險有除外責任,明訂被保險人若是因下列原因造成死亡、殘廢或傷害時,保險公司不負給付責任。其中包含「一、要保人與被保險人的故意行為。二、被保險人的犯罪行為。三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者。四戰爭等等」

      吸毒是犯罪行為,若朋友的小孩最後證實是因為吸毒墜樓身亡,則保險公司可以以上述條款—『被保險人的犯罪行為是意外險的除外責任』拒賠。

    • 領殘廢給付後,還能再領公保養老金嗎?
    • Q  我先生在警局上班,已癌末且符合請領公保殘廢給付的條件。請問,如果先生申請公保殘廢給付後,還可再請領公保養老給付嗎?

      A  公教人員保險提供養老給付、殘廢給付、死亡給付與眷屬喪葬津貼4項。其中,殘廢給付又依被保險人殘廢的嚴重程度區分為全殘廢、半殘廢與部分殘廢3種,分別提供30、15與6個月的投保金額。 至於養老給付則是被保險人符合請領資格時,按其保險年資提供一次養老給付,因為殘廢給付與養老給付是分屬兩個不同的項目,因此不會有領過殘廢給付就不能再領養老給付的情況。

    • 有工作沒勞保,車禍死亡,可以領什麼?
    • Q  朋友今年24歲,有工作,但是因為是臨時工,沒有參加勞保。日前騎車上班途中撞到行人,對方受傷,朋友卻傷重死亡。請問,朋友車禍死亡,可以領車險的理賠嗎?沒有勞保,可以領國保嗎?

      A  朋友上班途中車禍傷重不治,牽涉到的保險有:

      1.強制汽機車責任險:如果因車禍事故死亡,強制車險的死亡理賠是200萬,但因朋友是騎車撞到行人,屬單一車輛事故,強制車險於單一車輛事故是不理賠駕駛人的,所以無法得到理賠。

      2.勞保:沒有保勞保,無法從勞工保險得到相關的給付。

      3.國保,國保規定的被保險人是年滿25歲以上的國民,朋友今年24歲,還不在國保的保障範圍內。

      4.另外為保障職業災害勞工的權益,政府於91年4月28日起公佈施行[職業災害勞工保護法],提供職災勞工補充性保障,補助的對象包含已參加勞工保險勞工及未參加勞工保險勞工。朋友雖沒有勞保,在上班途中的意外事故,可以歸為職業傷害,因職業災害死亡,無法由勞基法或勞保領到給付者,可依據職業災害勞工保護法申請補助:家屬可以領10萬元的家屬補助,此外可按勞保保險最低月投保薪資(目前為18780元)請領喪葬補助5個月,與40個月的遺屬補助。

    • 在等待期發現紅斑性狼瘡,以後還會保嗎?
    • Q  我替女兒投保終身醫療險、手術險及實支實付型醫療險,投保不到20天女兒就因意外住院,結果在住院期間女兒竟被檢查出有紅斑性狼瘡。事後申請保險理賠,意外住院部分沒有問題,但在紅斑性狼瘡治療部分,保險公司卻說因為在等待期間發生的疾病所以無法理賠。請問,保險公司這樣說對嗎?往後如果女兒再因紅斑性狼瘡住院治療,還可以獲得保障嗎?

      A  一般醫療險都設有30天的等待期間,規定只要是在等待期間發生的疾病,保險公司都不負給付之責,也就是說,保險契約的責任是從等待期間過後才真正開始。

      但這僅限於疾病事故,並不適用於意外事故。

      至於在等待期所發生的疾病,往後是否能享有醫療保障?就要看疾病的特性而定,如果是無法排除因果關係的疾病,例如高血壓、糖尿病.....等,在等待期間發生,日後也不會賠付,如果是肺炎、單純泌尿道感染...等經治療就痊癒,下次與本次無關的疾病,日後發生仍會依約理賠。

      你女兒在等待期被發現罹患紅斑性狼瘡,這是屬於自體免疫引起的風濕疾病,是一種長期的慢性疾病,因此在等待期間發生,日後也不會賠付。

    • 雇主健保補充保費如何扣?
    • Q  我是一家小企業的老闆,今(2013)年開始二代健保要扣補充保費,聽說員工實領薪資跟投保薪資的差額部分雇主也要另外繳交補充保費,請問如何計算?是否有上下限?另外,獎金的部分除了幫員工代扣補充保費外,是否也算為沒列進投保薪資的部分,雇主必須要繳交補充保費?

      A  今年開始二代健保要收補充保費,除了一般民眾的六大收入必須被課繳2%的補充保費外,若當月给付給員工的薪資所得總額超過當月投保金額總額,差額的部分雇主就要必須再另外繳交2%補充保費。

      例如,今年8月A公司僱用200名員工,總投保金額420萬元,當月支付相關人員之薪資總額為500萬元,所以應於102年2月底向保險人繳納補充保險費16,000元【(500萬-420萬)*2%=1萬6,000元】。

      薪資的部分,包含經常性薪資與非經常性薪資如年終獎金等,且沒有上、下限,也就是說,只要當月雇主支付的薪資總額大於當月投保薪資,不論是否超過5,000元,都要繳交補充保費,屬於企業支出。

    • 請育嬰假期間受傷,可領勞保給付嗎?
    • Q  我在去年底生產,之後就申請育嬰留職停薪,每個月還領到近3萬元的育嬰津貼。今年年初我發生車禍,在醫院治療了13天,請問在請育嬰假期間還能享有勞保保障嗎?若可以我能請領甚麼給付呢?

      A  根據就業保險法規定,只要參加就業保險年資合計滿1年以上,在子女滿3歲之前,就可依性別工作平等法的規定,辦理育嬰留職停薪。在留職停薪期間還可請領育嬰津貼,給付金額是依被保險人平均月投保薪資的60%計算,最長可領半年。

      至於在育嬰留職停薪期間是否能享有勞保保障,就要看被保險人當初辦理留職停薪時是否也辦理續保勞保,這部分勞工是可以自由選擇的。

      如果勞工選擇續保勞保,則要自負2成勞保費,至於僱主應負擔的7成保費部分則由政府支付。不過,也有僱主會在員工辦理留職停薪期間就直接將員工的勞保退掉。

      因此,如果妳當初辦理留職停薪時有申請續保勞保,那麼就可繼續享有勞保保障,如今車禍住院除了申請傷病給付外,萬一身體留下傷害符合失能標準時,還可請領失能給付。

    • 買保險不讓太太知道 將來離婚就不會有財產分配的問題?    
    • Q  我有一大筆的錢想一次投保儲蓄型的保險,不想讓太太知道。這樣是不是未來萬一我們離婚了,這筆藏在保險裡面的錢就不會有財產分配的問題?

      A  財產分配的問題,涉及夫妻是適用哪一種財產制。

      夫妻財產制有兩種,一為法定,一為約定,若沒有另行約定,則適用法律規定的財產制。離婚會涉及到夫妻財產分配,只有在夫妻財產制是「法定財產制」時,才能適用。

      為貫徹男女平等原則,民法規定,在夫或妻一方先死亡、離婚、結婚無效、婚姻被撤銷時,夫或妻的一方可向他方主張「夫妻剩餘財產分配請求權」。

      夫或妻將各自現存的婚後財產,扣除婚姻關係中各自所負的債務後(即「剩餘財產」),如有剩餘,剩餘財產金額較少的一方,可以向剩餘財產金額較多的一方,請求二人剩餘財產差額的一半。

      另依民法規定,夫或妻為減少他方對於剩餘財產的分配,而在法定財產制關係消滅前五年內處分其婚後財產者,該筆財產應追加計算為現存的婚後財產。

      也就是說,如果你們是適用「法定財產制」的夫妻,先生在離婚前5年內為隱藏資產而買的保險,將會被視同是婚後財產,列入夫妻剩餘財產計算。

      不過法律上也有排除的情況,倘若這筆買保險的錢是來自於繼承、或無償取得的財產(例如父母贈與)及慰撫金,則不算在內。

    • 50歲年資滿30年,勞保老年給付與勞退金怎麼領?
    • Q  我今年48歲,想要在50歲退休,到時候我的勞保年資就有30年了,請問我可以怎麼領我的退休金?勞保和勞退都可以領嗎?

      A  消費者想要在2年後(50歲)退休,因為是在九十八年之前就曾參加過勞保,所以他的勞保老年給付可以選擇一次請領或是領年金。

      依規定勞保年資25年以上,年滿50歲,就具有請領資格,若年資滿30年最多可以領取45個平均月投保薪資的老年給付,假設平均月投保薪資(退職前3年的投資薪資平均)為4萬元,則可以一次領取180萬。

      若是想要領年金,則得等到65歲才能申請。因這位消費者現年(101年)48歲,推算出生年次為53年次,依現行勞保條例規定,51年次之後出生者必須要年滿65歲才能請領老年年金。不過可提前請領減額年金,最多只能提前5年而且每提前1年需減額4%,若提前5年則需減額20%。

      至於勞退則是適用勞基法的受雇勞工才能享有的退休保障,至於可請領多少退休金,要看是否在同一公司退休,而且也要看勞工是繼續參加舊制勞退金,或改選參加新制退休金。

      情況可能有:

      1.退休前都在同一家公司工作,且適用勞退舊制---可以一次向雇主請領45個月的退休金。

      2.退休前都在同一家公司工作,且同時適用勞退舊制與新制—則退休時候,雇主除結算舊制退休金外,94年7月以後的勞退新制退休金須等到年滿60歲時才能提出申請。

    • 工作時手部嚴重燒燙傷,勞保算職災嗎?怎麼領?
    • Q  我在美髮院上班,勞保是透過職業工會投保的。之前利用工作空檔在廚房煮東西吃,不慎被爐火燙傷雙手。送急診,並在醫院住了20天,雖然緊急做了清創手術等治療,仍無法工作,在家休息了快兩個月,請問勞保可以申請什麼?

      另外,受傷之前曾因大腸病變,需要切除大腸,勞保也可以領嗎?

      A  勞保被保險人在職場上,或上下班途中發生的意外事故可以視為職災傷害,消費者從事美髮工作,但卻是在廚房煮東西時被燙傷,是否符合職災需經認定才行。

      若被認定為職災事故,則在醫療部分可以以「勞工保險職業傷病門診單」或「勞工保險職業傷病住院申請書」(簡稱職業傷病醫療書單)就診,除了可免繳健好部分負擔醫療費用,住院時候的膳食費勞保也給付30日內的半數。另外若因此沒辦法工作,以至於無法領到原來的薪資,還可以申請職業傷病補償費。請領金額按遭受傷害當月起前6個月平均月投保薪資70%計算,自不能工作的第4天開始請領,每半個月請領一次。經過1年如果還沒痊癒,金額減為平均月投保薪資的半數,但以一年為限,前後合計共發給2年。

      倘若個案認定後不符合職災,無法工作的薪資補償,則僅就住院診療期間為之。住院第4天起,得請領普通傷病給付,金額為平均投保薪資的50%。

      至於受傷之前切除大腸,個案是大腸全切除,但無裝置人工肛門,符合勞保失能給付標準表中的第9級失能等級,可以領280天的失能給付。假設個案平均月投保薪資是30,000元,則可以領取28萬元的失能給付(30,000/30*280=280,000)。倘若個案是有裝置永久性人工肛門,則失能等級為第7級,失能給付天數為440天,可以領到的失能給付提高為44萬。大腸的切除屬於胸腹部臟器失能,需要經過治療6個月以上才能認定,因有施行手術,所以得要等最後一次手術後的6個月以上才能認定。

    • 等待期間發生的疾病,日後還會理賠嗎?
    • Q  我有位親戚在做保險,今(101)年10月中我向他投保一份儲蓄險並附加癌症險與醫療險,每年保費約5萬多元。今年11月初我因為感冒引發支氣管炎住院治療了4天,事後申請理賠卻遭到拒絕,親戚說因為我是在等待期間住院,根據保單條款這種情況保險公司是可以不賠的。

      請問,甚麼是等待期間?不賠是合理的嗎?以後我若再因為肺炎住院還有保障嗎?

      A  為了避免被保險人投保後沒多久就因病住院可能引發帶病投保的爭議,醫療險保單都設有「等待期間」的規定,通常是30天(癌症險或重大疾病險則多是90天),被保險人投保後,只要是在等待期間發生的住院醫療,就不在承保的範圍,也就是該保單僅對等待期間之後所發生的事故負責。

      案例中的被保險人投保後沒多久就因肺炎住院,只要是發生在投保後的30天內,保險公司就可不負給付之責,至於該疾病往後是否仍在保障之列,則應視該疾病的特性而定,如果是無法痊癒或無法排除因果關係的疾病,例如高血壓、糖尿病、紅瘢性狼瘡....等,於等待期間發生,日後也不會賠付;如果是肺炎、單純泌尿道感染...等經治療就痊癒,下次與本次無關的疾病,日後發生仍會依約理賠。

    • 妻公保夫軍保,兩人能同時請領育嬰津貼嗎?
    • Q  勞工與公教人員都有育嬰假可請,而且請假期間還有津貼可領,請問軍人也可以嗎?我太太是公務員,她這個月生產,請問我們倆可同時請領育嬰津貼嗎?

      A  除了勞工保險及公教人員保險之外,軍人保險也有「育嬰留職停薪」的給付。只要參加軍人保險年資合計滿1年以上,在子女滿3足歲以前,就可依法辦理育嬰留職停薪,並請領育嬰津貼。

      留職停薪育嬰津貼的給付標準,是以在停薪起算當月開始之前的六個月平均保險基數的60%發給,最長給付6個月,如果留職停薪不滿6個月,則以實際的月數發給,不滿一個月的畸零日數,就按日數計算。

      如果同時撫育2個以上子女,以請領一人的津貼為限,而且若夫妻都是軍保的被保險人時,不可兩人同時請領,必須把請領時間分開。但若夫妻分屬不同體系的保險,譬如妻保公保夫保軍保時,就應該沒有這樣的限制。

    • 失竊車再尋回,怎麼辦?
    • Q  我在四、五年前丟掉一部車,車子的買價約380萬元,開了半年就失竊了。車子找不回來後,保險公司扣除折舊與自負額後,理賠約290萬元給我。 近日警察局通知我,失竊的車子找回來了,請問我要怎麼處理?

      A  台灣每天約有50部左右的汽車失竊,依照目前汽車保險單規定,從車主通知保險公司汽車失竊起算30天為尋車期間,如果「尋車期間」過後仍沒辦法找回汽車,則保險公司就會依約理賠。

      開了半年的車子,依規定折舊率為15%,保險公司理賠290萬元,可推算出個案的自負額為10%。[380萬*(1-15%)*90%=290.7萬]

      保險公司理賠後尋回的汽車,通常會讓車主有7天的時間加以思考,是否退還賠款換回愛車,若是超過這個期間,保險公司就會標售這部車。而因為當初理賠時候,保險公司除扣除折舊外,車主自行承擔了10%。因此當保險公司處分汽車後所得的價款,保險公司也會返還10%給車主。所以個案現在只要考慮是否退回款項換回車子(保險公司必須依汽車受損程度負責修復),或是不領回,則保險公司處分後會返還處份價款的10%。

    • 我今年56歲,想一次把勞保老年給付領回,好嗎?    
    • Q  我再三個月滿56歲,目前平均月投保薪資42,000元,勞保年資有25年,看媒體報導、電視名嘴們談勞保,感覺上勞保已經快倒閉了,未來不是領不到老年給付,就是有可能1.55%要變成1.33%,越來越少,我想將勞保老年給付都領出來,或改領老年年金,好嗎?

      A  劉小姐目前仍有穩定的工作,想要將勞保老年給付一次領回,是典型的看到媒體聳動的言論,造成恐慌性的提領。

      劉小姐想將勞保老年給付一次領回,以她25年年資計算可領35個基數(前15年每年一個基數,後面10年一年兩個基數),若以42,000元的平均月投保薪資來算,則可以領到147萬元(42,000*35=147萬元) 老年給付。

      如果改領老年年金,劉小姐雖未滿60歲,但可提前5年請領減額年金,每提前一年需減額4%,提前4年需要減額16%,因此劉小姐可月領13,671元[42000*1.55%*25*(1-4%*4)]。

      勞保關係全國近千萬的勞工保障,政府不能也不會讓勞保倒閉,但是因為要讓勞保永續經營,必要的提高保費或是降低給付,確實是未來可能的修改方向。劉小姐工作穩定,目前實在不需要為未定的勞保政策付出提前領取的代價。建議三思。

    • 酒駕身亡,強制車險會賠嗎?
    • Q  一群朋友喝酒後各自返家,硬要騎車回家的小郭,卻不幸發生嚴重車禍身亡,根據警方資料小郭當時的酒測值高達0.89毫克,已觸犯公共危險罪,請問小郭的父母領得到強制車險200萬的理賠金嗎?

      A  強制汽車責任保險採無過失責任制,不論受害人有無過失,強制車險都會提供保障,包含醫療保險金最高20萬元、身故保險金200萬元,及區分為15個等級共有200個項目的殘廢給付。雖然強制車險為了保障車禍受害人採無過失責任,但也為了避免成為酒駕肇事者逃避賠償責任的幫兇,強制車險仍設有追償機制,也就是說,保險公司在賠給受害人之後,仍會回過頭向肇事駕駛追討保險金。

      而根據道路交通管理處罰條例,只要駕駛人呼氣酒精濃度超過每公升○.二五毫克或是血液中酒精濃度超過○.○五%,就認定為酒駕,而呼氣酒精濃度超過每公升○.五五毫克或血液中酒精濃度達○.一一%就觸犯刑法公共危險罪。

      至於如果車禍受害人也是酒後駕車,而且酒測值已達公共危險罪標準時,強制車險會理賠嗎?依強保法規定,車禍受害人若因「故意行為」或「犯罪行為」所致的傷亡,強制車險是不予理賠的。不過實務上,只要加害人也有肇責,哪怕僅是1%的肇責,受害人就仍可獲得給付。

      因此小郭雖然酒駕達犯罪行為標準,但只要車禍的對方也同有肇責時,小郭的父母就有可以向對方車險公司請求200萬元的身故保險金。

    • 失智的阿姨,如何請領勞保失能給付?
    • Q  我阿姨今年75歲,還在參加勞保。阿姨因為失智症、言語、表達已經發生困難,生活起居也都需要他人照料,目前居住在養護中心。請問,阿姨可以申請勞保失能給付嗎?需要請醫師在診斷書上載明什麼嗎?我們該提供什麼樣的資料呢? 

      A  阿姨已經75歲卻還繼續參加勞保情況不多,而且根據勞保條例規定,勞保老年給付年資只能算到65歲,也就是說阿姨從65到75歲的10年年資,若要請領老年給付時就都不能列入計算。不過,以阿姨的情況來看,若失能狀況已達到終身無法工作,那麼領過失能給付後就會被退保,這麼一來損失這10年年資也就沒有問題。

      失能給付的申請,只要到勞保局拿失能診斷證明書,再到阿姨就醫過的醫院請醫師開立證明即可,至於要寫哪個失能項目及如何開立等,則都是醫師的權責,不是病患或家屬可以主張的。

    • 鬥毆被砍死 傷害險賠嗎?    
    • Q  我替我兒子投保了A產險公司的傷害險保單,今年初,我兒子跟別人談判,雙方意見不合,對方先拿大刀當武器攻擊,我兒子則拿柺杖鎖反擊,最後我兒子因被砍傷失血過多致死,後來檢察官起訴我兒子跟對方有鬥毆行為,地方法院一審判雙方皆有罪,目前正在上訴中。

      我向A產險公司申請傷害險身故理賠,對方卻以必須等最後裁定結果出來,確定我兒子沒有犯罪行為後才願意給付,請問產險公司這麼做合理嗎?

      A  根據金管會發佈的傷害險保單示範條款,除外責任包含要保人、被保險人的故意行為,被保險人的犯罪行為,被保險人酒駕超過道路交通法令規範與戰爭、內亂等事故造成的身故。

      因此,必須等法院最後裁決,才能知道被保險人是否因犯罪行為致死,A產險公司的做法並無不妥。

    • 投資型保單被扣押 還可以變更投資標的嗎?
    • Q  我向A保險公司投保了一張投資型保單跟一張20年期的儲蓄險,今年初我因無力還債,導致這2張保單被扣押。

      最近投資市場低迷,我原本選的標的淨值都跌的很慘,我想轉換標的停損,A保險公司卻以這張保單被扣押為由,不讓我進行標的轉換,只能眼睜睜的看淨值繼續跌,請問保險公司這樣做是否合理?

      另外,因為我繳不出保費,想讓儲蓄險保單減額繳清,但是A保險公司也以保單被扣押為由,不讓我進行契約變更,只能讓保單硬生生停效,請問保險公司的做法是否合理?

      A  要保人的保單被扣押後,所有跟金錢有關的契約變更都不能進行。

      由於投資型保單的保單價值皆在投資帳戶中,轉換投資標的即是一種契約變更的行為,因此被扣押後自然不能再轉換標的。

      減額繳清也屬於契約變更的一種,是利用原有的保單價值準備金,以降低保額的方式,一口氣將保費繳完,因此辦理減額繳清後,保單的保額會下降,保戶也不必再繳費,保單日後不能再恢復減額繳清前的狀態,即使解約也幾乎沒有解約金,也由於跟保單價值息息相關,保單被扣押後,確實不能進行減額繳清的申請。

      A保險公司的做法實屬合理。

    • 6月保單停效8月剖腹產,醫療險賠嗎?
    • Q  今年八月我因胎位不正剖腹生產,想申請保險理賠才知道保單在六月中就失效,業務員說雖然我剖腹產時保單已停效,但因為我是在保單生效期間就懷孕,只要趕快補繳保費辦理復效就可以申請理賠。我就交了2萬多元辦理復效,結果等了好久理賠金都沒下來,我追問業務員才知道不能賠,我打去總公司問也是這樣的答案,真的很令人生氣,如果早知道不能賠我就不必浪費2萬多元保險費。

      請問保險公司這樣做合法嗎?我是否該要回我的保費就不要辦理復效了呢?

      A  根據保單條款規定,保險事故必須發生在保單有效期間才能獲得理賠,如果因為未繳保費導致保單停效,保戶雖可在停效的2年內補繳保費辦理復效,那只是恢復該保單往後的效力,對於停效期間所發生的事故仍然不會提供保障。

      因此,保戶是在停效期間剖腹生產,雖然事後已辦理復效,但承保公司對於該剖腹產不予理賠是依條款規定處理,並無不法之處。只是業務員專業度不夠,導致客戶誤解。

      至於是否該要回保費不復效了呢?這要依客戶個別的需求而定,如果客戶仍然需要保險保障,通常恢復舊保單的成本要比重新投保低得多,萬一客戶健康已發生狀況,那就更應該利用復效權,尤其是把握停效後6個月內無條件復效的權利。

    • 保戶宣告破產,卻連防癌險也被解約?
    • Q  我在去年宣布破產,我的很多資產都因此被扣押清算了。

      日前一位保險業務員向我介紹防癌險,我告知已投保。去電詢問保險公司我的防癌險保障內容時才發現,我之前投保的全家的防癌險保單竟然全部被保險公司解約。

      我不理解,保險公司可以不經過我同意,片面解除我的保單嗎?我雖然破產,但了不起就是保單被債權人申請扣押,可是竟然是被解約,保險公司可以這樣做嗎?

      A  據了解,個案中的民眾(簡稱甲)因財務問題宣告破產,委託一家資產管理公司清算資產,該資產管理公司替甲將財產變賣(包含房屋與保險單等)以清償債務,該資產管理公司不僅變賣甲的所有的動產,連同他曾以要保人身份,替全家人投保的終身壽險與防癌保險單,也都處理掉了。

      甲以為是保險公司未經他同意,片面解除保險單,實際上是他所委託的資產管理公司替他變賣所有資產,也將保單解約,取得解約金好清償債務。所以此案實在是甲太大意了,連防癌保單也授權資產管理公司處理,沒有注意到醫療險並沒有解約金,但是一時疏忽,就無法挽回保單權益了。

    • 附約終止後的手術,醫療險不賠合法嗎?
    • Q  我99年12月車禍,造成一手鎖骨骨折以鋼板固定。到101年7月8日因傷勢已經復原,醫師便替我做內固定器拔除手術。事後向保險公司申請理賠,保險公司以我的保單已經在100年7月1日到期(因主約到期,住院醫療附約可繼續繳費延續效力,但我因未繼續繳費附約效力也終止)而不賠,請問保險公司可以這樣嗎? 

      A  一般住院醫療險的條款中約定,被保險人於保險契約「有效期間內」因疾病或傷害而住院診療時,保險公司依契約約定給付保險金。因此,能否請領醫療給付不僅須是保險單保障範圍的事故,且須符合發生在保險有效期間內才行。個案中的被保險人在101年7月執行的「內固定器拔除手術」,雖是因有效期間內的保險事故所衍生的後續療程,但因為該手術是發生在醫療險到期之後,所以不在醫療險理賠範圍,保險公司當然不再理賠。

      不過,倘若個案有投保意外傷害醫療險,或許會有理賠的可能性。

      在傷害醫療險中通常約定,被保險人於保險契約有效期間內遭受意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起180日以內的醫療費用,保險公司會給付。但若超過180天仍繼續治療者,如果被保險人能證明該治療與之前的意外傷害事故具有因果關係的話,縱然該保單已到期,保險公司仍需負起給付之責。

    • 18%或13%優惠存款利息,也要繳健保補充保費?    
    • Q  我是國小老師退休,每月靠政府補貼的18%利息過日子,聽說明(2013)年起,只要單筆利息收入超過5千元就會被課2%健保補充保費,請問政府補貼的退休金利息也適用嗎?

      A  根據新修訂的健保法規定,從明(102)年一月起,民眾除了要繳交原本的健保保費之外,如果單筆利息收入、股息收入、租金收入、兼職所得及執行業務所得超過5000元,或年度累計的獎金超過4個月健保投保金額時,都必須要再繳一筆健保補充保費,金額是上述收入的2%。

      因為法令並未排除特殊的利息收入,因此政府提供優惠存款利息當然也適用。根據台灣銀行及財政部資料顯示,全台約42萬名領18%優惠存款的退休軍公教人員,以及約5萬個享有13%優惠存款的現職公股行庫員工,只要本金超過33萬元,利息就超過5000元,必須繳補充健保費。

      據統計,退休軍公教人員平均每戶存款金額約100萬元左右,若以100萬元存18%為例,每月利息1萬5,000元,扣繳2%、約300元補充健保費,累計一年就要繳3,600元;至於公股行庫員工部分,優惠存款帳戶平均額度約48萬元,以13%利率計算,每月利息5,200元,未來每月會被扣104元補充健保費,累計一年就要繳1,248元。

    • 業務員捲款落跑 該怎麼辦?
    • Q  多年前我向親戚投保A公司終身壽險附加醫療險,保費都由親戚到家裡來收,今年3月我因病住院,向保險公司申請理賠才發現我的保單早在去年就因沒有繳費而停效,而我的親戚(即業務員)也早在去年底就離職了,但今年2月時他還有來我家收保費,這時候我才發現業務員捲款落跑,因信任所以我都沒有向親戚索取保費收據,無法證明我真的有繳費,請問我該怎麼爭取我的權益?

      A  根據金管會發佈的保險業授權代收保險費應注意事項規定,業務員或收費員親收保費,每張保單不得超過五萬元,且每次收費都必須開立送金單或收據予客戶以茲證明,且保險公司應針對送金單作嚴格控管,若業務員向保險公司領取送金單,則必須在期限內繳回該筆保費,若送金單不見或毀損,或領取後又繳回,則業務員必須提出說明,避免業務員濫開收據或發生捲款落跑一事。

      針對這位客戶的狀況,建議可向保險公司進行書面申訴,了解該業務員保費收取狀況與離職原因,若有領取送金單卻以保戶沒錢、沒找到保戶等理由繳回,或離職原因與收費狀況有關,加上有其他受害人共同出面,則較能向保險公司主張權益受損。

      但由於保戶沒有拿到送金單,因而無從證明該業務員有到家中收費,加上若找不到其他受害人或有力證據,則對保戶比較不利,不過仍可透過訴訟途徑,由檢察官利用多種管道幫忙蒐證,爭取權益。

    • 憂鬱症住院醫療險保單都會賠嗎?
    • Q  妹妹因重度憂鬱症住院治療,她之前曾投保A、B兩家公司的醫療險保單,結果A公司理賠但B公司卻以憂鬱症是保單除外事項不賠,都是醫療險為何兩家標準會不同呢?

      A  憂鬱症是屬於精神方面的疾病,早期醫療險保單都將精神疾病列為除外不保事項,但自從87年住院醫療險示範條款公布後,就將精神疾病從除外責任中移除,也就是將精神疾病列入承保範圍,而且主管機關規定,從示範條款公布之後,所有一年期的醫療險都要依示範條款規定處理。但若是長年期醫療險,因考慮長年期精算基礎因素,特別規定仍得依原條款內容處理。

      也因為這樣,所以如果保戶當初投保的是一年期醫療險,如今罹患憂鬱症就可獲得理賠,但若當初投保的是終身醫療險的話,那麼保險公司依原條款規定,主張憂鬱症是保單除外責任不賠並無不當之處。

    • 離婚後罹患癌症,家庭型防癌險理賠嗎?
    • Q  我和先生之前因財務問題辦理假離婚,實際上仍一起生活。在離婚期間先生確診罹患癌症,在他住院後我趕緊重新辦理結婚登記。我有投保家庭型癌症險,請問這樣可以申請相關的理賠嗎?

      A  早期保險市場上有家庭型的健康或防癌保險,保障對象除被保險人本人外,還包括有合法婚姻關係的配偶與23足歲以下的未婚子女。

      對於配偶的保障規定,又分為記名式與不記名式兩種。記名式的做法,就是一開始便以載明配偶姓名承保,即使後來因婚姻關係改變,導致該具名配偶已不具配偶資格,保障仍然存在。也就是說,這種列名方式的保單,是以投保當時列名的配偶為對象,不管事故發生當時雙方是否具有婚姻關係。至於不記名式的方式,則是以婚姻關係為認定標準,也就是保險保障僅存在婚姻有效期間內,一旦離婚,配偶即喪失保險保障。若要保人再婚,則保單即對再婚的配偶提供保障。

      因此,案例中的保戶若保單是屬於記名式,即使先生是在未具婚姻關係期間罹癌,保險仍提供相關保障。但若是屬於不記名式,則自離婚時起,配偶便不受原保險的保障。雖然又重新辦理婚姻登記,仍無法得到理賠。

      此外,保險契約中的婚姻關係以法規登記為依據,被保險人無法以是否為假離婚來主張婚姻關係的真實存續。

    • 精神官能症 也算憂鬱症的一種嗎?
    • Q  99年12月31日時,我幫兒子投保一張醫療險,100年12月9日我兒子因當兵適應不良罹患「環境適應障礙」而住院,申請理賠時,保險公司卻以我兒子在92~96年間因「精神官能性憂鬱症」持續在門診就醫,認定投保時違反「過去五年內是否因就醫、診療或用藥?」中有關精神病的告知事項,不但不理賠還解除契約不退還保費,請問保險公司這樣做是否合理?

      A  隨著環境壓力增多,因失眠、憂鬱或適應不良等精神官能症而就醫已成精神科門診的常態,這些是否屬於要保書中「精神病」的告知事項?

      精神官能症與精神病嚴格定義是屬於兩種不同的疾病,就國際疾病代碼中也屬於兩個不同的分類,精神官能症的病患本身具病識感,能發覺自己憂鬱、失眠等症狀而主動就醫,並且有極大部分是由於突如其來的環境改變、工作壓力等引起,若壓力解除,症狀大多會緩解。

      精神病則不然,除非病患已經出現明顯違反精神常理的行為或症狀,否則大多難以發覺,例如解離症,而且通常難以根治。

      從投保時間與最後就醫時間來看,被保險人病史的確屬於5年告知事項,關鍵在於92~96年間被保險人就醫病歷上所載的疾病國際代碼,若屬於精神官能症,則有空間向保險公司爭取理賠,若歸類在精神病,則與要保書相符,實屬告知不實。

    • 領勞保老年給付後,還可再加保國民年金嗎?    
    • Q  我今年58歲,若請領勞保老年給付後還可再參加國民年金嗎?另外,我太太是47年次,她幾歲可以請領勞保年金?

      A  根據國民年金法規定,只未滿65歲國民,在國內設有戶籍而有下列情形之ㄧ者,除應參加或已參加相關社會保險者外,應參加國民年金保險為被保險人。其中一種情形就是:「本法施行後15年內,領取相關社會保險老年給付之年資合計未達15年或一次領取之勞工保險及其他社會保險老年給付總額未達新臺幣50萬元。」

      換句話說,在民國112年10月1日(即國保開辦後15年內,國保是97年10月1日實施)之前,只要領取勞保老年給付年資未達15年或金額未達50萬元時,領取之後就還可以再加入國保。

      至於47年次的民眾,必須要到61歲才能領全額勞保老年年金,但可提前5年即56歲時申請減額年金,年金額為全額年金的8成。

    • 白內障手術 因為未住院醫療險就不賠,對嗎?
    • Q  民國八十三年左右,我向C公司投保了一張住院實支實付型醫療險,當時住院手術表中,就有給付住院白內障手術,但是今年我要進行白內障人工水晶體更換手術時,醫生告訴我,由於醫療技術進步,白內障手術只需要門診手術就可以完成,健保局也規定不能以住院進行。

      手術後我向C公司申請理賠,C公司卻以手術不是在住院期間進行,因此不予理賠,請問保險公司這樣做是否合理?

      A  若按照保單條款而論,在手術定義上,的確明言規範只有「住院」手術才理賠,因此C公司的做法就條款解釋而言並無不合理。

      但了解,由於時代進步,已有很多手術不需要住院進行,例如白內障手術、拇指外翻微創手術等,大大減少了住院醫療險的理賠機率,但是,對早期規劃住院實支實付+日額型醫療險以分攤醫療風險的客戶而言並不公平,因此許多保險公司會以融通理賠方式,按照住院手術表上的金額給付給保戶。

      就精算的角度而言,早期住院醫療險也將這些原本應該要住院的手術保險金納入計算,因為時代變遷不需住院而不用理賠,實在說不過去。

      有壽險公司理賠部主管私下表示,這樣的做法,保戶施行一樣的手術仍然可以獲得手術保險金,保險公司則只需要付出手術保險金而不必再給付住院日額保險金,可說是皆大歡喜。

      不過,C公司理賠主管則表示,由於該精算部門並不同意放寬理賠標準,因此仍無法理賠門診白內障手術保險金。

    • 離開工作職場後切除子宮肌瘤,可以申請勞保嗎?
    • Q  女兒因為子宮肌瘤造成每個月大出量,且身體極度不舒服。後來只好離開工作崗位在家休息。在離職8個月後,女兒於是接受手術切除子宮肌瘤,請問,勞保可以理賠嗎? 

      A  子宮肌瘤是女性常見的疾病,有些女性可以與肌瘤和平共處,有些則可能造成身體的不適,腹部疼痛、大量出血或其他病狀。對於切除子宮肌瘤,有些是僅將肌瘤清除,有的則將子宮完全摘除。

      依據勞保條例第20條第一款規定,「被保險人在保險有效期間發生傷病事故,於保險效力停止後一年內,得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」

      若女兒單作子宮肌瘤切除,住院超過三天,則自第4日起可以請領傷病給付,每天可申請的金額為日投保薪資的5成。若是將整個子宮摘除,喪失生殖能力,則因符合勞保失能給付,勞保提供給未滿45歲的被保險人,160日的失能給付,若女兒的投保薪資是30,000元,則可以申請16萬元的失能給付(30,000/30*160=160,000)。

    • 大陸新娘重病,家人如何得知她的保險狀況?
    • Q  朋友是大陸新娘,嫁到台灣已經超過10年。後來雖然離婚,但還是留在台灣工作。日前朋友因病昏迷住院,已經15天了。朋友大陸的家人來台照顧她,並處理相關事宜,她家人想到朋友的相關保險保障,或許可以提供必要的給付與金援,問題是,該如何得知?

      A  妳朋友的狀況,可從台灣相關保險對於外籍配偶的規範一探究竟。

      以全民健保來看,依照現行健保法規定,大陸配偶只要是依親居留,持有居留證,在台灣居留滿4個月就可參加全民健保,妳的朋友已經嫁到台灣10幾年了,應該早已被納入參加全民健保,因此相關的醫療費用都可從健保獲得保障。

      又妳提到朋友一直有工作,不管是受雇或透過職業工會,如果有參加勞保,因病昏迷住院期間,若沒有領到應有的薪水,可以向勞保局申請傷病給付。假設住院20天,以投保薪資3萬元來看,則從住院第4天起,可以領到17天的投保薪資1萬7千元[30,000÷30*(20-3)=17,000]。

      至於朋友是否有投保商業保險的部分,可以請利害關係人(指朋友的法定繼承人、監護人或法定代理人等)向簡稱壽險公會申請查詢「人身保險業通報資訊系統」資料。申請時需要檢具申請人的身分證明文件(足以證明與被查詢人關係的資格證明文件),及被查詢人的身分證明文件即可。

    • 骨髓捐贈住院,保險理賠嗎?
    • Q  日前我捐贈骨髓給弟弟,住院3天,我有投保終身醫療險,請問這種情況可以申請相關的住院醫療費用嗎?一般商業性的醫療險,只要住院就可以理賠了不是嗎?

      A  一般的商業醫療險對於「住院」通常會提供相關的理賠給付,在醫療險保單條款中也對「住院」有所規範,即經醫師診斷必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療的情況,才符合醫療險住院理賠的規定,並不是只要住院就可以得到理賠。

      因為醫療科技的進步,骨髓捐贈甚或是器官捐贈常有耳聞,對受贈者來說,需要實施器官移植或接受骨髓捐贈者,都是因為罹患疾病導致器官無法正常運作,所需執行的醫療行為,因此若受贈者有投保相關醫療險,則其因受贈骨髓或器官而住院、手術等相關醫療費用,保險可以理賠。

      但是對於捐贈者而言,因為捐贈是自發性的自主行為,當事人並沒有罹患相關疾病而需住院治療,並不符合醫療險的給付範圍,所以無法得到給付。

    • 自動墊繳糾紛 退還所繳保費是否計息?
    • Q  十多年前,我向保險公司購買了兩張20年期的儲蓄險保單,民國90年初時,我無力繳交保費,詢問業務員該如何是好,業務員建議我讓保單自動墊繳,這樣就不必再繳錢,於是我就同意了。

      今年我向保險公司查詢保單狀況,才知道因為自動墊繳我欠了保險公司六十多萬的保費(含利息),但是業務員當初並沒有告訴我辦理自動墊繳,就是保單的價值準備金代墊保費,而且必須計息,讓我非常不能接受,於是找上立法委員辦事處幫忙調解。

      經過多次協調後,該保險公司同意以契約至始無效、退還所繳保費的方式處理,但是又有朋友告訴我,由於保險公司這樣算是扣住我的錢十幾年,讓我不能另外投資利用,因此可以要求保險公司退還所繳保費並計息,這是真的嗎?

      A  自動墊繳是指當保戶沒有錢繳交費用時,先採用保單價值準備金墊繳保費,以維持保單效力的一個方式,由於是先挪用保險公司儲存的準備金,概念類似向保險公司借錢,故必須計息,當自動墊繳的本金加利息超過保單價值準備金時,就會影響保單效力。

      自動墊繳的相關規範不但在人壽保險單示範條款中明列,也是要保書的詢問事項之一,因此相關規定都非常的明確,也屬於契約成立的一部分,在自動墊繳期間,保險公司仍然必須承擔風險、負給付之責,保戶進行契約變更時本就應對保單詳細了解。

      據了解,這兩張保單都具有還本功能,保戶也定期收到還本金,表示保險公司在該期間收取保費,也盡了相關義務。保戶雖然於這十幾年的期間無法使用這筆保費,但是保險公司在這十幾年間也仍負擔給付之責,尤其保單成立初期保險公司付出的保單行政成本都無法再回收,因今日業務員之誤願意退還所繳保費,也蒙受不少損失,故要求保險公司退還所繳保費並計息,其實不合理。

    • 滿期金受益人填第三人,會被課贈與稅嗎?
    • Q  我向郵政壽險購買了一張六年期的儲蓄險,最近就快要滿期了,當初滿期金受益人欄位填的是我的名字,但是考量到未來子女繼承的稅務,我想將受益人改為子女,這樣是否就不會被課徵贈與稅?

      A  遺產及贈與稅法第16條第9款規定,保險金給付若符合被繼承人死亡時,給付其所指定受益人的人壽保險金或屬於軍、公教人員、勞工或農民保險的保險金及互助金兩個條件時,就不必課徵遺產稅或贈與稅,換句話說,若是保險給付不符合上述兩個條件,就有可能被課稅。

      以贈與稅的規定來說,假設要保人與受益人為同一人,因為滿期保險金給付並沒有贈與的行為產生,所以不會有贈與稅的問題,但若是受益人與要保人為不同人,要保人繳費、受益人領滿期保險金的行為,就視為贈與,只要贈與金額超過每年220萬元的免稅額度,就會有贈與稅的問題。

    • 次全子宮切除術與子宮全摘除術一樣嗎?
    • Q  我今年二月因子宮內膜異位到林口長庚醫院開刀治療,因為之前我曾投保C公司的終身壽險並附加醫療險。因此,出院後我就提出申請,但在手術保險金的部份,C公司卻只以「普通手術保險金」理賠,但我看過保單條款子宮全切除應該是屬於「特定手術」。請問C公司的理賠是否有問題?

      A  這位讀者反應的問題在於她施行的手術項目,到底是屬於保單所規範的特定手術或普通手術,因為歸類不同,所能請領的手術保險金比例也不一樣。

      而根據保戶提供的長庚醫院的診斷證明書,被保險人所接受的手術為「次全子宮切除術」,與「全子宮切除手術」不同。全子宮切除術是將子宮連同子宮頸全部切除,但次全子宮切除則是切除子宮但卻保留子宮頸的完整。依C公司保單的規定,全子宮切除才是屬於特定手術,但因保戶施行的並不是子宮全摘除,所以只能請領普通手術保險金。

      因此,C公司以普通手術給付保險金,是依條款規定並沒有錯誤的問題。

    • 臨床心理師可否要求雇主加保勞健保?    
    • Q  我目前受雇於某個組織擔任臨床心理師的工作,組織的負責人說因為心理師不適用勞基法,所以要我自己到工會投保勞健保?請問是這樣嗎?我要如何主張我的權利? 

      A  早期一些具公益性質的團體,例如基金會,或是具有特定專業的自由執業者組成的自由職業團體,例如醫師、律師、藥師、心理師等,不在勞基法的保障範圍內,但自98年7月1日起,勞基法擴大保障範圍,將受雇於公益團體或自由職業團體的會務人員,都納入勞基法的保障。

      也就是說這些職業團體的受雇員工無論在工資、工時、勞健保及退休金提撥上都跟一般勞工一樣,享有該有的權益。因此團體負責人不僅要為這些專業人士投保勞、健保,也要依照勞工退休金條例的規定提繳退休金。

      建議提醒公司負責人法令已經修改。

    • 上班閃避狗兒摔車,可以申請甚麼補償?
    • Q  騎機車上班途中,因閃避一隻小狗而摔車,造成小腿粉碎性骨折,住院10天加上在家休養共請了20天假,這段時間老闆讓我休假但不給薪水,只交代負責人事的同事協助我申請相關保險權益。請問,這樣的狀況,我可以申請甚麼補償?

      A  因上班途中發生的事故造成傷害,視同職業傷害,可以以「勞工保險職業傷害門診(或住院)表單」就醫,除可免除就醫期間健保的部份負擔金額外,住院30天以內的膳食費也會有半數補助。若發生職業傷害就醫時未表明勞保身分,則可以在就醫7天內,補齊相關文件與已經繳交的醫療費用,直接向醫療機構辦理退費;若超過7天,則在6個月內向勞保局申請核退。

      至於職業傷害期間,若因無法上班沒有領到原有薪資,則從事故日第4天起可以申請勞工保險職業傷害的傷病給付,補償金額是日投保薪資的7成,你20天沒有上班則可以領17天(20-3=17)的傷病給付,假設你的投保薪資是3萬元,則可以領到11,900元(30000÷30×17×70%=11,900元)。

      這整個事故是你閃避小狗自己摔車,屬於單一車輛事故,不在強制車險的保障範圍內,因此無法申請強制車險的相關給付。

      因你的傷害屬於職業傷害,老闆雖讓你休假不給薪,但是依照勞基法規定,雇主應補償必要的醫療費用及按原領工資予以補償(已由勞保申請補償者,可予抵充),針對這點,或許你可以向老闆反應。

    • 精神病住院 醫療險理賠嗎?
    • Q  我先生在84年投保A公司定期醫療險,88年發現精神異常,斷斷續續有去看精神科門診,因為沒有住院也就無法申請理賠。今年年中先生精神狀況惡化,到嘉南療養院住院住了15天,事後申請理賠卻被拒賠,說因為先生投保前就有精神病病史,我去了解後才知道94年時業務員就將先生的定期醫療險改為終身醫療險。請問我該如何主張權益?

      A  若以94年投保的終身醫療險來看,因為被保險人在88年就罹患精神病,所以保險公司以既往症拒賠依法有據。至於將84年投保的定期醫療險解約改投保終身醫療險一事,被保險人是否知情?是否有在相關文件簽字?建議保戶可向保險公司查詢清楚。

      不過,據了解在87年住院醫療險示範條款實施前,幾乎所的醫療險保單都將精神病列為除外不保。換句話說,縱使保戶84年投保的定期醫療險沒有被解約,精神病住院仍然無法獲得理賠。

    • 滿期金受益人填第三人,會被課贈與稅嗎?
    • Q  我向郵政壽險購買了一張六年期的儲蓄險,最近就快要滿期了,當初滿期金受益人欄位填的是我的名字,但是考量到未來子女繼承的稅務,我想將受益人改為子女,這樣是否就不會被課徵贈與稅?

      A  若以94年投保的終身醫療險來看,因為被保險人在88年就罹患精神病,所以保險公司以既往症拒賠依法有據。至於將84年投保的定期醫療險解約改投保終身醫療險一事,被保險人是否知情?是否有在相關文件簽字?建議保戶可向保險公司查詢清楚。

      不過,據了解在87年住院醫療險示範條款實施前,幾乎所的醫療險保單都將精神病列為除外不保。換句話說,縱使保戶84年投保的定期醫療險沒有被解約,精神病住院仍然無法獲得理賠。

    • 領過勞保老年給付 還能再度參加勞保嗎?
    • Q  幾年前我從A公司退休時就領過勞保老年給付,今年我又到B公司上班,請問我還能再參加勞保嗎?

      A  依勞保條例規定,領過勞保老年給付後就必須退保,被保險人所有勞保相關權益在退保後就全部終止。也就是說,不管請領的是勞保老年一次給付,或是勞保老年年金給付,只要領過後雖然再度就業,也不能再參加勞工保險。

      不過,在職業災害保險的部分,因為該保險的保費是由雇主全額負擔,而且可用來抵充勞基法所規定的雇主職災補償責任,因此這部分不論勞工是否領過老年給付,僱主仍可為員工辦理參加勞保職業災害保險。

    • 預防流產所做的子宮頸環紮手術 可以理賠嗎?
    • Q  我向M保險公司投保實支實付型與日額型醫療險,懷孕後醫生告訴我,由於我的子宮頸開口較大,未來胎兒成長後著床不易,容易流產,有必要做子宮頸環紮手術,健保也有給付,最後我聽從醫師意見施行該手術,並住院住了五天。

      但是我向保險公司申請理賠時,保險公司卻以懷孕、流產或分娩及其併發症為除外不保責任為由,不予理賠,只願意融通給付給我1萬2,000元的慰問金,請問保險公司這樣做合理嗎?

      A  懷孕、流產或分娩及其併發症不在醫療險的承保範圍內,但懷孕引起的相關疾病是否需要治療、手術的必要性一直是醫療險的爭議,例如必要性的剖腹產、因子癲前症需要住院等,因此現行醫療險保單都會將懷孕引起的相關疾病、必要性流產以及醫療必要的剖腹產列入給付範圍內。

      不過,子宮頸環紮手術目的是為了預防因孕婦子宮頸閉鎖不全引起流產或早產,換句話說,這項手術雖然是因為懷孕而需要施行的手術,但並非因為任何疾病引起的,而是一種預防性手術,確實不屬於醫療險的承保範圍,而且條款也明言懷孕、流產或分娩及其併發症屬於除外不保範圍,保險公司拒賠確實依法有據。

      但是M保險公司指出,子宮頸環紮手術雖不屬於理賠範圍,但是的確能減少被保險人發生流產、早產或其他懷孕相關疾病的機率,因此仍融通理賠1萬2,000元的慰問金。

    • 現59歲勞保年資14年,老年給付怎麼領較有利?
    • Q  因工作關係,我擁有勞保與公保的年資。在79-85年間參加公保,88年以後加保勞保,累計有7年公保年資,14年勞保年資。

      我因視網膜病變導致視力惡化,狀況已經持續多年,一直到今(101)年4月經醫師斷定,我兩眼視力都已經減退到0.02以下了。

      想請問:我可以領勞保的殘廢給付嗎?今年滿59歲,考量到我幾乎無法再工作了,可以領老年退休金了嗎?公保的年資可以合併計算嗎?

      A  首先看視網膜病變的問題,根據「勞工保險失能給付標準」,雙目視力均減退至0.02以下,未達失明者,經醫院醫師就失能狀況開具「失能診斷證明書」,就可向勞保局提出失能給付申請。依勞保條例規定「雙目視力均減退至0.02以下,未達失明者」可申請第三級失能給付840天,若平均月投保薪資是3萬元,則可以領到84萬(30,000÷30×840=840,000)。

      至於老年給付,因為公保無保留年資的機制,所以在參加勞保期間退休,只能請領勞保老年給付。

      根據勞保的老年給付標準,依照舊制必須符合1.勞保年資滿1年,男性年滿60歲,女性滿55歲;2.勞保年資滿15年,年滿55歲(不分男女);3.勞保年資滿25年,年滿50歲(不分男女);4.在同一單位投保滿25年(不分年齡或男女)。

      若依照新制,民國107年前申請勞保老年給付者,必須年滿60歲,年資滿15年者可申請勞保年金,未滿15年者可申請一次金;不過若年資已滿15年,也可提前到55歲請領勞保老年年金。

      以你目前59歲,14年勞保年資來看,尚未符合請領老年給付的要件,所以建議你繼續工作,將年資累計滿15年;或是你現在就不想再繼續工作了,則也須等到滿60歲再提出申請。

      至於可以領多少?則視你的狀況不同而定,

      狀況一:繼續工作一年,勞保年資滿15年,屆滿60歲

      1.可一次請領勞保老年給付,15年年資可以領取可領15個月,45萬元(15×30000=450,000元)的退休金。

      2.申請老年年金,則按月可領年金6,975元(30,000×15×1.55%=6,975)。

      狀況二:若現在起就不再工作了,14年的勞保年資保留,等明年滿60歲,提出申請勞保一次金,可申請42萬元(30,000×14=420,000)的給付。

      建議繼續工作讓勞保年資滿15年,請領老年年金,從60歲開始領,5年後,便比一次請領來得多,對你比較有利。

    • 要保人受禁治產宣告 被保險人可自行變更契約嗎?
    • Q  我與有婦之夫A君相戀、共同生活多年,並育有一子,A君半年前因腦中風住進加護病房,沒有意識,他的配偶立即做了監護、禁治產宣告,但是A君替自己買了一張保單,受益人填我,並為我們共同的小孩買了一張終身壽險,受益人也是填我,請問,他的配偶未來有權更改受益人或是把我小孩的保險解約嗎?我可不可以用被保險人法定代理人的名義將小孩保單的要保人改為自己?

      A  A君的配偶是依照民法1111-1條向法院申請監護宣告,具有法律效益,監護宣告就如同賦予監護人當受監護人法定代理人的意義,受監護人的財產管理必須受到監護人同意才能變更。

      監護人負責管理受監護人財產,保險契約屬於要保人的財產之一,依保單規定只有要保人有權更換受益人,但必須經被保險人同意,因此,A君的所有保單現在就只有A君監護人(即A君配偶)才能行使變更。

      不過,民法1112條指出「監護人於執行有關受監護人之生活、護養療治及財產管理之職務時,應尊重受監護人之意思,並考量其身心狀態與生活狀況」,A君將受益人填上第三者、也替第三者小孩買保險,顯然就是為了保障婚外情對象的經濟無虞,若配偶執意更動保險契約,恐有違背受監護人意思之嫌。

    • 車禍併腦瘤身亡,意外險可以不賠嗎?
    • Q  先生騎機車外出被撞,住院治療一段時間後不幸過世,我之前替先生買的傷害險卻不賠,理由是先生有腦瘤病史。請問這樣合理嗎?

      A  據了解,被保險人從發生車禍到往生時間長達20幾天,在發生車禍當時是被送到A醫院,但在家人要求下又轉送到B醫院,主要是因為被保險人都在B醫院治療腦瘤。而從保戶提供的死亡證明書看出,被保險人主要死因是「腦瘤」,並不是車禍事故。

      因此,僅提供「非疾病」導致的外來傷害事故的傷害險拒絕理賠,並無不法。

    • 領過勞保老年給付,還可再請失能給付嗎?
    • Q  我父親罹患老年癡呆症已經1年多,幾個月前向勞保局申請失能給付,最後被核定為第3級失能,但勞保局後來卻說這筆錢不能給,因為父親已在去年底申請老年年金,既然這樣為什麼我們申請老年給付時沒有告訴我們呢?我該怎麼做呢?

      A  依勞保條例規定,在請領老年給付後,就應辦理離職退保。也就是說,被保險人只要提出勞保老年給付申請,不論是申請年金或一次給付,就不能再繼續參加勞保。案例中的被保險人既然已在去年申請老年給付,當然就不能在今年又提出失能給付的申請。

      縱使被保險人在去年申請老年給付時,就已符合失能給付的標準,但依勞保條例第65條之3條規定「被保險人或其受益人符合請領失能年金、老年年金或遺屬年金給付條件時,應擇一請領失能、老年給付或遺屬津貼。」

      因此,對於已領過老年給付的保戶,勞保局不提供失能保險金是依法有據。

    • 領國保年金期間身故,家屬還可請領喪葬津嗎?
    • Q  我的父母都參加國保,一年前就已經開始在領國保年金,上個月母親過世,請問家屬可以申請國保喪葬津貼嗎?另外,父親可以眷屬身份請領母親身故的國保遺屬年金嗎? 

      A  根據國民年金法規定,被保險人只有在參加國保期間身故,家屬或支出殯葬費的人才能請領5個月的喪葬津貼,若是在開始請領國保老年年金期間身故的話,家屬就不能請領喪葬津貼。

      至於遺屬年金部分,只要是符合資格,譬如年滿55歲的配偶、未成年的子女或年滿55歲且每月工作收入未超過1萬7,280元(即請領當時國保的月投保金額)的父母等。但是根據國民年金法第21條規定:「被保險人符合身心障礙年金給付、身心障礙基本保證年金、老年年金給付、老年基本保證年金及遺屬年金給付條件時,僅得擇一請領。」,也就是說如果遺屬本身也已經在請領國保相關年金的話,就只能選擇一種,不得重覆請領。

      因此,如果令尊已經在領國保老年年金的話,令堂過世的遺屬年金令尊就不得再提出申請。

    • 排除他殺、不明死因 就算自殺?
    • Q  我先生年初時開車掉進一個上坡道旁的池塘被淹死,向保險公司申請壽險與意外險理賠時,壽險的部分很快就核准了,但是意外險部分保險公司卻說因為我先生有精神疾患,該意外是自殺所以不理賠意外險,讓我非常不能接受。

      我先生只是得輕度憂鬱症,而且相驗報告也指出死時車窗開啟、有明顯掙扎跡象,也沒有留下任何遺書,只是因為死亡證明書寫死因不詳、排除他殺,保險公司怎麼可以就這樣認定我先生是自殺?我該怎麼爭取自己的權益?

      A  意外險的承保範圍為非疾病的外來突發事故,但由於個人意外身亡的狀況與自殺兩者難以藉由現場證據分別,一直以來都是意外險的爭議之一。

      雖然保險法規定保險契約解釋如有疑義應做有利於被保險人的解釋為原則,過去也有許多判例認為應由保險公司證明被保險人為自殺才能拒賠,不過翻開最近幾次有關自殺疑義的意外險判決結果,不少承審法官都認為,意外險保費便宜、保險金額龐大,因此家屬仍應負舉證責任,證明被保險人身故出於意外。

      根據消費者的說法,車禍原因疑似為被保險人上坡加速來不及煞車而掉進池塘,法官相驗報告也載明有掙扎跡象,診斷證明書也證實被保險人只有輕度憂鬱症,過去沒有自殺傾向,建議消費者可先向該保險公司申訴,若申訴失敗再轉往金融消費評議中心申請評議。

    • 有詐保紀錄 家人以後都不能投保嗎?
    • Q  我向T保險公司投保一張終身醫療險,保單遲未下來,向經辦的核保人員詢問,對方卻說因為我過去有詐保紀錄,因此不能再投保任何保險,讓我非常震驚,因為我根本沒這麼做,也從來不知道自己被註記詐保。該核保人員也不願意告訴我是哪一家保險公司註記這項詐保紀錄,請問我該怎麼辦?

      此外,該核保人員還說,因為我有詐保紀錄,所以我的家人往後也都不能投保保險,讓我很緊張,請問這是真的嗎?

      A  保險犯罪防治中心會查閱各保險公司的理賠紀錄,對於理賠頻率、金額異常的保戶會於其紀錄上註記,除了詐保,審查中疑似犯罪案件、浮濫理賠也是被註記的理由,尤其浮濫理賠雖還不到犯罪程度,但是由於該行為會提高整體理賠率、影響眾多保戶權益,因此保險犯罪防治中心會特別留意。

      而由於保險犯罪學中認為,保險犯罪有家族性,家人間會彼此流通各種申請理賠的辦法,因此某些保險公司核保時的確會對有註記紀錄的投保關係人特別謹慎。

      不論如何,壽險業者必須以書面正式回覆保戶拒保理由,而非以電話口頭告知,因此消費者可向該保險公司申訴部門投訴,要求正式書面回覆,了解實際拒保原因。

    • 申請給付前提高投保薪資,有用嗎?    
    • Q  我即將動刀摘除卵巢,開刀後可在兩年內請雇主提高投保金額、拉高平均月投保薪資後再申請勞保失能給付嗎?這種做法是否能拉高給付金額?

      A  失能一次金(含職業傷病失能補償一次金)是按照被保險人發生保險事故(意指診斷永久失能日)當月起前六個月的實際月投保薪資平均計算,換句話說,不論何時申請給付,給付金額仍然依照開刀日前六個月平均月投保薪資計算,不會因為開刀後拉高投保金額、而增加給付金額。

      此外,投保薪資是依照實際收入依勞保投保薪資分級表申報,以多報少或以少報多者,按照勞工保險條例規定,勞保局將自事實發生日起按照短報或多報的保險費金額對投保單位處以4倍罰鍰,且將不實申報期間的薪資等級調整回實際等級,雇主提高投保金額的做法萬一被「抓包」恐得不償失。

    • 離職後發現懷孕,可以申請勞保給付嗎?
    • Q  上個月離職,這個月發現已經懷孕。我目前失業已經加入國民年金保險,聽說,勞保的生育給付可以領一個月的錢,國民年金則沒有,是嗎?請問我可以回 頭領勞保的生育給付嗎?又聽說現在已經沒有投保年資限制了,是這樣嗎?

      A  勞工保險的女性被保險人生育可以領到一個月的生育給付,不過須符合參加保險滿280天後分娩。所以妳離職後才發現懷孕,只要推算是在勞保投保期間內懷孕,即使是在保險效力停止後1年內因同一懷孕事故而分娩或早產者,也能請領生育給付。屆時因為妳已經不在原公司就職,申請時可以自行辦理。

      至於國民年金也提供一個月的生育給付,目前可領金額為17280元。依據國民年金法規定,被保險人同時符合相關社會保險生育給付,僅能擇一請領,所以即使妳同時符合勞保與國保,也只能選擇一項領取。

      政府為鼓勵生育,預計取消勞保年資須達280天的規定。而且生育給付的標準也將按胎數比例發給,即若生雙胞胎,則可以領取二個月投保薪資的生育給付。但是目前這些都還只是草案,需要條例正式修改後才算數。

    • 國民年金帳戶被扣押,該怎麼辦?    
    • Q  國民年金保險97年10月1日實施,年滿25歲未滿65歲,未參加軍、公教、勞保且未曾領取相關社會保險 我父親因為卡債,銀行帳戶被扣押,但是父親每月可領的國民年金也都入銀行戶頭,請問這部分的錢也會被扣走嗎?

      A  一旦銀行帳戶被扣押,所有進入戶頭的錢就會被強制執行。不過,勞保局為了不讓照顧民眾老年生活的國民年金被債權人追索,還特別提供支票的給付方式。

      根據勞保局的規定,民眾只要檢具扣押證明或相關文件 (例如:法院或行政執行處出具之執行命令、支付命令,或「催繳本金及利息存證信函」或「強制停用信用卡通知書」、「不動產法拍通知書」、「查封財產通知書」、或財團法人金融聯合徵信中心提供之「個人信用報告」、「警示帳戶通報資料」等影本),就可以向勞保局申請改寄支票,等收到支票再親自到台灣土地銀行各地分行領取現金。

      被保險人從申請改寄支票後,每個月就可以收到支票,只要每月親自去銀行領錢,國民年金就不會被扣押到了。

    • 父親75歲往生,國保能提供保障?
    • Q  父親上個月往生,享年75歲,聽說國保可以領死亡給付,但是我去申請時,服務人員卻說不行領。我和弟弟目前都沒有固定工作,但我們都有繳國保的保費,請問父親死亡,我們可以領甚麼嗎?

      A  國民年金保險97年10月1日實施,年滿25歲未滿65歲,未參加軍、公教、勞保且未曾領取相關社會保險老年給付者都是國民年金當然的被保險人,包含家庭主婦、失業者、無業者,低收入或身心障礙者等。你父親往生時75歲,推算國民年金保險實施當時已經71歲,所以不是國民年金保險的對象(可領基本保證年金),因此家屬無法請領死亡給付。

      另外,國民年金保險提供生育、年老、重度身心障礙與死亡4項給付,眷屬死亡不在國保的保障範圍,所以是無法請領相關國民年金保險給付的。

    • 臉部疤痕強制車險給付48萬或60萬?
    • Q  我太太一年前發生車禍,臉上留有一道很長疤痕,從下巴到耳後。當初和解時保險公司說等滿一年時,這部份還可再申請理賠。前幾天我提出申請,理賠人員親口跟我說應該可以領到60萬元,結果後來才賠48萬元。我打電話去問,他們說是理賠員講錯了,怎麼會這樣呢?

      A  這位民眾要替太太申請的應該是強制車險的殘廢給付,依規定強制車險的殘廢給付共分為15個等級200個項目。其中有一項目稱為「頭臉頸部醜形」,在顏面部位只要因車禍事故造成顏面部遺存直徑5公分以上的瘢痕、或8公分以上的線狀痕或不同部位的線狀痕合計達12公分以上等,就可以請領第8級殘廢,金額為48萬元(若是男性被保險人的話,只能請領第10級殘,金額是29萬元)。

      不過從今(101)年3月1日起強制車險死亡與殘廢給付都調高25%,像死亡給付就從160萬提高為200萬元,因此原來第8級殘48萬元的殘廢給付,也會依比例提高為60萬元,但僅適用於給付標準調高後才發生的事故。

      案例中的太太如果是在調高給付前就發生的事故,依規定只能請領調整前的給付標準,也就是48萬元的殘廢給付,理賠人員可能沒有弄清楚才會提供保戶不正確訊息。

    • 車禍臉上留疤,可以申請勞保嗎?
    • Q  舅舅去年車禍,住院一段時間,後來臉上留有10公分的傷疤,舅舅有勞保,可以領甚麼給付?

      A  在勞保的保障範圍中,若像案例中這樣的情況,可能有傷病給付與失能給付可領。

      其中,傷病給付是補償被保險人在傷病診療期間的薪資損失,只要住院治療期間不能工作沒有領到原來的薪水,就可以在第四天開始申請補償薪資損失的傷病給付,如果是職業災害導致的傷病,除了住院期間外,門診及復健期間都包括。

      傷病給付的標準是按平均月投保薪資的50%計算,最長可領一年;若職災傷病則按月投保薪資70%計算,第2年降為50%,最長可領二年。

      至於失能給付,則指因傷病經治療終止或治療一定期間以上尚未痊癒,身體遺存障害,符合勞保失能給付標準表中規定的項目,經醫院診斷為永久殘廢或永不能復原者可以申請的給付。

      如果被保險人經治療一年以上(如經過手術治療,以最後一次手術後一年認定),臉上仍留有10公分的瘢痕,則符合『頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」男性被保險人則可以領取第10等級220天的失能給付。

    • 投資型保單費用前收型 投報率很難看?!
    • Q  我在3年多前買投資型保單,每月繳5000元,業務員說時間拉長來看,可以達到投資+保障的功效。

      最近仔細看對帳單,驚覺我已經繳了20萬元的保費,總保費報酬率是負46%。詢問業務員,他說因為前幾年要收比較多的費用,還安慰我說以投資報酬來看是負2%,時間拉長來看是ok的。

      請問為甚麼前幾年要收比較高的費用?我要繼續繳錢嗎?

      A  保險契約的保費結構,可大分為純保費與附加費用。

      投資型保單以附加費用的收取方式來看,分為前收型或後收型兩種。妳問到的這保單是屬於前收型,通常在保單前6年以約定保費收取附加費用,合計大多收取目標保險費的150%,之後就不會再收了。

      這種型態前幾年投入的投資帳戶運作額度比較少,帳戶價值增長速度比較慢,以妳的保單看起來投資績效不是很理想(-46%),但若以純投資的額度來看-2%的投報率,就還在可接受的範圍。

      保險並非炒短線,附帶投資性質的投資型保單,確實可以提供給保戶投資+保障的功效,但是投資必然有盈有虧,加上這類型保單採自然保費,每年的保費會隨被保險人年齡增加而增加等的基本認知應該要多留意。

      建議可到各大書局參閱 現代保險雜誌出版的 LiFE季刊—(投資+1 投資型保單),可以提供妳全面了解。

    • 面對保單可能遭扣押,如何處理?
    • Q  請問:1.債務人原本為要保人及受益人,在民事糾紛發生後、法院扣押之前;債務人變更要保人及受益人,是否可避免保單扣押情事發生?債權人能否主張該次保險契約變更無效?

      2.在過去及未來,保單的要保人、被保險人、受益人、授權扣款帳戶皆非債務人(如:要保人為祖母、被保險人為兒子及孫子),是否會因親屬關係而被扣押?

      A  保險契約的當事人是要保人,只有要保人可以進行保險單的各項契約變更,例如變更受益人或保單貸款或解約等。

      在保單未被扣押之前,債務人(若是要保人)則可進行變更。變更後的適法要保人或受益人若與債務無關,債權人自然不能扣押保單。更不能主張追溯此變更無效。

      另若保單的當事人(要保人)與關係人(被保險人與受益人)若皆非債務人,也無債務連帶保證人的狀況,其帳戶不會被扣押。

      扣押只能及於當事人,不能波及其他家人,除非其他家人是連帶保證人。

    • 領了農保身心障礙退保後死亡,還可以領什麼?
    • Q  先生今年60歲,本來是農保被保險人,因為車禍造成重殘,領了農保的給付後,就被退保了。退出農保不到一個月,先生就往生,請問家屬還可以領什麼?

      A  農保被保險人因為重殘申領身心障礙給付,若已不能繼續從事農業工作(通常領到第三級便符合終身不能繼續從事農作),農保就應該退保。

      參加農保的人,原本不屬於國保的加保對象,如果先生已經從農保退保,就會自動被納入國保,成為國保的被保險人。

      國保被保險人死亡,家屬(支出殯葬費的人)可以請領喪葬給付,給付金額是按月投保金額(目前是17,280元)一次發給喪葬給付5個月(17,280*5=86,400)。

      倘若有遺留符合資格的遺屬,還可以請領遺屬年金;因為先生的國保年資不到一個月,所以如果只有一位遺屬,則可申領最低月給付金額3,500元。

    • 申請醫療險理賠 可用副本換回正本收據嗎?
    • Q  我分別向兩家壽險公司投保實支實付型醫療險,日前因受傷住院四天,事後向二家保險公司申請理賠時,誤將醫療收據正本交給可接受副本理賠的A公司,導致無法向只收醫療收據正本的B公司申請理賠,我是否可以向A公司要求換回收據正本?

      A  財政部於86年9月核定住院醫療費用保險單示範條款時,規定保戶投保實支實付醫療險時,如有告知已在別家公司投保同類型商品,保險公司仍承保,未來即不得要求限收據正本理賠,不過,一直到金管會95年9月制定「人身保險商品審查應注意事項」時將這項規範納入才真正落實。但開放副本理賠後,常有同時投保二家以上實支實付醫療險的保戶,搞不清楚哪家公司已開放副本理賠,哪家公司仍只收正本,等到申請理賠時,才發現正本收據給錯對象。

      不過,為保障民眾權益,多數保險公司只要是開放副本理賠的保單,縱然保戶以收據正本申請保險金,仍都接受保戶在事後以收據副本換回正本,方便保戶向其他公司申請實支實付醫療保險金。

    • 拋棄繼承 身故保險金還領得到嗎?
    • Q  我父親上個月過世,因為留下一堆債務,親友建議我們拋棄繼承,不過父親名有張200萬元的壽險保單,受益人是媽媽。請問如果拋棄繼承,200萬元的保險給付還可以請領?

      A  沒有問題!繼承人雖然拋棄繼承,但仍然有權請領被繼承人的身故保險金。

      根據保險法第112條規定「保險金額約定於被保險人死亡時給付於其所指定之受益人者,其金額不得作為被保險人之遺產。」;此外,保險金的請領權是因保險契約關係而存在,與繼承權無關,並不因拋棄繼承而使保單的受益權跟著「被拋棄」。因此,受益人雖然拋棄了民法上的繼承權,但在請求保險理賠的死亡給付上是不受影響的。

    • 酒駕致全殘 壽險賠嗎?
    • Q  我向某保險公司投保人壽保險,投保前一眼失明已告知並獲承保,前一陣子因酒駕車禍致另一眼亦失明,欲向保險公司申請兩眼失明全殘給付,但保險公司以酗酒超過標準達犯罪行為範疇不予理賠壽險,請問保險公司這麼做合理嗎?

      A  沒有問題!繼承人雖然拋棄繼承,但仍然有權請領被繼承人的身故保險金。

      根據保險法第112條規定「保險金額約定於被保險人死亡時給付於其所指定之受益人者,其金額不得作為被保險人之遺產。」;此外,保險金的請領權是因保險契約關係而存在,與繼承權無關,並不因拋棄繼承而使保單的受益權跟著「被拋棄」。因此,受益人雖然拋棄了民法上的繼承權,但在請求保險理賠的死亡給付上是不受影響的。

    • 喪失嗅覺傷害險能請殘廢給付嗎?
    • Q  今年過舊曆年時,我因為趕著外出辦年貨不小心撞到門框,當時只覺得鼻子很痛,因為沒有流血也就沒有管它。慢慢的我卻發現平常我可以聞到的氣味卻一點感覺也沒有,才趕忙去看醫師,雖然有做物理治療,但醫師說我的嗅覺已經完全喪失,無法再挽回。我有投保傷害險,保單資料中附有一份殘廢等級表,其中也有鼻子部位的殘廢可領到20%的保險金,但是我提出申請後卻被保險公司拒絕,理由是必須要鼻部缺損才可以,這樣的規定會不會太嚴格,我的鼻子雖然沒有缺損但最重要的功能都已完全喪失了,這對做為廚師的我打擊也太大了吧。

      A  中心顧問雖然很同情這位廚師保戶的狀況,也了解在勞工保險只要喪失嗅覺就可以請領失能給付。不過,根據金管會公布的傷害保險殘廢程度與保險金給付表,在鼻子殘廢的項目就寫著「鼻部缺損,致其機能遺存永久顯著障害」。也就是說,要請領傷害險的鼻子殘廢給付必須「鼻子缺損且導致機能永久喪失」兩項條件都符合才可以申請。

      本件雖經中心顧問與保險公司溝通,承保公司討論後仍然決定應依條款規定處理。

    • 退保後才洗腎 可以請勞保給付?
    • Q  我有一位客戶,在私立國中擔任打掃校工,是簽長年約且享有勞、健保,去年10月客戶被診斷出腫瘤住院治療,當時是向學校請病假,客戶出院返家休養了一個月後想回去學校工作時,卻被通知不再續用,還說遣散費會直接匯到客戶戶頭。請問學校可以這樣做嗎?也哪個單位可以幫助我的客戶主持公道呢?

      A  校工是屬於學校的約聘人員,適用勞動基準法的保障,因此學校資遣勞工是否合法可參閱勞基法第11條規定,第11條中的第3款「不可抗力暫停工作在一個月以上時」,及第5款「勞工對於所擔任之工作確不能勝任時」,這兩款雇主得資遣勞工的條件,可能是學校用來資遣你的客戶的主張,如果客戶並不是這樣的情況,建議可向客戶當地縣市政府的勞工局或教育局申訴。 
    • 因前車急轉受傷 強制車險賠嗎?
    • Q  我弟弟騎機車行經十字路口,遇到一汽車左彎,弟弟因煞車不及而導致機車翻車,人受傷機車也損壞,當場有報警處理。事後對方駕駛卻以並無碰撞為由拒絕出面處理,也不出席調解會,像這樣的情況強制車險會理賠嗎?我們該如何要求對方賠償呢?

      A  雖然兩車並無實質碰撞,但只要機車騎士受傷與汽車駕駛有因果關係,強制車險就應予以理賠,不過必須要有警方的紀錄。因此,受害人可用警方的報案單,直接向對方的保險公司提出強制車險的理賠。

      至於向加害人求償的部分,因為過失傷害罪有6個告訴期間的限制,因此若對於仍不出面處理,建議直接向法院提出告訴,但可先到警察局交通隊申請『道路交通事故初步分析研判表』,提供法院參考。

    • 保單被扣押 受益人仍領得到保險金?
    • Q  看到貴刊關於保單被扣押的報導,我的客戶也遇到相同的情況。我的客戶購買的投資型保單已被註記扣押動彈不得,請問:未來他身故,指定給配偶的理賠金配偶拿得到嗎?另外,對於保單被扣押我們能做些什麼努力,可以取消保單被扣押嗎?

      A  保單扣押是透過法律程序經由法院或執行處依法執行,除非債務已清償,否則是無法要求取消的。至於受益人的權益是否受影響一事,如果受益人並非債務人,只要該保單繼續有效,未來發生保險事故時,保險公司仍應依約給付保險金給指定的受益人。也就是說,被扣押的保單只要效力仍存在,並不影響受益人請領保險金的權益。 
    • 領勞保老年給付後,可再參加國保嗎?
    • Q  父親今年滿60歲勞保年資10年,他想投保到64歲後,再一次請領勞保老年給付。請問,一次請領時金額有設上限嗎?另外,如果父親退勞保後還可轉入國保保到65歲,之後再每月領取國保老年年金嗎?

      A  令尊現年60歲勞保年資10年,若續保到64歲時勞保年資為14年,可領14個月的勞保一次給付。

      一次給付的金額並沒有上限規定。

      至於到64歲後是否能轉加入國保的問題,依規定只要勞保年資未超過15年,而且也未曾領過公教保養老給付、軍保退伍給付的話,可再加入國保,等保到65歲時就可按月領年金,從今〈101〉年起每月最低保證為3500元。

    • 曾領過醫療理賠再保被拒,合理嗎?
    • Q  我50幾歲想跟F壽險公司投保,但該公司卻說因為我曾有被拒保的紀錄,所以不願保我。我只記得曾在幾年前因為生病住院領過保險金,之後就沒有跟保險公司打過交道,為什麼會說我有被拒保的紀錄呢?難道保險公司是因為我領過保險金所以才不保我?

      A  早期壽險業的確有拒保的通報系統,後來因為牽涉客戶個人隱私,以及各家公司核保標準不一等問題,主管機關就禁止保險業設立拒保資料通報系統。因此,F公司拒絕承保應該是另有其他因素,建議你直接找該公司承辦人員了解清楚。

      至於過去的理賠紀錄會不會是被拒保的因素,這是有可能的。一般保險公司在核保時,也會將客戶留在公司的所有紀錄都調出來參考,這些紀錄包括核保的紀錄、理賠的紀錄,甚至申訴的紀錄等。

      但無論如何,F公司若拒絕承保應該要給你一個書面的理由,而曾有被拒保的通報資料不應該是可以被接受的理由。

    • 被扣押的保單,該繼續繳保費嗎?
    • Q  我有房貸欠款未繳,已透過相關單位跟銀行協商中,但是前幾天我卻接到法院的公函,表示我的3張壽險保單都被銀行主張扣押。請問這些保單我該繼續繳保費嗎?

      A  如果是純保障型的保險,債務人只是要保人或被保險人身份且受益人不是債務人的話,建議繼續繳費維持保單保障;如果是以債務人為要保人及受益人的儲蓄型保單,則建議可考慮停繳或變更為減額繳清或展期保險。

      保單被扣押該如何因應,要看被扣押的保單的內容,以及債務人在該保單的身份而定,如果是早期的保單因為預定利率較高,停繳保費並非明智之舉。

    • 簽了不加勞保的切結書,發生事故還能請領給付?
    • Q  我在物流中心工作,有天下班途中發生車禍,因為有跟公司簽不參加勞保的切結書,請問我還能請領勞保嗎?此外,如果受傷住院是請特休假,因為公司有給薪,是否就不能再領勞保傷病給付?

      A  根據勞保條例規定,只要僱用員工5人以上,雇主就必須依法為員工參加勞保,雇主的這項法定責任,不能因與員工簽訂切結書而免除,也就是說不加勞保的切結書是不具法律效力的。此外,勞保條例也規定,雇主未依法替員工加保時,員工因而產生的損失要由雇主賠償。

      另外,提供薪資損失的勞保傷病給付,本來請領的條件必須是員工未取得原有薪資,但是如果員工是用特休、補休或排休去住院治療,因而仍取得薪資時,在這種情況下,勞保局仍會核給傷病給付。

    • 以立體定位手術治療腦瘤,理賠被打折?
    • Q  家人腦瘤,醫院用新型方式治療,作立體定位手術(一種放射療法)。我看保險單的手術理賠,腦部開刀應該是理賠第8級,但是保險公司只願意理賠第3級(我查保單是比照固定器裝置術),請問保險公司這樣理賠合理嗎?

      A  腦部開刀是一個大手術,通常在醫療險的理賠等級都很高。在早期的醫療險保單沒有列出替代性手術的理賠等級,所以目前實務上的理賠都是以比照類似的等級來理賠。

      若是用替代性治療方式,趨近於開刀的效果,則保險公司理賠的等級會比較高;若是替代性放射治療預計進行療程與次數較多,則保險公司理賠時候可能比照的手術級數會比較低。

      針對妳提到的狀況,有可能是保險公司在評估妳家人的治療方式所比照出來的等級,建議妳可以請教醫師,針對治療的實際狀況與保險公司協商,以便雙方取得理賠共識。

    • 子宮肌瘤開刀 可以申請勞保給付嗎?
    • Q  女兒因一般子宮肌瘤開刀,她有勞保,請問勞保可以申請甚麼?

      A  子宮肌瘤開刀,因沒有影響生育,在勞保的給付項目中,只可能有機會申請傷病給付。勞保傷病給付申請要件,必須是因傷病住院治療,無法工作,沒有領到原來的薪水,理賠標準是自住院起第4天開始給付,每天給付投保薪資的50%。
    • 旅行社買的保險與個人投保不同?
    • Q  請問參加旅行社的旅行團出國旅遊,開旅遊說明會時,導遊提醒我們要買平安險,我很納悶,旅行社不是要替團員投保平安險嗎?為甚麼要我們自己買?

      A  根據旅行業管理規則,旅行業必須投保責任保險才能出團,這包含了責任保險與履約保險。

      為保障消費者,政府強制旅行社投保的責任保險基本保障是每一旅客死亡保障200萬,因意外所致的醫療費用是3萬元,當旅遊團發生意外事故造成團員的傷亡,旅行社依法必須付賠償責任時,保險公司便會在保險金額內理賠。而履約保險則保障旅行社因財務問題無法出團時,保險公司在保險金額內賠付旅客的損失。

      至於導遊提醒你們投保的旅行平安保險,則主要是在旅遊期間風險較平常時候高,自行投保可提高相關的保障。目前保險公司的商品多元化,除投保旅行平安險增加意外傷亡保障之外,可以再附加意外醫療與海外突發疾病的保障,讓保障更周全。

    • 退保後才洗腎 可以請勞保給付?
    • Q  我父親因為生病請假多天,公司就直接將他的勞保退掉,後來父親再次就診後就必須開始洗腎。請問可以申請勞保給付嗎?

      A  如果令尊在退保前就有腎臟方面的疾病,而且也曾就醫過,那麼雖然是在退保後才開始洗腎,只要是在退保後的2年內發生,依勞保條例規定還是可以請領勞保給付的。洗腎依規定可請領440日的勞保失能給付。
    • 農保VS.勞保 誰划算?  
    • Q  請問我現年45歲,之前投保勞保年資14年,現在參加農保,最近工作,雇主要替我保勞保,投保薪資2.5萬,我想了解是繼續參加農保划算,還是加入勞保?

      A  勞工保險法規定,雇主需要替員工投保勞保,所以只要你在職,就會加入勞保,這是你無法選擇的。就給付項目來說,農保目前提供生育給付、身心障礙給付與喪葬津貼。相對於農保,勞保的給付項目則有傷病給付、老年給付、生育給付、死亡給付、失能給付與職災醫療,兩相比較,勞保可以提供的保障更廣。

      當你加入勞保,農保就會中斷,你的勞保投保年資則會繼續累計。你現年45歲,55年次,依照規定,到65歲才能領取勞工保險的老年年金。如果你想領取老年一次金,則最快也得到年滿55歲才能領取。

    • 如何無條件提高保額
    • Q  有些終身壽險提供保戶得無條件增加保險金額,但條件都限定必須是結婚時或生孩子時才可以,請問如果已結婚的人,他想增加保險金額,是否可以先辦離婚再辦結婚,這樣做是否有違法之處。

      A  考慮到保戶在特殊時候會有增加保障的需求,保險公司特別在保單上設計無條件增額的規定,但多限定在保戶生子、結婚或保單每經過五年等情況。也就是說,只要保單每經過五年、要保人結婚或生孩子時,就可無條件的向保險公司要求要提高保額,通常保額增加都以原保額的百分之二十為限。

      至於你提出的先離婚再結婚算不算,基本上條款規定只要是結婚就算符合條件,不管是初次結婚或離婚再結婚,不過為了提高保額辦理離婚,也未免太小題大做,且代價也太高了。

    • 懷孕員工的勞動條件
    • Q  本人有一勞工問題想請教,敘述如下:公司有一女員工已懷孕5個月,前幾天因為身體不適就醫後,醫生建議她在家安胎休養。基於保護員工及其胎兒,公司建議該員工先請病假,在30天病假內,公司都依法給付半薪,若超過30天到生產前,就算無給薪病假。生產時再請產假,產假有8週。

      但該員工希望能做2天休一天或希望公司能把她的工作量減半,她的要求讓公司很為難,請問公司可以直接資遣他嗎?

      A  公司提供的方案看來是合法的,但員工希望工作量減輕還算合理,但要求減半或做兩天休一天,就不是那麼合法也不合理。

      至於資遣員工的條件在勞基法的規範,可參考勞基法第11條,非有下列情形之一者,雇主不得預告勞工終止勞動契約:

      一、歇業或轉讓時。

      二、虧損或業務緊縮時。

      三、不可抗力暫停工作在一個月以上時。

      四、業務性質變更,有減少勞工之必要,又無適當工作可供安置時。

      五、勞工對於所擔任之工作確不能勝任時。

      以下是與懷孕有關的兩則勞基法法條請參考

      第50條(分娩或流產之產假及工資),女工分娩前後,應停止工作,給予產假八星期;妊娠三個月以上流產者,應停止工作,給予產假四星期。

      前項女工受僱工作在六個月以上者,停止工作期間工資照給;未滿六個月者減半發給。

      第51條〈妊娠期間得請求改調較輕易工作),女工在妊娠期間,如有較為輕易之工作,得申請改調,雇主不得拒絕,並不得減少其工資。

    • 惡性腫瘤再復發將無法理賠?
    • Q  客戶之前因癌症腫瘤,做了手術切除和住院治療,也申請了癌症理賠,今年這客戶又在同樣部位長出腫瘤,他很快的就去醫院切除了,也向保險公司申請理賠。但是保險公司以這次手術腫瘤的病理切片未符合惡性腫瘤的理由不予理賠。

      請問在同一個部位長出來的腫瘤,之前做過惡性腫瘤切除手術,現在這部位又長出腫瘤,保險公司真不該賠嗎?

      A  保險商品各有各的給付的項目,癌症險的給付,在條款上都是約定要經醫院診斷確定罹患癌症,並於醫院接受癌症治療者,保險公司才會給付。

      所以你的客戶先前確診為癌症,當然保險公司就依約啟動相關的理賠。

      至於這一次的就診,雖然客戶很謹慎,一發現腫瘤便去接受手術,但是診斷結果並非癌症,這就不在癌症險的保障範圍了。

      這種因一般疾病就診或手術的,屬於一般醫療險即可提供給付。所以若是客戶完整的規劃醫療險,則也一樣可以得到保險的照顧。

    • 強制險理賠後反倒被追償?
    • Q  我朋友的強制汽車責任險到期沒有續保,幾個月前發生車禍,對方不幸死亡了,調解時,因為我朋友的肇責較低,以250萬和解(其中強制車險賠了160萬)。但是強制車險賠了以後,保險公司反過來向我朋友追償,請問我朋友沒保,保險公司追償合理嗎?

      A  強制汽車責任險是政府立法強制要求車主投保的責任險,為保障車禍的受害者,是一種限額無過失的責任險。你朋友的車險沒有續保,此車禍的死者家屬可由特別補償基金得到160萬的理賠,但是特別補償基金在理賠後,將會依法依照你朋友的車禍肇事責任來追償。

      另外,強制汽車責任險對於未依法投保或續保者,設有罰責。你朋友在未續保且在肇事時候被發現,將會被處以6,000元到3萬元不等的罰款。

    • 保險單會被扣押?  
    • Q  我是唸財金系畢業的,最近家中長輩問起保險的問題,聽朋友說貴中心有顧問可免費協助,所以就冒昧寫信請教。我想請問保險是不是也有被扣押的問題?長輩擔心所購買的保險未來會不會像其他證券、存款一樣被債權人扣押?不過又聽說保險是隱形資產查不到的?這樣的認知正確嗎?

      A  關於保單被扣押的問題,現代保險雜誌曾在第269期及274期有詳細報導。

      壽險保單是可以被扣押的,只要債務人能從保單中獲得的相關保險給付,債權人就可以向法院提出申請,要求扣押債務人的保單權利。不過保險單還是一份合約,相關的規範仍得依保險法規及保單條款而定,所以債權人能否透過扣押保單獲得債務清償,還是要看所扣押保單的性質,以及債務人在該保單中所扮演的角色。

      原則上,若債務人是要保人又是受益人,保單又具有高度儲蓄性的情況下,債權人扣押保單就比較有機會成功。

    • 早期宮縮安胎住院,醫療險不賠?!
    • Q  我懷孕近7個月時,因為肚子不舒服緊急入院檢查,醫師表示有早期宮縮、早期破水及胎兒窘迫的現象,因此要我住院安胎,一共住了16天之後才剖腹產。事後申請醫療險理賠時,保險公司卻拒絕,明明是因為醫療需求才住院,為什麼保險公司說不能理賠呢?

      A  關於因懷孕而住院是否理賠,依目前住院醫療險條款規定,只有下列懷孕相關疾病的住院才符合理賠的要件:

      1.子宮外孕。

      2.葡萄胎。

      3.前置胎盤。

      4.胎盤早期剝離。

      5.產後大出血。

      6.子癲前症。

      7.子癇症。

      8.萎縮性胚胎。

      9.胎兒染色體異常之手術。

      因此如果是早期宮縮、早期破水及胎兒窘迫住院安胎,依現行條款來看是屬於保單的除外責任,保險公司不賠依法有據。

    • 手術項目誰來認定?
    • Q  我想請教一下,在保單條款中的手術給付部份有寫著「所接受的手術不在手術附表內,可協議比照程度相當的手術項目給付倍數」,我的問題是

      1. 何謂程度相當?

      2. 它的標準或研判或參考基礎為何?

      3. 有無公正、公平的單位來做依據呢?

      4. 要是都協議不攏是否要對簿公,請法官裁定呢?

      A  關於不在條款約定的手術項目表的手術該如何認定一事,既然條款稱為協議理當是要經過雙方溝通協調才是,但不管最後認定的結果為何,都還是要依循醫學的標準,也就是要有所根據。

      近年來隨著新型態療法的問世,這類問題也越來越多,各公司為杜絕爭議,大多以健保局的支付標準為依歸,也就是說,若在健保的支付標準上認定是屬於手術的項目,通常保險公司就會以手術項目核付,而核付的倍數也都參考健保支付的點數計算。

      至於公正、公平的單位,或許主管機關或主管機關所授權的單位可以提供協助。要真的協議不成,上法院請法官裁定也是方法之一。

    • 保單借款25萬,利息卻高達20萬?!
    • Q  我因生活貧困在85及86年使用兩份保單分別借貸25萬多元,來繳納高額的保費。今(100)年我突然想起這件事,到保險公司詢問時,才告知我兩保單利息共高達20萬3千多元整。

      當初我才借了25萬多,利息卻要20萬3千元,詢問後才被告知是使用利息滾本金複利計算。我很生氣,因為當初保險公司都沒有明確告知利息要滾入本金複利計算,而且每年的保險收費員不僅沒有向我收取利息,也從未跟我說明利息與本金是使用複利計算。我該如何主張自身權益?

      A  保單貸款的利率並非用一般市場利率訂定,而是參酌保險單成本、商品特性及類別、公司資金運用效率與市場利率變動等因素調整。早期的保單預定利率較高,所以若用早期保單辦理借款,利率也相對較高。

      以您在85及86年辦理保單借款來推算,該兩張保單的預定利率至少都在6%以上,從85年開始借款到100年,在長達15年期間,若以6%複利計算,25萬本金的借款累積利息達20多萬元是有可能的。

      如您對計算內容有所疑慮,可要求保險公司列出您這二張保單貸款的本金、利息試算表,了解利息的計算方式。此外,也建議您往後買保險應以不影響生活必要支出為前提,以免為了繳交保險費,造成自己莫大的負擔。謝謝!

    • 法定代理人欄未簽名,可主張契約無效?
    • Q  我替3歲兒子投保,要保書上的法定代理人我沒有簽名,請問我可以以法定代理人的欄位並沒有簽名,主張這契約自始無效, 要求退還保費嗎? 如果我還想要這個保單, 是不是補簽名即可?

      另外,我兒子在投保3個月後生病住院治療,該疾病在投保前就曾發生且住院過(不過之前的病可能跟現在住院的病沒有因果關係)但我並沒有告知.不過也已過了30天的等待期.請問,申請理賠時會不會因法定代理人欄沒簽名被發現,而被保險公司主張契約無效?

      A  根據保險法第105條「由第三人訂立之死亡保險契約,未經被保險人書面同意,並約定保險金額,其契約無效。」你當要保人替3歲兒子投保,因為兒子未成年,被保險人的同意權由你(法定代理人)代理行使,雖然你忘了在法定代理人欄簽名,但因為你本人也是要保人,已經在要保人欄簽了名,加上保費也已繳交,不論你(要保人)或保險公司都無權以法定代理人未簽名一事,主張該契約無效,不過,為避免契約效力產生瑕疵,建議儘快辦理補簽名。

      至於兒子生病住院一事,如果該疾病在投保前已發生,且又是要保書中所詢問的項目時,保險公司有可能主張解除契約;如果該疾病不是要保書所詢問事項,保險公司就無權解除契約,但是如果該疾病在投保前就曾就醫過的話,雖然過了等待期,保險公司依然得以既往症不賠。

    • 領勞保年金,還能再參加國保嗎?
    • Q  有關國民年金的幾個問題想請教:第一,客戶的父親於98年5月死亡,他先前已領有勞保退休金(一次退),現在可申請國民年金死亡給付嗎?去(99)年死亡時74歲。第二,另一客戶父親於今(100)年3月退休;60歲,領勞保月退,他是否可加入國民年金?或是需加入國民年金保險?

      A  國保被保險人必須是在65歲以前身故,才能領國保的死亡給付,若達65歲仍生存,就可開始月領國民年金。妳客戶的父親99年死亡時已經74歲,表示國保開辦時(97年10月)他早已年滿65歲,因此他是無法參加國保的,身故時當然也就無法請領國保死亡給付。

      第二個問題,依勞保條例規定,在98年1月之後領過勞保老年給付者,只要請領的勞保年資超過15年,在領過勞保老年給付後就不能再加入國保。客戶的父親在60歲時請領到勞保年金,表示他的勞保年資已超過15年(年資達15年才能領年金,未達者只能領一次金),因此客戶的父親是無法再加入國民年金的。

    • 告知不實過了10年還會被解約?
    • Q  過去曾因體檢在血液檢查項目稍微異常,醫師告知不需吃藥及治療, 之後投保健康險時,也就沒有在要保書中告知。投保到現在已經過了十幾年,也從未申請過醫療險理賠。請問,如果將來發生醫療理賠時,會不會被保險公司以告知不實,要解除契約又不退還保費,我該如何補救?請惠予協助,謝謝。

      A  要保書中有一問項為「過去兩年內是否曾因健康檢查有異常而被建議接受其他檢查與治療」如果你的情況符合且未告知,但因保險法規定,保險公司的解除權只有在訂約後2年內才能行使,也就是說,只要契約訂定超過2年,縱使保戶有告知不實的情況,保險公司還是不得解除契約。

      至於未來發生相關疾病能否得到理賠,就要看所發生的疾病是不是既往症,如果不是當然就不會有問題。

    • 雇主責任險VS.職業災害險
    • Q  我有一個團險準客戶在比較到底雇主責任險比較好還是職災保險比較好,因為我們就勞基法第57條的雇主責任去跟客戶解釋,但他似乎還是不大了解,所以想問問清楚這兩種的差別。

      我們認為當職業傷病或災害發生時,如果是雇主責任險,是還要釐清雇主的責任有多大才能理賠,且可能會造成員工與雇主的訴訟;而職災保險是在於當勞保局認定是職災後勞保理賠去抵充雇主責任,但由於勞保投保薪資與實領工資有差異,所以職災保險就會啟動去補勞保的不足,這樣的保障才能解決勞基法的雇主責任問題,  這樣的看法您覺得如何呢?希望盡快得到您的解答,謝謝。

      A  雇主責任險是「被保險人對於第三人,依法應負賠償責任,而受賠償之請求時,負賠償之責。」條款中的「法」並未指明是何種法律關係,可能是普通法之民法亦或是特別法如勞基法或職災勞工保護法均有可能。

      雇主責任險的被保險人是雇主,而非員工,即員工於執行職務時遭遇職業災害,而雇主受賠償請求時,保險公司才理賠給雇主。

      保險公司理賠的範圍含賠償金及其爭議或訴訟過程所發生之各項費用 (包括和解費用、調解費用、律師費用、訴訟費用等),將來理賠金是給付給雇主而不是員工。 有些公司的雇主責任險還將職災責任列為除外不保,雇主投保時要特別留意。

      至於職業災害保險則是專為雇主對員工職業災害應負之補償責任而設計的團體保險,可彌補勞基法規定各項補償與勞工保險給付之差額。

      目前多數公司這類商品的給付都與勞保連動,也就是說只要是勞保局認定的職業災害,這保險就提供勞基法與勞保的差額給付;相對雇主責任險來說,職災保險比較不會有責任認定的問題,但是因為雇主的責任不僅是勞基法而已,還可能包括民法與其他相關法令,光保職災補償保險無法轉嫁所有的職災責任。

    • 酒駕但零肇責,傷害醫療能賠嗎?
    • Q  被險人回家途中被對方車道來車逆向追撞受傷嚴重,向壽險公司申請傷害醫療理賠卻被拒絕,理由是因為被保險人酒後駕車。不過被保險人雖因酒駕騎車,但警方肇責卻表示對方須負完全責任。請問,非被保險人的故意直接行為可否有機會爭取比例理賠!謝謝。

      A  如果確定被保險人無任何肇事責任,則建議向保險公司爭取。

      因為根據意外險除外責任條款規定,當被保險人是因為飲酒後駕(騎)車所導致的死亡、殘廢或醫療,保險公司可不負賠償責任,而所謂的酒後駕車是指其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準時。

      因此,如果要保人能證明傷害的原因不是因為酒駕所導致,還是有機會爭取理賠。

    • 罹患乳房纖維囊腫或子宮肌瘤 投保會被拒?
    • Q  兩年前做健康檢查時,我被檢查出有乳房纖維囊腫、子宮肌瘤,不過兩者經進一步化驗後都為良性,每年也都有固定追蹤、檢查,都沒有癌變,請問投保醫療險時會被除外、加費或拒保嗎?有業務員告訴我,既然定期追蹤都是正常的,就不必告知保險公司,以免被加費,請問這樣未來會不會產生問題?

      A  根據金管會公佈的人身保險要保書示範內容及注意事項,「被保險人過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?」是要保書上必要的告知事項,主要目的在於防範保戶健檢有問題卻故意不進一步確診而投保,未來產生糾紛。

      所以保戶在投保前兩年內因健檢、生化檢驗發現的異常,只要醫生曾建議應進一步檢查或治療,不管有無確診都應該於要保書上告知。否則保險公司在保單生效後兩年內,便可依保險法第64條的規定主張解除契約。

      不過,投保醫療險告知健檢異常並不代表一定會被保險公司拒保、批註除外不保或加費,乳房纖維囊腫、子宮肌瘤兩者都是女性常見的良性瘤,只要消費者都有定期追蹤,於要保書上告知時順便附上最新的檢驗報告證明身體健康,仍有機會被以標準體承保。

  • 精彩保險案例
    • 開刀使用防沾黏貼片 算雜費還是手術費?
    • Q

      苗栗楊太太遇到的問題:

      某天我在洗澡時摸到右側乳房有硬塊,到醫院診斷後確認是良性腺瘤,因為已有3公分大小,醫師建議開刀切除,於是安排住院手術。 我想省點錢,所以3天住院期間都是住健保病房。但醫師擔心我復原狀況不像年輕人那麼好,建議我用微創手術,自費約1.4萬元;再額外使用2萬1千元的玻尿酸防沾黏貼片,避免傷口感染產生沾黏。我想治療還是最重要,就照醫師的意思來,這次手術相當成功。

      民國89年我經由業務員朋友介紹,向A公司投保了壽險主約和住院醫療險、意外險附約,本以為這次3萬多元的住院手術費用,都可以從醫療險獲得補償,結果A公司卻只賠1萬4千元。理賠人員表示,因為防沾黏貼片是在手術中放置,不算住院醫療費用,而手術費用的限額僅8千元,公司還是採用對我比較有利的方式理賠的。

      當初業務員說只要住院開刀都可以賠,加上保單條款不容易了解。想請問基金會顧問,A公司這樣賠合理嗎?我是否還有爭取的機會?

       

      A

      現保中心顧問協助:20年前投保的醫療險,現今是否適用,一直是民眾相當擔心的問題。醫療科技愈加發達,新式醫材不斷推出,雖讓民眾獲得更有效治療,在申請給付時,卻可能發生認知上的差異。

      全文請詳見2017年10月(346期)現代保險健康理財雜誌

    • 基金會為乳癌患者 爭取到17次中醫門診保險金
    • Q

      土城郭太太遇到的問題:

      去(2016)年2月我在恩主公醫院被證實罹患乳癌,雖然腫瘤不大,但腋下淋巴結已有癌細胞轉移。經過手術與化療後,右肩與右手臂經常麻痺、水腫與抽痛,醫師說是開刀與摘除腋下淋巴結的後遺症。後來鄰居介紹我改看中醫,藉由熱敷、針灸與服用中藥,症狀才緩慢改善。

      我有甲公司的癌症險,西醫治療項目大都有理賠,但看中醫的部分一直堅持不賠,保險公司認為中醫只是調養、保健,不能算是癌症必要的治療,這樣的說法我無法接受,我看中醫也是為了治療癌症引起的後遺症,我的醫師也認同,加上保單並沒有規定中醫治療不賠。我想向貴基金會申訴,並請求你們的協助。

       

       

      A

      現保中心顧問協助:中西醫共診已經成為一種新的醫療趨勢,目的是結合西醫的治療特點,再加上中醫輔助療法,給予病患多一層的醫療照顧,尤其常應用於癌症治療。目前我國全民健保也實施「西醫住院病患中醫特定疾病的輔助醫療計劃」,希望透過中西醫結合的治療方式,減輕腫瘤患者手術、放化療後出現的不適症狀,讓患者能順利完成療程,發揮最大療效;或對末期患者所出現的惡病質,透過中醫的體質調理,提升患者的生活品質。

      全文請詳見2017年06月(342期)現代保險健康理財雜誌

    • 復效後第41天罹癌 投保8年多的癌症險竟拒賠!?
    • Q

      新北市蕭太太遇到的問題:

      我是美甲師,因為客戶的推薦,買了不少保險,有儲蓄險、醫療險與癌症保險。去(105)年由於先生投資失利,好幾張保單我沒有繼續繳費導致停效,後來在業務員積極幫忙下,勉強補繳保費恢復了一些醫療險和癌症險。

      今年一月我在社區的健檢中,第一次做乳房攝影,竟檢查出右乳長了惡性腫瘤,而且已經淋巴轉移。在一連串的治療中花了不少錢,業務員安慰我還好醫療險與兩張癌症險都已辦理復效。

      申請理賠後,只有一家公司賠,另一家公司說我是在復效的九十天內罹癌所以拒賠。業務員極力爭取仍然無效,最後經由朋友介紹貴基金會。請問,都是癌症險為什麼理賠標準不同?保險公司不賠合法嗎?

       

       

      A

      現保中心顧問協助:蕭太太的保險從97年就陸續投保,大部分是透過保險經紀人公司的業務員安排的,去年因為家裡經濟出狀況,蕭太太繳不出保費導致好幾張保單停效,不過,有兩張癌症險與一張醫療險,在去年12月已辦理復效。今年1月蕭太太確診罹患乳癌申請理賠,其中一家依約給付,另一家只賠終身醫療險,防癌險部分則以「在復效的等待期間內罹癌」為由拒賠,只退還所繳保費並終止契約。

      全文請詳見2017年05月(341期)現代保險健康理財雜誌

       

    • 保戶失智五年 殘廢安養金不能賠
    • Q

      板橋羅小姐遇到的問題:

      我母親四年前被診斷罹患失智症,並且有輕微的精神障礙,雖然定期回醫院門診追蹤治療,但病情持續惡化,去(105)年下半年開始,母親會大小便失禁,記憶力也嚴重減退,更讓家人困擾的是,她經常整晚不睡在房間來回踱步,搞得家人疲憊不堪,姊姊為了專心照顧母親去年底已把工作辭掉。

      今年過年期間我們整理母親的東西,才發現母親有一張A公司的終身壽險,除了有身故保障外,還提供殘廢安養保險金,結果我們的申請件卻被拒絕。A公司表示母親的狀況還不符合規定,說必須要到植物人或癱瘓的程度,或是斷手斷腳的情況才可以。但是,條款明明寫著「中樞神經系統機能障礙……為維持生命必要的日常生活活動,全須他人扶助」,母親失智快五年,目前的生活起居、大小便及吃飯等都要家人協助,保險公司卻說要到癱瘓或植物人的程度才能理賠,擺明是找藉口不賠。請求貴基金會提供協助。 中心顧問協助 羅小姐母親的終身壽險保單,是在86年投保的,保額100萬元,十年限期繳費。這張保單不是一般的終身壽險,因為除了提供一倍保額的身故給付外,若因意外或疾病導致全殘廢,保障還會增加為二倍,此外,每年還給付20%保額的安養保險金;如果是二、三級殘廢,雖然沒有一筆殘廢保險金,但跟全殘一樣每年也可請領20%保額的安養保險金,領到身故為止。這張保單算是早期推出的類殘扶險。

       

      A

      現保中心顧問協助:羅小姐母親的終身壽險保單,是在八十六年投保的,保額一○○萬元,十年限期繳費。這張保單不是一般的終身壽險,因為除了提供一倍保額的身故給付外,若因意外或疾病導致全殘廢,保障還會增加為二倍,此外,每年還給付二○%保額的安養保險金;如果是二、三級殘廢,雖然沒有一筆殘廢保險金,但跟全殘一樣每年也可請領二十%保額的安養保險金,領到身故為止。這張保單算是早期推出的類殘扶險。

      全文請詳見2017年04月(340期)現代保險健康理財雜誌

       

    • 假牙一顆賠五千元 誰說了算?
    • Q

      高雄吳先生問:

      我是披薩店的送貨員,一個多月前,我在外送途中為了閃避一隻從路旁衝出來的小狗,與另一部機車發生對撞,對方輕傷我卻斷了二顆門牙。因為其中一顆牙根嚴重斷裂,醫師建議我植牙,總共花了八萬七千多元。

      還好我有投保B公司的傷害險,也附加了十萬元的傷害醫療,原本以為在十萬元額度內可以獲得全賠,結果B公司卻只給付一萬元,業務員說公司規定牙齒一顆只賠五千元;可是我的機車強制險卻一顆賠一萬元。請問,這個標準是主管機關規定的嗎?我的保額明明是十萬元,為什麼可以只賠一萬元呢?

       

       

      A

      現保中心顧問協助:假牙的理賠糾紛由來已久,也一直困擾著保險理賠人員,主要是因為假牙的裝置,常因材質、美觀、個人喜好等因素,有很大的選擇空間,因此費用差距極大。而且在性質上,假牙比較偏向屬於器材費用而非醫療費用,因此目前健保並未將義齒納入給付範圍,而商業醫療險也僅限意外事故所致,而且裝置次數以一次為限。

      全文請詳見2017年03月(339期)現代保險健康理財雜誌

    • 焦慮症未告知 醫療險被解約合理嗎?
    • Q

      士林柯太太遇到的問題:

      幾年前我替兒子投保C公司的壽險保單,去(一○五)年五月又幫他加買了醫療險。同年十一月兒子因肺炎住院就醫,我提出理賠申請,C公司直到今年一月才核下醫療保險金,但隨後卻寄來一張要解除兒子醫療險的存證信函,函中表示兒子曾因精神官能症就醫,但投保時沒有告知,因此要依《保險法》第六十四條規定解除契約。

      兒子是房仲業務員,因為業績壓力大經常睡不著、恐慌、焦慮,才會到專科診所就醫,不過經過診療並服藥後,症狀已經改善。去年加保時業務員並沒有特別提到這個問題,要保書寫得密密麻麻我也沒細看。請問,我們該如何主張權益呢? 中心顧問協助: 投保人身保險包括壽險、醫療險或傷害險,不論是第一次投保或中途加保,都必須填寫健康告知書,保險公司再根據被保險人所告知的健康情況,決定是否承保,或附條件(譬如加費或把某些疾病、特定部位除外不保等)承保,因此,如果被保險人對於要保書的健康問項,沒有誠實填答,不管是故意隱匿或過失遺漏,依《保險法》規定,只要在契約生效的兩年內,保險公司就得主張解除契約,已收受的保險費還可不用退還。

       

      A

      現保中心顧問協助:投保人身保險包括壽險、醫療險或傷害險,不論是第一次投保或中途加保,都必須填寫健康告知書,保險公司再根據被保險人所告知的健康情況,決定是否承保,或附條件(譬如加費或把某些疾病、特定部位除外不保等)承保,因此,如果被保險人對於要保書的健康問項,沒有誠實填答,不管是故意隱匿或過失遺漏,依《保險法》規定,只要在契約生效的兩年內,保險公司就得主張解除契約,已收受的保險費還可不用退還。

      全文請詳見2017年02月(338期)現代保險健康理財雜誌

    • 健保不付的商業醫療險都會賠嗎?
    • Q

      彰化黃先生遇到的問題:

      我因工作的關係導致腰椎間盤突出,經常下肢疼痛、腳麻,復健一段期間仍無法改善,醫師建議我開刀治療。去(105)年8月我在朋友強力推薦下,到一家專門診所接受內視鏡腰椎間盤切除手術,並住院觀察了一晚,共花了七萬八千多元。

      我有一張C公司的醫療險附約,核下來的理賠金額才一萬元,跟我原先預期差很多,C公司解釋,由於診所的觀察病房不算住院,無法核給住院保險金,如果要算住院,因為我是自費開刀,所以住院醫療費用,依規定只能改用日額型核給住院1日1,300元的保險金。

      我是一個鐵工工人,實在看不懂複雜的保單條款,只是覺得非常不合理,保險業務員也幫不上忙,後來就介紹我請求貴基金會幫忙。請問C公司這樣賠合理嗎?

       

      A

      現保中心顧問協助:吳因為親戚在C壽險公司擔任業務員,所以黃先生早在93年一出社會工作,就向親戚投保C公司的壽險保單,主約是終身壽險,並附加一張實支實付與日額給付可二擇一的醫療險,年繳保費7,400多元。

      全文請詳見2017年01月(337期)現代保險健康理財雜誌

    • 出錢替父親保年金險 保價金卻要和姐妹均分!
    • Q

      台中蕭小姐遇到的問題:

      為了安排父親老年退休後的生活費用,幾年前我以父親為要保人及被保險人,投保一張年金保險,保費一次繳清,但要到等第十年之後才開始領取年金。沒想到父親在投保後第五年就因病身故,保險公司要返還八十五萬七千多元保價金時,卻要求父親的所有繼承人都要簽名,結果我的姐妹都要求平分這筆錢。

      這個保險是我出錢替父親買的,退還的保價金卻要跟妹妹們分,這樣合理嗎?當初身故受益人是寫我的名字,為什麼保險公司還是堅持要其他繼承人簽名?如果一開始就用我當要保人,父親當被保險人,會不會比較好呢?另外,請問這筆錢有沒有稅的問題?

       

      A

      現保中心顧問協助:吳小姐替父親投保十年期躉繳保費的遞延年金,保證期數一二○期。也就是說,投保時一次繳清保費,但年金要等到第十年後才開始每月請領,直到被保險人身故為止,而且保證最少可請領十年。 
       
      如果被保險人在遞延期間,也就是還沒有進入給付期就身故,根據保單條款規定,保險公司必須就該保單「累積的價值準備金」與「所繳保費加計利息」兩者中,取較大者返還要保人。 

      全文請詳見2016年04月(326期)現代保險健康理財雜誌

    • 漏斗胸開刀 被以投保前就存在為由拒賠!?
    • Q

      宜蘭蕭太太遇到的問題:

      我兒子從小就很瘦,但醫師都說沒問題,所以我幫他買了不少保險,包括壽險、住院險、手術險。去(民國一○四)年兒子當兵回來後,說自己胸部好像比別人凹陷,最後證實是漏斗胸,年初在中山醫院開刀住院治療十一天。


      事後我申請保險理賠,之前投保的都沒問題,但有一張二年前才買的終身健康險卻拒賠,理賠人員說,因為兒子告訴醫生自己在三年前就發現有漏斗胸,所以無法理賠。這太沒道理了,如果知道有漏斗胸,怎會拖到現在才治療?兒子只是告訴醫師,三年前就覺得自己胸部有點塌,保險公司可以光憑這句話就不賠嗎?拜託貴基金會幫我們爭取權益。

       

      A

      現保中心顧問協助:這是一個典型以病歷主訴做為既往症主張的理賠爭議個案。 

      蕭太太的兒子在一○三年四月投保K公司的終身型健康險,今(一○五)年一月到中山醫院施行漏斗胸微創手術,共住院十一天,原本預計應可獲得六萬四千元的理賠,沒想到申請案卻被K公司打回票。
       
      K公司在理賠核定通知書上寫著「依台端所提供的病歷摘要,本次申請的事故,屬投保前疾病,非屬條款給付項目,歉難給付。」接著補充,依保單條款約定,本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病。 

      全文請詳見2016年03月(325期)現代保險健康理財雜誌

    • 因病顫抖致簽名不同 解約卻遭退件!
    • Q

      台北郝先生遇到的問題:我在銀行上班,也兼著銷售保險。三年前有位吳老先生向我購買一張七年期的利變年金,躉繳保費二百萬元。上個月,吳老先生因故想解約,但因為他罹患帕金森氏症,簽名時手會抖動,結果申請解約卻被保險公司退件,理由是簽名與要保書不一致。雖然經我解釋說明,保險公司仍要求老先生提供二名見證人,以及醫院診斷證明才能辦理。 保戶雖然患病,但神智仍然十分清楚,保險公司的要求會不會太強人所難,可以請求貴中心協助嗎?

       

      A

      現保中心顧問協助:吳老先生現年八十一歲,三年前透過銀行投保M公司七年期的利率變動型年金保險,躉繳保費二百萬元。投保後第三年,因為家庭因素,想把保單解約,經過計算可拿回二百一十三萬元解約金。

      可是,當銀行將吳老先生的終止契約申請書送出後,卻遭到M公司退件,原因是「要保人簽名方式與要保書不一致」,原來吳老先生在去年初被診斷罹患帕金森氏症,身體會不自主抖動,所以解約申請書的簽名才會與三年前投保時要保書的簽名不同。

      全文請詳見2016年02月(326期)現代保險健康理財雜誌

       

    • 連續住院七百二十四天 醫療險只賠一百二十天!?
    • Q

      雲林高太太遇到的問題:我女兒學校畢業後就跟著朋友去招攬保險,雖然不到一年時間就離職,但也替自己買了好幾張壽險和醫療險。後來女兒因為工作和感情上的因素,不幸罹患了精神疾病,從民國一○二年二月十九日住進精神病院,直到去(一○四)年二月十三日才出院,足足住了七百二十四天、將近兩年的時間。

      女兒保了二張醫療險,一張是終身醫療,另一張是住院醫療,我在一○二年四月及十月各申請過理賠,但第二次申請時,保險公司沒有給付滿住院天數,理賠人員說,因為兩張保單都設有給付天數上限,而我申請的天數已經超過規定上限,另外,有一項出院療養金必須等到女兒出院才能申請。

      去年三月女兒出院後,我再次提出申請,結果只領到住院療養保險金,其他部分都沒有再理賠。我算了一下,女兒的終身醫療險總共賠一八○天,而住院醫療險只賠一二○天。女兒明明住了七○○多天,為什麼只賠這麼少?理賠人員每次都說依保單規定處理,但密密麻麻的條款實在不容易了解,朋友介紹現保基金會有專家可以提供協助,能否請你們幫忙呢?

       

      A

      現保中心顧問協助:高小姐有兩張住院醫療險,都是在民國九十三年一月十九日投保,其中一張是日額給付型的終身醫療險,投保日額為一千元;另一張則是實支實付與日額給付可二擇一的住院醫療險,每日病房費限額也是一千元。由於這兩張住院醫療險都設有「每次住院最高給付日數上限」的規定,所以才會產生被保險人住院天數與保險公司理賠天數不同的問題。

      同一次住院 最高只賠一八○天
      根據高小姐所投保的日額型住院終身醫療險條款規定,「被保險人同一次住院期間的總給付日數最高以一八○日為限」,而保單條款又在【名詞定義】中說明,所謂「同一次住院」,是指「被保險人在保險有效期間,因同一疾病或傷害及其引起的併發症,必須住院二次以上時,其每次出院日期與再入院日期間隔未逾十四日者。」

      全文請詳見2016年01月(325期)現代保險健康理財雜誌

       

       

    • 腹腔鏡切除胃與膽囊手術險僅賠九千元
    • Q

      台北魏太太遇到的問題:我在民國八十七年幫兒子投保A公司的分紅終身壽險,並附加好幾張終身型醫療險,包括手術醫療及住院醫療等,這些保單再兩三年就繳費期滿了。今(一○四)年五月兒子在長庚醫院做胃部份切除及膽囊切除手術,因為是採用比較新的手術療法,自費金額就超過十六萬元。

      很慶幸有保險做一些補貼,結果A公司理賠的手術保險金,卻用比較低的手術等級計算,而且還將胃與膽囊視為同一次手術打折理賠。我向A公司反應,得到的回覆都是「依保單條款規定處理」並無不當之處,請問我該如何爭取權益呢?

       

      A

      現保中心顧問協助: 魏太太的兒子自費做膽囊及部分胃切除手術,若根據她所投保的手術醫療險附約的「手術項目與等級表」,膽囊切除是屬於該保單約定的第四級手術,每單位提供三千元手術保險金,而胃部份切除則屬於第七級手術,每單位給付一萬一千二百五十元。

      魏太太替兒子投保二單位保額,若依上述規定,則膽囊切除可獲賠六千元,而部分胃切除則可獲賠二萬二千五百元,合計應該要獲得二萬八千五百元(3,000元×2+11,250元×2=28,500元)的手術保險金,結果A公司卻只理賠九千元。

      經中心顧問了解後,發現原來A公司是用內視鏡的標準理賠,因為根據該保單的規定,如果被保險人不是採用傳統手術,而是用內視鏡手術的話,手術等級都必須改依第N類(即內視鏡手術類)的標準給付。而用內視鏡切除膽囊或胃部,都是屬於該保單第N類手術中的「治療性腹腔鏡手術」,手術等級都是第四級,單位給付僅三千元。

      全文請詳見2015年11月(323期)現代保險健康理財雜誌

       

       

    • 一千兩百萬六年儲蓄險 第四年改要保人好嗎?
    • Q

      高雄黃先生遇到的問題:我在民國一○一年年初投保一張六年期儲蓄險,滿期金為一千二百萬元,只要再繳二年就滿期。我是這張保單的要保人、被保險人和滿期金受益人,身故受益人是我太太。最近因為個人財務的問題,我想把這張保單的要保人改成我兒子。請問,這樣做會有稅的問題嗎?

       

      A

      中心顧問答:黃先生在四年前投保一張短年期儲蓄壽險,因為他是保單的要保人,因此,只要在保險事故發生或滿期前,黃先生都可以行使要保人的權利,包括可以隨時終止契約領取解約金、以保險單向保險公司借款,當然也擁有指定或變更受益人的權益等。換句話說,這張壽險保單就是黃先生的財產。

      既然保險單是有價證券,等於是一種財產,變更要保人,就會被視同財產移轉,當然會有贈與稅的問題;同樣的,如果要保人身故的話,保單價值也必須視為要保人的遺產申報遺產稅。

      全文請詳見2015年11月(323期)現代保險健康理財雜誌

       

       

       

    • 保後第二十九天健檢 所引發的醫療險問題
    • Q淡水陳小姐遇到的問題:我是壽險業務員,有個客戶在投保醫療險後的第二十九天,參加公司安排的年度體檢,結果被發現右腎長了一顆腫瘤,直到投保後的第三十四天才住院開刀治療。請問,這樣算是在三十天的等待期間所發生的疾病嗎?如果算,保險公司能否要求客戶解除契約?未來客戶若再因腎的疾病就醫,所投保的醫療險還能提供保障嗎?


      A中心顧問答:不論是日額型或實支實付型,住院醫療險大多設有等待期間的規定,如果被保險人投保後,在等待期間內就因病就醫,不但該次就醫費用無法獲得理賠,該疾病也會被排除在保單的保障範圍。也就是說,設有等待期的醫療險保障,並非從投保後就馬上生效,而是要到等待期間過後才開始。

      全文請詳見2015年10月(322期)現代保險健康理財雜誌



    • 打生物製劑住院觀察 醫療險該理賠嗎?
    • Q新竹王小姐遇到的問題:我今年四十六歲,二年前被診斷罹患類風溼性關節炎,醫師建議我自費施打生物製劑,為了怕引發過敏、感染及發燒等副作用,每次施打時醫師都安排我住院觀察一天。


      我有投保甲公司的醫療險,原本甲公司都有依約理賠,但是從去(二○一四)年十月開始,因為健保不再給付住院費用,我只好自費住院,剛開始甲公司是以自費住院打六五折方式理賠,但是今年我再次提出申請時,甲公司卻以非必要住院為由拒賠。經過爭取後,改以要求我簽切結同意書,要我同意這次理賠後,往後就不再提供給付。

      請問,甲公司這樣做合法嗎?現保基金會可以幫我爭取權益嗎?

      A中心顧問協助:類風濕性關節炎是一種由自身免疫障礙引致免疫系統攻擊關節的長期慢性炎症,確切病因到目前為止尚未找出,通常女性患病機率是男性的三倍。這種疾病的主要特徵是會侵犯滑膜組織,引起持續性的滑膜炎,造成軟骨的腐蝕、骨頭的破壞及關節的扭曲變形。病患會因發炎引起各種症狀,如疼痛、行動不便、甚至殘廢,嚴重影響生活行動的能力。

      全文請詳見2015年9月(321期)現代保險健康理財雜誌



    • 新殘廢表上路 舊客戶權益會受損嗎?
    • Q台北萬先生問:我是壽險業務員,聽說殘廢等級表已經做了修訂,從這(八)月起就要開始適用,但主管機關規定,已經投保的長年期或保證續保的保單,都不能適用新表,也就是不能採從新從優原則。 今年上半年我賣了很多終身型殘扶險,給付標準就是採用殘廢等級表,這些都是長年期保單,若依規定都無法適用新的殘廢表,這樣對客戶是不是很不利?到底新表修訂了哪些項目呢?  

      A中心顧問答:低收入戶購買保險有沒有限制?如果買了保險,會不會影響請領生活費補助的權益?要回答這個問題之前,必須先了解低收入戶的標準。

      殘廢等級表是在傷害險及旅平險中,作為認定殘廢程度及給付額度的標準表,最早的殘廢等級表僅提供四個等級十二個項目,後來增加為六個等級二十八個項目,九十五年十月更大幅增修為十一個等級、七十五個項目,內容共包括神經、眼、耳、鼻、口、胸腹部藏器、驅幹、上肢及下肢九大部位。而保險金的給付比例則從第一等級的一○○%、第二級的九○%,往下依序到第十級的十%,第十一級為5%。

      以勞保失能等級表 為修訂標準
      這次修訂的方向是以勞工保險失能等級表為標準,除了增訂三個殘廢項目外,其他多為修訂殘廢程度的內容,主要目的是為了讓殘廢認定標準更為明確,減少理賠爭議。

      全文請詳見2015年8月(320期)現代保險健康理財雜誌
    • 低收入戶買保險補助會被取消?
    • Q新北市曾小姐遇到的問題:我是壽險業務員,從事保險招攬工作已經十幾年,最近有個客戶介紹她的親戚王小姐跟我買保險,但是王小姐是新北市的低收入戶,每月可領一萬多元的低收入戶生活費補助。請問,低收入戶購買保險有沒有限制?會不會因為買了保險,而讓她的低收入生活補助被取消? 

      A 中心顧問協助:低收入戶購買保險有沒有限制?如果買了保險,會不會影響請領生活費補助的權益?要回答這個問題之前,必須先了解低收入戶的標準。

      請領低收入補助的標準
      根據《社會救助法》規定,低收入戶是指經申請戶籍所在地直轄市、縣(市)主管機關審核認定,符合家庭總收入平均分配全家人口,每人每月在最低生活費以下,且家庭財產(包括動產、不動產)未超過中央、直轄市主管機關公告的當年度一定金額者。 

      全文請詳見2015年7月(319期)現代保險健康理財雜誌
    • 一月繳費四月罹癌 九個月未到期保費能豁免嗎?
    • Q台北蔡太太遇到的問題:自從去(一○三)年四月先生被確診罹患胰臟癌,並已多處轉移後,我們的生活重心就都在醫院,幾乎以醫院為家。雖然大部分的醫療費用健保都有給付,但一些自費醫材與藥品的支出,長期下來也頗為可觀,還好先生之前曾買了不少保險,光重大疾病保險金就領了好幾百萬元。

      但是,在豁免保費退還未到期保費部分,卻出現了不同公司作法不同的爭議。其中一家公司除了豁免往後到期應繳的保費外,還追溯退還到先生確定罹癌那天的已繳保費,但另一家卻沒有追溯退還。請問,相同的保單條款,作法為何不一樣?可以請求基金會協助爭取嗎?


      A 中心顧問協助:保險的目的在於萬一發生傷病事故時,可透過保險給付確保經濟生活安定,但保險功能能否發揮,就要看意外發生時,保單是否仍舊有效。為了避免要、被保險人因重大傷病,導致無法再繼續繳交保費,使得在最需要保險時保障卻中斷,保險公司推出「豁免保費」的商品,只要在投保時附加,一旦發生約定的承保事故時,保戶就可不必再繳交保費,但保障仍持續有效。豁免保費可說是為自己的保險再買保險,尤其適合長年期繳費的保險商品。

      全文請詳見2015年6月(318期)現代保險健康理財雜誌
    • 和解書含不含強制險 差很大!
    • Q新北市吳太太遇到的問題:我女兒去(一○三)年十月騎車回家途中被一個未成年人撞傷,造成右腿骨骨折,門牙也斷了三顆,後來經區公所協調,以三十八萬元分十期給付方式和解。但對方事後卻不認帳,至今連頭期款都沒有付,而且還避不見面。

      朋友提醒我,可以直接找對方的車險公司求償,沒想到連對方的車險公司也不賠,說因為我們的和解書註明和解金額「含強制車險」,所以他們無法直接賠償給受害人。請問,車險公司這樣說合法嗎?我該怎麼做才能獲得強制險的賠償?


      A 中心顧問協助:吳太太的女兒被一個高中生撞傷,透過區公所調解委員會調解,最後在對方母親出面下,以三十八萬元分期給付方式和解,但事後對方卻不履行賠償責任,逼得吳太太想要採取法律途徑扣押對方的財產

      全文請詳見2015年5月(317期)現代保險健康理財雜誌

    • 在日本緊急住院 醫療理賠打六五折!?
    • Q台北何小姐遇到的問題:因為先生被派到日本工作,所以我也長期住在東京。去(一○三)年十二月初,我因為胸痛、噁心緊急到東京醫院住院治療了五天,共花了十三萬多元。我有投保實支實付型醫療險,上(二)個月返台後,我就檢具資料提出理賠申請,結果C公司說醫療保險金要打六五折。 請問,為什麼會這樣?我該如何爭取更多的理賠呢?


      A 中心顧問答覆:實支實付型醫療險主要在於補償被保險人就醫期間所產生的各項自費醫療費用,包括升等的病房費差額、自費的醫材、療法、藥物及健保規定的部份負擔等。也就是說,實支實付型醫療險的費率設計,是採用「全民健保」身份就醫的基礎計算,而當被保險人在海外發生事故需緊急在當地就醫時,由於沒有健保分擔醫療費用,保險公司的醫療成本提高,所以理賠金就採用打折方式處理。

      全文請詳見2015年3月(313期)現代保險健康理財雜誌

    • 實支實付型醫療險 不賠精神病住院!?
    • Q苗栗張太太遇到的問題:早在民國八十五年就為女兒投保N公司的儲蓄險並附加兩張醫療險,去(一○三)年五月女兒因精神疾病住院治療了一百二十三天。事後我提出理賠申請,N公司只給付其中一張醫療險,另一張卻不賠,理由是另一張醫療險不保精神疾病。
      請問,同一家公司的醫療險,為什麼理賠條件會不一樣?N公司的主張合法嗎?


      A 中心顧問協助:張太太為女兒投保的醫療險一張是日額給付型,另一張則是實支實付型,兩張都是在八十五年購買,當時大多數公司所銷售的醫療險都將精神疾病除外,N公司也是一樣。

      全文請詳見2015年2月(312期)現代保險健康理財雜誌

    • 治療血癌引發症狀就醫 癌症險拒賠?
    • Q嘉義盧先生遇到的問題:我父親在民國八十八年透過認識的業務員,投保S公司的終身型防癌健康險。九十七年四月父親因為高燒不退,到醫院檢查發現得了慢性骨髓性白血病,必須長期服用標靶藥物基利克。事後我們向S公司申請理賠,僅獲得初次罹癌及癌症住院共六萬四千元的給付,在門診部分一直沒有提出申請,因為業務員表示必須是注射性化療或放療的門診才算。直到九十九年,父親拜託業務員向公司爭取後門診部分才開始獲得給付,但是到了去(一○三)年六月,當我們再次申請前年度的門診給付時,其中有三十四次門診,卻被以非直接治療癌症為由拒絕理賠。

      請問,S公司這樣做合理嗎?父親的門診都是醫師交待必須要做的癌症追蹤與治療,怎能說與癌症治療無關呢?我們該如何爭取權益?


      A 中心顧問協助:盧先生投保的是S公司的防癌健康終身保險,保障內容包括初次罹癌、癌症手術、癌症住院、癌症門診及癌症身故等,保險金額是五十萬元,依合約規定初次罹癌可領保額十二%即六萬元,癌症住院每日可領保額千分之四,即二千元,癌症門診則每次可領千分之二.四,即一千二百元。

      全文請詳見2015年1月(313期)現代保險健康理財雜誌

    • 弟弟變成植物人 哥哥可查詢保單資料嗎?
    • Q  我弟弟因為意外事故摔傷導致昏迷,在醫院躺了快半年,已經達植物人的程度。弟弟與弟媳感情不好,經常吵著要離婚,弟弟摔傷後都是我和母親在輪流照顧。

      記得弟弟曾跟我提過他有買保險,但找遍家中就是沒看到保單資料,請問我可去那裡查詢弟弟的投保狀況?如果查出來保單受益人是弟媳的話,我們可以以弟媳沒有照顧弟弟為由,要求保險公司更改受益人為母親或我嗎?

      A  有些民眾購買保險沒有告知家人,或是根本不想讓家人知道(早期還有密戶件的約定);也有民眾投保後將保單放在辦公室或其他處所,萬一因突發事故身亡或變成植物人,家人就可能因為不知情而沒有申請保險理賠,或縱使日後知情,也可能會因為超過兩年請求時效而導致權益受損。
    • 做30次放療只賠4次 只因名稱叫門診醫療保險!?
    • Q  台南廖小姐:我在今(一○三)年四月參加社區舉辦的健康檢查活動,被檢查出來右邊乳房長了腫瘤,還好沒有擴散到淋巴,在做過手術及三十次放射線治療後,醫師表示往後只要定期追蹤檢查就可以了。

      我有兩張癌症保險,一張是早在八十一年就購買的C公司保單,另一張則是去年年初才向A公司投保的。療程結束後,我檢具資料向兩家公司提出理賠申請,結果在三十次放療的部分,A公司三十次全部都賠,但C公司卻只賠四次,理賠人員說因為他們的保單僅提供「癌症門診醫療保險金」,所以必須是看門診時做的放、化療才算,請問這樣的說法合理嗎?

      A  癌症保險是國人投保最普遍的醫療險,早在民國七十幾年就推出。早期的癌症險還區分為個人型與家庭型,給付的內容主要包括癌症門診、癌症住院、癌症手術及罹癌保險金等,而且都是採定額給付方式,也就是不管實際的醫療費用支出是多少,只要被保險人因癌症門診、癌症手術或癌症住院,保險公司就依門診或手術的次數及住院的日數,按事先約定的投保單位金額提供給付。

      全文請詳見2014年10月(310期)現代保險健康理財雜誌

    • 胸腔鏡右上肺葉切除 終身醫療險不賠重大手術?!
    • Q  彰化孫先生:我太太因為肺癌,到榮總醫院開刀治療,在加護病房住了三天後才轉普通病房,目前還在接受化學治療中。太太很有保險的觀念,年輕時就買了不少保單,除了有專保癌症的保險外,還有終身醫療險、手術醫療險和住院醫療險等,光開刀與住院部分就獲得近百萬元的保險理賠。

      不過,其中有一家E公司在重大手術部分卻不理賠,因為他們說依條款規定,肺切除還必須要做胸擴整型術才算是重大手術,但是我問過醫師,醫師說現在醫學進步都用胸腔鏡開刀,很少做胸擴整型術了。請問,我還有機會爭取嗎?

      A  從孫太太所投保的保單來看,共有B和E兩家公司的醫療險提供「重大手術給付」,但是對於重大手術的定義,在胸腔的部分,B壽險公司的條款文字為「肺部或部份肺之切除」,E公司卻寫著「肺切除,伴胸擴整型術」。

      全文請詳見2014年9月(309期)現代保險健康理財雜誌

    • 怕菜花感染剖腹生產 醫療險不賠合理嗎?
    • Q  台北邱太太:我投保A壽險公司的住院醫療終身險。今(一○三)年五月我剖腹生產,在台安醫院住了八天,之所以要剖腹是因為我感染尖形濕疣,醫師說如果自然產,可能會造成胎兒感染。

      沒想到,A公司卻不賠,理賠人員說除非是保單規定的特殊狀況,否則因為懷孕、流產或分娩所導致的手術或住院,都不在醫療險的保障範圍。請問甚麼是特殊狀況?保了這麼多年我從未申請過理賠,A公司這樣做也太不盡情理了?

      A  在早期主管機關還沒有公布「住院醫療費用保險單示範條款」之前,各家公司所銷售的醫療險,大多將懷孕、流產或分娩的事故除外,也就是被保險人只要是因為懷孕、流產或分娩而住院或開刀,醫療險就不賠,但又有部分公司將「醫療必要的剖腹產」承保在內,因而產生不少因理賠不一致以及「醫療必要」認定的保險糾紛。

      全文請詳見2014年8月(308期)現代保險健康理財雜誌

    • 酒駕身亡獲國賠 身故保險金可比照給付?
    • Q  高雄葉太太:去(一○二)年八月初,我先生因為騎車撞上倒下的路樹,頭部受到嚴重撞擊,在送醫途中身亡。之前我曾替先生買了不少保單,其中一張三百萬元的傷害險,保險公司卻以先生是酒駕為由拒賠,當時資料上寫的先生的酒測值為九五mg/dl。

      雖然先生是酒後騎車,但會摔車頭部撞到水泥柱身故,主要是因為橫躺在路中間的行道樹所導致,因此我們提出國家賠償請求。

      上(七)月法院終於裁定,市公所沒有即時處理倒下的路樹,應負三成過失責任,我們可以獲得八十萬元補償。

      請問酒測值的標準如何換算?九五mg/dl已經達到保險公司可以拒賠的標準了嗎?另外,我是否可以用法院的這個判決,要求保險公司比照理賠三成保險金?

      A  測量體內酒精濃度的方式,主要有血液測定法與呼氣測定法兩種,大部分都採用呼氣測定法,但若事故發生時當事人已陷入昏迷或死亡而無法呼氣時,則採用抽血方式來測定酒精濃度。

      全文請詳見2014年8月(308期)現代保險健康理財雜誌

    • 女兒車禍亡前妻可均分 學保、強制險理賠金?
    • Q  桃園鄧先生:我與前妻在女兒四歲的時候離婚,女兒的監護權歸我。今年初,十九歲的女兒在校外發生車禍被撞死,處理完女兒的喪事後,我分別向壽險公司及產險公司請領大學學生團體保險跟強制車險的身故保險金,沒想到這兩家保險公司都將女兒的身故保險金均分給前妻。

      前妻多年來對女兒不聞不問,根本沒有盡到撫養孩子的義務,憑什麼拿女兒的身故保險金? 另外,之前我買了一間房子,登記在女兒名下,價值約一千萬元,現在前妻要求要繼承女兒財產,請問是否可以拒絕?

      A  台灣離婚率節節高升,因婚姻關係與家庭結構改變而衍生的財產糾紛也不少,像鄧先生這樣,夫妻離婚後,其中一方獨自扛起撫養責任,孩子不幸身故,不但要承受白髮人送黑髮人的哀慟,還要面對前妻/前夫來索求保險金與其他財產的例子,不在少數。

      全文請詳見2014年7月(307期)現代保險健康理財雜誌

    • 病理報告出爐前的住院 癌症險都不賠!?
    • Q  宜蘭魏小姐:我先生務農,身體一向硬朗,但是今(一○三)年過完春節後,他的體重就急速下降,整個人瘦了一圈,之後還出現黃疸、小腿腫大等症狀。三月五日到榮總就醫,三月十日做切片化驗,直到三月二十一日醫師才證實先生得了胰臟癌,而且已經轉移到肝臟。

      之前我曾替先生投保A公司的癌症險,但是在申請理賠時,A公司對於癌症住院天數的計算,卻是從三月二十一日,也就是我先生被證實罹癌的那天起算,對於三月五日到三月二十日這十六天的住院都不賠。

      A公司的理賠人員說這是保單條款的規定,而且所有壽險公司都是這樣做,先生明明從三月五日就開始住院,而且那段期間雖然還沒被證實罹癌,但是相關的治療都跟癌症有關,保險公司這樣的規定也未免太不合情理了,可以麻煩貴中心協助爭取嗎?

      A  癌症保險不論是早期銷售的分項給付型,或近幾年推出的一次給付型,對於保險事故的認定,也就是被保險人是否罹癌,保單條款都規定必須要病理切片檢驗報告證實才算,並不是經醫師診斷即可。

      全文請詳見2014年7月(307期)現代保險健康理財雜誌

    • 代未成年子女簽保單 當心觸法!
    • Q  宜蘭魏小姐:上(五)月有位父親因為替孩子簽名買保險,被擁有孩子監護權的前妻告上法院,吃上偽造文書罪,還被判刑。我在離婚前,也以孩子為被保險人,替孩子簽名買了兩張醫療險以及一張增額壽險。

      當初我是以法定代理人的身分代為簽名,請問會觸犯偽造文書罪嗎? 中心顧問回答: 隨著保險觀念發達,越來越多父母會從孩子未成年時,就開始替孩子買保險,不過,不少父母誤以為,未成年的孩子沒有行為能力,只要由法定代理人代為在要保書上簽名就可以。

      A  隨著保險觀念發達,越來越多父母會從孩子未成年時,就開始替孩子買保險,不過,不少父母誤以為,未成年的孩子沒有行為能力,只要由法定代理人代為在要保書上簽名就可以。

      全文請詳見2014年6月(306期)現代保險健康理財雜誌

    • 買家庭保單後離婚 當心喪失保險權益
    • Q  苗栗魏小姐:十幾年前結婚時我以自己為要保人、先生為被保險人買了一張家庭型的防癌險,離婚後我仍然繼續繳費直到期滿。今年初我被檢查出罹患乳癌,想申請防癌險理賠,卻被保險公司以喪失被保險人配偶身分為由拒賠。

      請問,我是要保人、也有繳費至期滿,為什麼不能獲得理賠?這張保單的附加被保險人除了我之外,還有我與前夫所生的十歲兒子,現在兒子的監護權歸我,是不是兒子也跟我一樣在離婚後就沒有保障了?

      另外,我手上還有多張以自己為要保人、前夫為被保險人的壽險保單,有些還在繳費當中,受益人有的填兒子有的填我,也有的填法定繼承人,我是否應該將要保人變更為前夫、由前夫繳費?

      A  魏小姐買的家庭型保單,一張主約就可保障被保險人及其配偶、二十三歲以下未婚子女,還依據家庭結構不同,分為單親型、雙親型等種類,這種保單在十多年前相當流行,但受到市場利率走低、保險費率變貴、保障項目限縮、賠率過高等影響,目前在市面上已經買不到。

      全文請詳見2014年5月(305期)現代保險健康理財雜誌

    • 投保後先天性罕病發病 醫療險賠不賠?
    • Q  台北王太太:再過一個月我的孩子就要出生了,我想在孩子出生後馬上替他投保醫療險,但聽說幼兒要出生後十五天才能投保,是真的嗎?

      另外,我的父親四十多歲時小腦萎縮症發病,在有家族病史的情況下,保險公司會接受我的孩子投保嗎?除了我父親外,我先生的家族中也有多人罹患紅斑性狼瘡等先天性疾病,如果我的孩子投保後才發現罹患先天性疾病,醫療險會理賠嗎?

      A  小腦萎縮症是脊髓和小腦功能失調疾病的統稱,目前找不到發病原因,只能透過基因篩檢來檢測罹病型態,發病時間從兒童到中年時期都有,而且無法根治,只能透過醫藥延緩病情發展。

      全文請詳見2014年5月(305期)現代保險健康理財雜誌

    • 申請重疾保險金遭拒 現保中心爭取全額理賠!
    • Q  台中魏太太:兒子一出生我就替他保了A、B兩家公司的重大疾病險與醫療險。去(一○二)年六月兒子剛滿週歲時,因高燒不退被檢查出心臟有問題,緊急做了冠狀動脈繞道手術,在醫院住了十幾天。

      事後我申請保險理賠,A公司連同重大疾病險及醫療險很快就核付,B公司僅給付醫療險,重大疾病險部分卻不賠,理由是兒子的冠狀動脈繞道手術不是因為狹窄或阻塞所造成,跟保單規定不符。

      這樣的說法實在令人無法接受,診斷證明書明明寫著冠狀動脈繞道手術,為什麼保險公司還可以用這樣的理由拒賠呢?

      是否可以請求現代保險消費者服務中心主持公道?

      A  中心顧問協助: 與一般醫療險不同,重大疾病險是針對被保險人發生特定重大疾病時,急需大筆資金的需求而設計。被保險人投保重大疾病險後,一旦罹患條款所約定的重大疾病時,就可獲得一筆重大疾病保險金,做為醫療費用支出或收入損失的補償。

      全文請詳見2014年4月(304期)現代保險健康理財雜誌

    • 投保時已告知職務 傷害險仍打折給付 合理嗎?
    • Q  雲林王太太:我先生在園藝公司擔任工人,負責修剪花木,今年初他爬高修剪一棵大樹時不慎摔落身故,被認定為職災。

      我先生投保了S公司的傷害險,以及T公司的員工眷屬團體傷害險,申請理賠時,兩家公司都告訴我,我先生在要保書上的職業內容只寫了一句「修剪花木」,以職業風險等級二級投保,但按實際工作內容來看,應該以四級投保,屬於告知不實,死亡保險金必須按短收保費比例打折。

      請問,我先生的工作內容確實是修剪花木,投保時也有告知保險公司,為什麼核保時職業風險等級為二級,理賠時卻改口說是四級,保險金還要打折給付,合理嗎?

      A  傷害險的費率主要是按職業風險劃分為一~六級以及拒保,內勤、行政工作等比較不需要外出的職務屬於第一級,保險業務員等需要外出奔波的工作,因交通風險高,屬於第二級,級數越多、職業風險越高,保費自然也越貴。

      全文請詳見2014年3月(303期)現代保險健康理財雜誌

    • 住院25天出院3天又住院 出院療養金只核3天?
    • Q  新莊吳太太:我先生因為肺癌,在榮總開刀治療,共住院住了二十五天,出院後第四天就又住院開始一連串的靜脈注射化學治療。八十七年我曾為先生投保甲公司的防癌終身健康保險,除了可領到一筆罹癌保險金之外,癌症住院每日可領三千元,出院療養金每日是一千五百元。但是甲公司在出院療養保險金的部分卻只賠三天,說因為條款規定是以在家休養的日數計算,這與當初業務員告訴我,住院幾天出院療養金就賠幾天不一樣。請問,中心顧問可以協助我爭取嗎?

      A  癌症保險為了提供保戶更多保障,商品不斷創新,給付項目也不斷增加,其中,「癌症在家療養保險金」,或稱「癌症出院療養保險金」,就是為了提供保戶出院後的療養補助。通常多以住院日數做為給付標準,也就是說癌症住院幾天,就核給幾天的出院療養保險金,只是額度可能是住院日額的半數或四分之一。

      全文請詳見2014年3月(303期)現代保險健康理財雜誌

    • 被戰車碾斷2根腳趾 有賠10級、11級殘、也有不賠?!
    • Q  桃園莊媽媽:前(一○一)年十一月十七日,發生在新竹縣新豐鄉坑子口靶場,一輛戰車意外擦撞路邊執行彈藥補給勤務的官兵,造成一死四輕重傷的悲劇,其中一個被戰車碾傷趾頭的士兵就是我兒子小傑。

      事發至今已經一年多,但到前兩個月相關的保險理賠才核下來,有的核第十等級殘,有的卻核第十一等級殘,而我很多年前幫小傑投保的傷害險,卻說不符合殘廢等級不賠。

      同樣都是保險,為什麼會有這樣的差異?可以麻煩中心顧問幫我們了解一下嗎? 而傷害險不能理賠,是對的嗎?

      A  中心顧問協助:從莊媽媽提供的資料看出,小傑右腳趾頭遭戰車碾傷,導致大拇指及第二趾截肢,雖然經過一年多治療,傷口仍癒合不良,至今還在復健當中。

      全文請詳見2014年2月(302期)現代保險健康理財雜誌

    • 復健療程 癌症險 門診保險金不賠 合理嗎?
    • Q  台北市陳小姐:我先生因為惡性脊索瘤增生壓迫脊髓神經,造成下肢無力、萎縮,經過多年化療與標靶藥物治療,仍未能有效控制惡性脊索瘤增生,為了延緩腫瘤壓迫神經造成的影響,去年二月開始,腫瘤科醫師安排我先生每週接受一次癌症復健門診治療。

      從去年二月到六月,我先生為了復健一共到醫院二十七次,其中五次是復健科醫師門診,另外二十二次是由物理治療師協助的復健療程。事後向C壽險公司申請癌症險理賠,在門診復健部份,C公司主張只理賠五日的門診保險金,理由是看復健科主治醫師門診才算是門診治療,另外二十二日復健治療則是屬於門診下的「同一療程」,不在理賠範圍內。

      我先生的保單是民國八十七年買的,保單條款並沒有門診治療同一療程的相關規定,保險公司卻回覆我後來的保單條款都有加上相關規範,舊保單也適用,請問保險公司這樣做合理嗎?

      A  惡性脊索瘤是一種罕見的原發性惡性骨腫瘤,發病率男性大於女性,最常見的發病部位在顱骨底、薦骨或尾骨。由於林先生的脊索瘤長在薦骨與尾骨之間,腫瘤科醫師評估不適合開刀,而以化療、標靶藥物作為主要治療,直到腫瘤仍不受控制增生、壓迫神經,為了延緩下肢功能喪失的時間,才會安排復健職能治療。

      全文請詳見2014年1月(301期)現代保險健康理財雜誌

    • 遭追溯補繳健保費時 為甚麼眷屬不能追溯轉保?!
    • Q  台北宋小姐問:我是壽險業務員,貴刊上期「保險業務員用二萬一千九百元參加健保小心被追繳健保費!」一文提到,健保署在追溯調整投保金額時,針對眷屬的部分可讓被保險人追溯轉保,但我問過健保署,卻說不會讓被保險人這樣做。請問,為什麼會這樣?已經確定無法讓眷屬追溯轉保了嗎?

      我們通訊處很多同事都被追溯調高健保投保金額,還有人從二萬一千九百元被調到最高一級十八萬二千元,光本人部分就要補繳近六萬元保費,如果眷屬不能追溯轉保的話,就太不公平了!

      A  上個月現保服務中心接獲不少業務員詢問,關於被健保署追溯調高一○○年度的投保金額,並被要求補繳差額保費一事,本中心顧問在九月中詢問健保署時,健保署當時表示,追溯調高被保險人本人的月投保金額完全依法有據,不過在眷屬部分會考慮讓被保險人追溯轉保。

      全文請詳見2013年11月(299期)現代保險健康理財雜誌

    • 子宮外孕 住院醫療險 壽險賠 產險不賠?
    • Q  台北市陳小姐:今年七月,我因為輸卵管妊娠,在家附近一間附有住院設備的婦產科診所開刀,並住院五天,後來分別向投保的產、壽險公司申請住院醫療險理賠。

      N壽險公司很快便理賠下來,C產險公司卻以診所不符合保單條款所列的「醫院」定義為由拒賠。

      我看過兩家公司的條款,對醫院的定義相同,既然N壽險公司有賠,C產險公司應該沒有理由不賠,請問我該如何爭取權益?

      A  輸卵管妊娠屬於「子宮外孕」的一種,是原本應該要移動到子宮著床的受精卵在經過輸卵管時被阻、就地著床,可能發生的症狀有急性腹痛、陰道不規則點滴流血,甚至可能會引發嚴重內出血,出現失血性休克,一旦發現就該馬上動手術取出,嚴重者甚至必須切除輸卵管。

      早期這一類的婦產科疾病都必須在大型醫院處理,隨著醫療科技發達,現在許多婦產科診所已有相當不錯的設備,可以為病患動手術。

      全文請詳見2013年11月(299期)現代保險健康理財雜誌

    • 保險業務員用21,900參加健保 小心被追繳健保費!
    • Q  台北姚小姐問:我是壽險業務員,從事行銷工作已經快八年,由於公司採佣金制,所以我們的勞、健保都是自己去職業工會保。為了節省保費支出,多年來我都是依工會規定,用最低一級投保金額申報加保,因為先生是貿易公司主管月薪近五萬元,所以兩個女兒都跟著我從工會參加健保。

      上個月我收到健保署的函,說要將我一○○年的投保金額追溯調整到十四萬二千五百元,要我補繳一整年的健保保費。我的佣金收入不固定,而今年的狀況也已大不如前,用十四萬多元核算根本不合理。請問,我會被追繳多少錢?我該向哪個單位申訴呢?

      A  不管是公勞農保或國民年金,被保險人所繳的保費與所能領取的給付都與投保金額有關。亦即在費率不變情況下,投保金額越高,要繳交的保費就越多,但可以領取的保險給付也越大。

      全文請詳見2013年10月(298期)現代保險健康理財雜誌

    • 雙胞胎剖腹產 「非3胞胎」不賠?!  
    • Q  台南高先生:我已經有一兒一女,太太在今(一○二)年五月又生產,還是個龍鳳胎。幾年前太太生老二時,因為胎位不正剖腹產,當時有申請到B公司三萬多元的醫療保險理賠,這次生雙胞胎時,醫生怕太太子宮破裂建議也剖腹,但是這次B壽險公司卻不賠。

      A  理賠人員說我買的早期的醫療險,保單規定必須是三胞胎以上的剖腹產才符合給付的條件,我仔細看了條款內容,的確有這樣的文字,請問我還有爭取的機會嗎? 中心顧問協助: 最早的醫療險不論是日額給付型或實支實付型,保單的除外責任都寫著「懷孕、流產或分娩。但因遭受意外傷害所致或醫療行為必要的流產手術,不在此限。」也就是說,除非是因外來事故所導致或醫療必要的流產手術,否則只要是因為懷孕、流產或分娩所導致的住院或開刀,醫療保險都不理賠。

      全文請詳見2013年9月(297期)現代保險健康理財雜誌

    • 鼻咽癌患者噎到後昏迷身故 意外險不賠?!  
    • Q  嘉義林先生:去年十二月,我父親吃飯時不慎被蛋黃噎到,送醫急救後雖暫時恢復生命跡象,但一直昏迷不醒,半個月後撒手人寰。

      事後我向C產險公司申請傷害險理賠,該公司卻表示我父親十多年前曾罹患鼻咽癌,吞嚥功能受損才會噎到,並且說我父親經過急救後一度恢復自主呼吸,代表噎到對死亡無直接影響,死亡相驗證明書上檢察官也勾選病死,種種條件都不符合意外險理賠範圍,因此不理賠。

      請問保險公司這樣做是否合理?我該如何爭取我的權益?

      A  傷害險俗稱意外險,承保時只看職業風險等級,保費也很便宜,像林先生父親一樣年逾七十又曾罹患癌症者也能投保,頗受民眾青睞,民國九十二年主管機關開放產險公司經營傷害險後,商品更趨多元,由於一年期的傷害險本來就不保證續保,加上產險公司提供的費率較低,近年來搶走壽險公司不少生意。

      全文請詳見2013年9月(297期)現代保險健康理財雜誌

    • 出院14天內改住別家醫院 保險金限額可重新起算?
    • Q  台北伍太太:去(一○一)年六月中我先生因為腦中風住院治療,由於年紀大,加上患有糖尿病,治療效果不好,病情不見起色,仍然呈現半癱狀態,今年三月,醫師評估病情穩定,出院返家。但隔不到一周,我先生因行動不便撞傷腳,引起嚴重的細菌感染,導致蜂窩性組織炎,再度入院,沒多久就陷入昏迷,兩周後,於醫院病逝。

      事後我向N保險公司申請保險理賠,重大疾病險與終身壽險都很快理賠下來,但是終身醫療險的部分,N公司表示,我先生保單住院日數上限為一八○天,因此第一次住院九個多月僅理賠一八○天的保險金,第二次住院的部分則沒有理賠,因為第二次住院與第一次出院相隔不到十四天,且又是同一家醫院,與前次住院視為同一次住院,保單限額無法重新起算。

      請問,保單條款如此規定,不是逼得被保險人一定要每住院三個月就要轉院,或是必須辦理出院後再等十四天才能住院?這對病重到無法出院的保戶並不公平,不是嗎?

      A  不管是終身醫療險,或是一年一期的實支實付醫療險,保單條款大多設有每次住院的理賠限額,可分為一次住院最高理賠一八○天或三六五天兩種,並另外限制一次住院的保險金限額,例如一次住院醫療雜費最高理賠十五萬元等,超過的部分就不予給付,這樣的設計除了是保險公司的停損點外,也是計算費率的基礎,倘若保單沒有規範住院日數上限與保險金理賠限額,保費將會非常昂貴。

      全文請詳見2013年8月(296期)現代保險健康理財雜誌

    • 保戶就醫享折扣 醫療險可打折給付?
    • Q  台北楊小姐:我在一家教學醫院擔任醫護人員,今天四月因為車禍受傷,住進自家醫院,出院醫療費用原本是三萬四○○○元,因為我是院內員工可打八折,因此最後只要負擔二萬七二○○元。 但是,我向T壽險公司申請實支實付型醫療險理賠時,T壽險公司卻只理賠我打折後的醫療費用,請問,T壽險公司的做法是否合理?

      A  隨著保險觀念普及,有越來越多人購買醫療險作為最基本的醫療保障。

      全文請詳見2013年7月(295期)現代保險健康理財雜誌

    • 牙齒意外缺損 1顆限賠5千 合理嗎?
    • Q  台北黃先生:今年三月我騎腳踏車發生車禍,撞斷四顆門牙,為了避免影響咀嚼功能與美觀,醫生建議我做固定式假牙,治療費用與材料費用合計大約十萬元左右。

      我向N保險公司申請意外實支實付醫療險理賠,原本以為可以獲得最高限額三萬元的給付,結果N保險公司卻說,公司規定義齒一顆只理賠五千元,四顆門牙總共只能理賠二萬元保險金,請問保險公司這麼做是否合理?

      A  隨著醫療科技進步,因蛀牙、牙周病、意外等因素導致牙齒缺損,可以選擇固定式、活動式假牙,以及植牙等三種裝設義齒的方式恢復牙齒咀嚼功能與外觀,避免消化不良、臉型因缺牙而變型等後遺症。

      全文請詳見2013年7月(295期)現代保險健康理財雜誌

    • 買投資型保單未親簽 保費可全退?
    • Q  台南劉太太:兩年前我經由朋友介紹向S壽險公司買保險,當時業務員說賣我的是儲蓄險,六年期滿就能領回本息,但是繳了二年保費之後我發現這是一張投資型壽險,若投資失利發生虧損,將拿不回所繳保費。

      當時業務員以我不懂保險為由,沒讓我看過保單條款,也沒讓我親自填寫要保書,連簽名都是業務員幫我簽的,我以「要保書非親簽,不了解保單內容」為由,向S壽險公司申訴要求返還二年來所繳的十二萬元保費,但該公司卻只願意退還七成保費,請問是否合理?

      A  「想買儲蓄險,最後卻買到投資型保單」是近幾年壽險業常發生的非理賠爭議之一,儲蓄險屬於傳統保單,只要不提早解約就不會損及本金,投資型壽險則是以一年一期的定期壽險結合投資帳戶為架構,保戶必須自負投資帳戶的盈虧,保險公司「不保證」獲利。

      全文請詳見2013年6月(294期)現代保險健康理財雜誌

    • 豁免條件 不返還當期已繳未到期保費 合理嗎?
    • Q  台北陳小姐: 兩年前我向C公司購買了一張癌症保險,在業務員的建議下,另外附加豁免保費附約,並選擇年繳,繳費日期為每年九月。

      去年十月底,我被檢查出罹患乳癌,十一月向保險公司申請癌症險理賠,因符合要保人罹癌的豁免條件,未來不必再繳交保費。

      請問,我從去年九月繳費到確診罹癌才經過兩個月,應該還有十個月的保費未到期,但保險公司卻說豁免保費附約生效後,不會退還當期已繳的未到期保費,這對選擇年繳的人相當不利,我是否可以向保險公司爭取退費?

      另外,申請理賠時,我才知道原本購買的癌症險主約中就有豁免保費條款,不必再另外加買豁免保費附約,我可以向保險公司申訴業務員失職嗎?

      A  保險觀念日趨發達,越來越多的保戶知道要「幫保費買個保險」,也就是在購買保險時附加豁免保費附約,避免因重病、失能無力繳交保險費,導致契約失效。

      全文請詳見2013年6月(294期)現代保險健康理財雜誌

    • 肇事逃逸 車體損失險不賠
    • Q  台中黃先生: 去(一○一)年十月我在離家大約十公里處開車撞到一戶民宅,因為一時驚慌,我在下車後直接跑回家求助,雖然很快就回到車禍現場,但受害屋主早已報案處理。

      後來我向T產險公司申請車險理賠,任意汽車第三人責任險的部分很快就賠給被害屋主,但是在乙式車體損失險方面,產險公司卻以我肇事逃逸為由不予理賠。

      我明明就有把車留下,後來也有回到事發現場向警方自首,並參與調解,請問,為什麼會被視為肇事逃逸?產險公司的做法是否合理?

      A  一般人對「肇事逃逸」的印象大多停留在駕駛人肇事後沒有停下車查看,逕行開車離開,以逃避肇責。不過,根據道路交通管理處罰條例規定,只要是交通事故後,肇事人對於受害者或毀損的車輛、物品,沒有及時採取救護或其他必要措施,如設置警告標誌,也未向警察機關報案就逕行逃離現場,就算是肇事逃逸。

      全文請詳見2013年5月(293期)現代保險健康理財雜誌

    • 等待期罹癌 防癌、重大疾病險遭解約?
    • Q  台東蔡小姐:去年我向A保險公司投保一張五年期重大疾病保險以及一張一年期防癌險,保單生效後不到一個月我就被檢查出罹患乳癌,向A公司申請保險理賠後,理賠人員表示,由於我是在保單的等待期間罹癌,因此無法理賠保險金,且兩張保單都要解約,請問A公司這樣做合理嗎?

      A  隨著罹癌率攀升,透過癌症險分散罹癌經濟負擔的觀念也越來越發達,而可以保障心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭、初次罹癌、癱瘓及重大器官移植手術的重大疾病保險,也成為國人規劃保險的熱門選項之一。

      全文請詳見2013年5月(293期)現代保險健康理財雜誌

    • 酒駕遭撞身亡被拒賠 現保基金會爭取到8成保險金
    • Q  嘉義羅太太:一○一年一月七日晚上,我先生騎機車回家途中,遭到對向汽車擦撞送醫不治。當時我先生有投保A產險公司的個人責任險附加傷害險,保險金額是二百萬元,但是當我提出給付申請時,理賠人員卻說因為先生是酒駕,而且酒測值已超過法定標準,根據保單條款規定是無法理賠的。

      雖然先生有喝酒,但卻是被對方汽車跨過中線撞死,肇責鑑定也判定對方是車禍主因,請問像這樣的狀況,真的無法獲得理賠嗎?我可以拜託現代保險教育事務基金會幫忙嗎?

      A  羅太太在先生車禍身亡後,因為肇事者遲遲不願賠償,透過公所調解委員會也無法達成和解,最後只好提起訴訟。原本地院判決肇事者七個月徒刑,但經檢察官提起上訴後,高院改判一年二個月。另外,民事庭也判決被告要賠償羅太太八百萬元,但肇事者卻表示他經商失敗無力賠償,寧願坐牢。

      全文請詳見2013年4月(292期)現代保險健康理財雜誌

    • 醫療險理賠次數過多 保險公司可拒保?!
    • Q  台北王小姐:我十年前分別在A、B壽險公司投保了一張終身醫療險,附加實支實付型醫療險及日額型醫療險,都有申請過幾次理賠。

      去(一○一)年六月中旬,因為得知醫療險七月將漲價,透過業務員的推薦,我向C壽險公司投保一張手術險及日額型醫療險,結果C公司的核保人員竟以口頭告知,因為我過去的理賠次數過多,所以拒絕承保。

      請問保險公司可以用理賠次數過多作為拒絕承保的理由嗎?為什麼我在A、B公司的投保及理賠紀錄會被C公司得知?A、B公司是否違反個資法? 、財務狀況以及內部核保規定等決定是否承保。

      A  隨著保險觀念普及,加上醫療險不斷翻新,有越來越多的消費者會投保二張以上的醫療險,然而,不論是初次投保或再次投保,保戶除了要有良好的體況外,保險公司也會針對保戶過去的投保紀錄、財務狀況以及內部核保規定等決定是否承保。

      全文請詳見2013年4月(292期)現代保險健康理財雜誌

    • 夫債不再妻還!
    • Q  台南黃太太:我先生沉迷六合彩,欠銀行一大筆錢,不但他的戶頭被查封、保險單被扣押,家裡還收到法院寄來的民事起訴狀,要我出庭宣告改採分別財產制,好讓銀行行使剩餘財產差額分配請求權。請問甚麼是剩餘財產差額分配請求權?銀行有權利這樣做嗎?我該怎麼辦?

      A  依我國民法規定,夫妻財產制分為「法定財產制」及「約定財產制」兩大類,其中「約定財產制」又分為「共同財產制」及「分別財產制」二種。如果要採約定財產制,要在婚前或婚後以契約方式處理(必須到法院辦理登記,約定為夫妻財產共有制或是分開制),如果沒有書面約定的話,依民法規定就以法定財產制為夫妻財產制。

      全文請詳見2013年3月(291期)現代保險健康理財雜誌

    • 投資型保單被扣押後不能轉換投資標的?!
    • Q  台中王先生:今年九月我因為失業無力償繳房貸,導致房子被銀行法拍,幾年前購買的一張投資型保單也被扣押,請問,保險法第一二三條不是規定「…投資型保險契約之投資資產,非各該投資型保險之受益人不得主張,亦不得請求扣押或行使其他權利。」為什麼銀行還可以扣押我的投資型保單?

      另外,最近這張投資型保單連結的投資標的淨值跌很多,我想要轉換投資標的,保險公司卻以這張保單已被扣押為由,拒絕讓我轉換,是否合理?

      A  一般傳統壽險的保費會納入保險公司帳簿計算,與保險公司其他資金一併進行投資運用,也因此,當保險公司破產時,傳統壽險保費也會被列為保險公司資產,成為債權人可請求的標的。

      全文請詳見2013年2月(290期)現代保險健康理財雜誌

    • 住院212天 在家療養 保險金卻僅理賠10天
    • Q  高雄梅太太:我先生罹患胃癌,從去(一○一)年六月開始住院化療,因病情嚴重惡化,中間僅十一月初出院一次,且十天後再度入院,直到今年一月中旬在醫院身故。

      後來我向U保險公司申請癌症險理賠,保險公司在核算出院在家療養保險金時,僅理賠十一月初出院那十天,而非按照第一次住院天數理賠,理由是我先生馬上又入院,實際上並沒有在家療養,此外,保險公司以我先生在住院期間身故為由,拒絕按第二次住院天數理賠出院在家療養金,請問保險公司的做法是否合理?

      A  「出院在家療養金」主要目的在於提供保戶出院後的療養補助,通常是以住院天數作為給付標準,也就是住院幾天,就理賠幾天的出院在家療養保險金,額度通常是住院日額的一半或是四分之一,是癌症險及日額型住院醫療險常見的給付項目。

      全文請詳見2013年2月(290期)現代保險健康理財雜誌

    • 住院15天 保險公司只賠5天?
    • Q  台南汪小姐:去(一○一)年五月我跟朋友去爬山,不慎跌落山坡導致頸椎受傷,在醫院治療了十幾天,出院後頸椎就經常酸痛,雖然做了復健但效果仍然有限,去年十月經朋友介紹特地北上求醫,在醫院住院治療了十五天,並做了高頻熱凝療法手術。

      我有二家公司的醫療險保單,A公司很快就理賠,勞保傷病給付也核付了,但就B公司審查半天,最後卻決定只理賠五天。承辦小姐說,她們認為以我的病況應該只需要住院四、五天,其他時間大多屬於療養性質,因此堅持只賠五天。請問B公司有權利這樣做嗎?理賠人員的判斷可以凌駕在醫師的專業上嗎?

      A  汪小姐從事電子商務的工作,經常台灣大陸兩地跑,自從摔傷頸椎後還必須撥空到醫院做復健,錐心刺骨的疼痛與工作壓力讓她備受煎熬。去年十月她在朋友介紹下,特地到台北某大醫院就醫,原本醫師建議她開刀,置換鈦金屬,但因為她擔心手術風險而沒有接受,於是醫師讓她先住院做復健與用藥治療,後來又幫她做高頻熱凝療法手術,前後共住院十五天。 

      全文請詳見2013年1月(289期)現代保險健康理財雜誌

    • 子宮頸閉鎖不全開刀住院 醫療險理賠嗎?
    • Q  台南劉先生:我太太懷第一胎時不幸流產,今年九月中再度懷孕,為了避免發生上次的情況,太太就把工作辭掉在家休息。上個月初太太因為異常出血,就醫後醫師表示太太的子宮頸閉鎖不全,因此馬上施行子宮頸環紮手術,之後太太在醫院住院治療了三天。

      太太有保兩張住院醫療險,其中一張是太太在結婚前自己投保的,另一張則是後來我幫太太買的。提出給付申請後,結果太太自己保的A公司很快就把理賠金匯進戶頭,而我保的B公司卻以除外責任為由拒賠。請問,都是醫療險為什麼理賠標準不一樣?我對B公司有爭取的空間嗎?

      A  所謂子宮頸閉鎖不全,顧名思義,就是子宮頸是張開而不是鎖住,有這種症狀的婦女一旦懷孕,在胎兒日漸長大之後,就會因為重力的壓迫,導致胎兒經由鬆弛的子宮頸流掉。因此,子宮頸閉鎖不全是習慣性流產的主因之一。

      全文請詳見2012年12月(288期)現代保險健康理財雜誌

    • 漏斗胸開刀被拒賠 顧問爭取到10天住院保險金
    • Q  員林高太太:唸小學一年級的兒子去(一○○)年七月上課跑步時因為胸痛就醫,被醫師診斷出漏斗胸,後來到大醫院開刀治療,前後共住院了十天。兒子二歲多時我就為他向T壽險公司買了不少保險,也包括癌症險與住院醫療險,每年保費要三萬多元。但是當兒子出院我向T公司提出給付申請時,卻被打回票,理賠人員跟我說因為漏斗胸屬於天生畸形,是保單的除外責任,所以無法理賠。

      但是我們從來都不知道兒子的胸部有問題,更沒聽過漏斗胸,這樣就不賠真的很沒道理。上週日看到「健康保險大家談」的電視節目,才知道有你們這樣的單位在協助民眾處理保險問題,我可以拜託你們幫忙嗎?

      A  高太太在兒子二歲時替他投保住院醫療險,兒子七歲時因為漏斗胸住院開刀治療,申請理賠卻被拒絕,原因是保險公司主張漏斗胸是天生畸形,屬於保單的除外責任。到底醫療險的除外責任有哪些?T保險公司的主張是否合法?

      全文請詳見2012年11月(287期)現代保險健康理財雜誌

    • 欠銀行錢未還 連罹癌保險金也被扣押?!
    • Q  台北吳小姐:媽媽在幾年前就以自己當要保人與受益人替爸爸投保C公司的壽險,並附加重大疾病保險,上個月爸爸被診斷出罹患大腸癌,可領到一百萬元重大疾病保險金,但請業務員協助申請時,才知道爸爸的保單已經被法院扣押,原因是爸爸欠C銀行錢未還。

      由於C銀行跟C壽險公司屬於同一個金控集團,所以我們都猜想應該是C壽險公司將父親的保險資料提供給C銀行,才會導致父親的保單被扣押。請問如果C壽險公司這樣做,我們能否以違反個人資料保護法的規定,主張扣押無效?如果不行,這一百萬元的重大疾病保險金真的就領不到了嗎?我們該怎麼做比較好呢?

      A  個人資料保護法是上(十)個月一日才正式實施,它是由舊法「電腦處理個人資料保護法」修正而來,新法的主要修正內容是將保護範圍從原來經由電腦處理的個人資料,擴大到所有手抄記錄的個人資料,而且也把適用對象從原本的特定行業擴大到所有產業與個人。

      全文請詳見2012年11月(287期)現代保險健康理財雜誌

    • 請人看護3個月 強制險只賠住院期間18天?!  
    • Q  桃園何太太:我在去(一○○)年十一月因車禍造成小腿骨折,在署立桃園醫院住院治療十八天,出院後又復健了好長一段時間。在治療期間因為腿部打上石膏行動不便,加上傷口相當疼痛,只好請看護照顧,前後共三個多月,花了近二十萬元。

      事後,朋友幫我向對方的車險公司申請強制車險理賠,共獲得十三萬多元醫療費用的賠償,但在看護費用的部分,聽說可以賠到三十天,可是保險公司卻只賠我十八天住院期間的看護費用,出院後的部分都不賠。理賠人員說因為規定必須符合「需專人照顧」的情況才可以,但我的情況的確需要他人看護,醫師也在診斷書上寫著「需專人協助照顧」,但是保險公司仍然不賠,我可以拜託貴中心幫忙嗎?

      A  強制汽車責任保險提供車禍受害人三大給付,包括醫療費用給付、殘廢給付與死亡給付。其中,醫療費用給付又分為急救費用、診療費用、接送費用及看護費用四項,只要車禍受害人因交通事故產生這四項醫療支出,都可以向強制車險申請理賠。

      全文請詳見2012年10月(286期)現代保險健康理財雜誌

    • 癌末打高蛋白營養針醫療險不賠?!  
    • Q  淡水吳太太:我先生年中被檢查出罹患肝癌,手術治療後卻又再度高燒不退,緊急到竹圍馬階醫院住院治療了十幾天。幾年前我替先生投保了A壽險公司保單,包括終身壽險、重大疾病保險與二張醫療險,之前申請理賠都很順利,但這次住院有一筆二萬五千元高蛋白營養劑的費用A公司卻不賠,理賠人員說高蛋白營養針並不是必要的醫療支出。

      但這明明是醫師建議先生施打的,而且我們還簽了自費同意書。請問A壽險公司不賠這筆費用,合理嗎?

      A  所謂高蛋白營養針是一種針對癌症病人或特殊病況的患者(譬如昏迷、無法進食或腸胃功能很差的患者),為了補充營養及提高免疫力所施打的一種針劑。這種營養針裡有十幾種人體必需的胺肌酸,也就是蛋白質最小的單位,必須吊點滴以靜脈注射的方式直接從血液吸收。由於高蛋白營養針不是緊急使用的藥品,健保給付的條件很嚴苛,大部分都必須自費,價格並不便宜,一瓶從二千元到一萬元都有。

      全文請詳見2012年09月(285期)現代保險健康理財雜誌

    • 上班途中閃避小狗摔車 可申請哪些補償?  
    • Q 台南林先生:我在騎機車上班途中,為了閃避一隻小狗而摔車,造成小腿粉碎性骨折,住院十天加上在家休養十天,共請了二十天假。這段期間老闆並未給薪,只交代人事處同事協助我申請相關保險給付

      請問,老闆的做法是否合理?我可以申請勞保給付嗎?強制車險是否有理賠?

      A  上下班途中因意外事故造成的傷害,視同職業傷害,可申請職災醫療給付,只要以「勞工保險職業傷害門診(或住院)表單」表明勞保身份就醫,不但可以免除就醫期間健保的部分負擔,住院三十天內的膳食費也有半數補助。

      全文請詳見2012年09月(285期)現代保險健康理財雜誌

    • 大樓公共管路爆管停水 臨時住宿費用水漬險賠嗎?  
    • Q  台北郭小姐:我去年向A公司投保住宅火災及地震基本保險,並附加了颱風及洪水險及水漬險。七月我家大樓地下室淹水,檢查後發現是大樓公用進水管爆管,使得樓頂水塔無法進水,造成全棟大樓住戶無水可用達六天之久。剛開始我跑去朋友家盥洗,後來覺得太打擾就去飯店住了兩天。

      我知道水漬險有賠臨時住宿費用,但是當我檢附單據,向A公司申請二天的臨時住宿費用時卻被拒絕,理由是我家並沒有直接發生保險事故。請問A公司這樣的主張有理嗎?

      A  郭小姐本身是保險科系畢業且在產險公司服務,所以很有保險觀念,不但為自己位在大樓的住宅投保火災及地震保險,還附加了颱風及洪水險和少有人投保的水漬險。

      全文請詳見2012年08月(284期)現代保險健康理財雜誌

    • 早期破水住院被拒賠 顧問找賠的理由爭取到2萬6
    • Q  苗栗康太太:我在民國八十五年就投保C公司的壽險並附加住院費用保險特約,九十一年我懷第一胎時曾因摔倒動了胎氣住院安胎,當時有獲得C公司的理賠。去(一○○)年十月我懷老二滿二十週時,因早期破水緊急住進榮總治療了十三天,但是這次C公司卻不賠,承辦小姐說因為我買的是早期的舊保單,不保先兆性流產。我不清楚保單條款的內容,但是既然都是因為懷孕引起的住院醫療,上次能賠這次卻不賠,實在很難讓人接受。可以請中心顧問幫忙爭取嗎?

      A  因懷孕、流產、分娩而住院醫療所引發的理賠糾紛一向很多,主要是因為早期的醫療險將「懷孕、流產或分娩」列為保單的除外責任。也就是說,只要是跟懷孕、流產或分娩有關的住院或手術,不管是因懷孕產生的相關疾病,或因醫療行為必要的剖腹產,住院醫療險都不賠。不過如果是因意外傷害事故所導致的話,則仍在醫療險的保障範圍。

      全文請詳見2012年08月(284期)現代保險健康理財雜誌

    • 車禍致第7級殘 長期傷害險拒賠有理嗎?
    • Q  板橋廖小姐:我弟弟是披薩店的外送員,今年年初在送貨途中被一輛貨車撞傷,不但造成脾臟破裂,連胰臟與膽囊也受到傷害,雖然經過四個多月的治療與休養,身體狀況仍大不如前。

      弟弟很有保險觀念,除了投保住院醫療險外,還買了三家公司的傷害險,其中兩家上個月就都各賠了四十萬元的殘廢保險金,但是另一家A公司卻說弟弟那張傷害險是屬於長年期保單,並不適用新的殘廢等級規定,所以無法給付。

      請問,同樣都是傷害險為何會有不同的理賠標準?A公司這樣說合法嗎?

      A  傷害險除了提供死亡保障外,若被保險人因外來傷害事故導致身體殘廢時,還會依不同的殘廢程度給付規定比例的殘廢保險金。傷害保險大多是一年期,但也有少數公司推出六年、十年或保到六十五歲、七十五歲不等的長期傷害險保單。

      全文請詳見2012年07月(283期)現代保險健康理財雜誌

    • 幹細胞移植理賠遭拒顧問爭取到10萬元保險金  
    • Q  台北郭太太:去年中我先生因頸部淋巴結腫大並持續發燒,就診後證實罹患淋巴癌,雖然經過一連串化療與放射線治療,卻又在今年初復發,後來在醫師建議下做了骨髓移植,癒後狀況目前仍在觀察中。

      之前我幫先生買了一些保險,其中有一張醫療險及癌症險都有理賠骨髓移植。但當我提出申請時,C保險公司卻說先生做的是自體移植,而且是血液移植不是骨髓移植,與保單規定不符,所以無法理賠。

      不管是自體或異體,不都是骨髓移植嗎?當初業務員告訴我們骨髓移植也能賠,並沒說一定是要移植別人的骨髓才算呀!請問C公司不賠合理嗎?

      A  醫療科技一日千里,許多新的藥物與醫療技術不斷問世,早期設計的醫療險、癌症險與重大疾病險等,不論在疾病名詞的定義或手術項目的認定上,都逐漸面臨有些項目與實際狀況不符的情形,因而也引發不少理賠糾紛,骨髓移植就是其中之一。

      全文請詳見2012年07月(283期)現代保險健康理財雜誌

    • 如何讓勞退金、勞保、國保年金 不被扣押?
    • Q  台中柯先生:我因為擔保的問題導致銀行帳戶被扣押,今年九月我滿六十五歲就要退休,除了有勞退金(我選勞退新制)外,我的勞保年資也已達三十二年,我想申請勞保老年年金。請問,我的勞退金及勞保年金會被法院扣押嗎?

      我太太明年二月也可以開始領國保年金,而她郵局還有三十萬元的存款,我欠債會害太太的存款及國保年金也被扣押嗎?

      A  勞工退休金條例、勞工保險條例與國民年金法都規定,勞工退休金、勞保給付與國保給付及請領這些給付的權利,都不得讓與、抵銷、扣押或供擔保。也就是說債權人不能透過法院要求勞保局扣押債務人的勞退金、勞保給付及國保給付。

      全文請詳見2012年06月(282期)現代保險健康理財雜誌

    • 車禍臉部留疤勞保、強制車險都能領
    • Q  嘉義廖太太:我在一年前發生嚴重車禍,主要受傷部位都在臉部,除了鼻子喪失嗅覺,門牙摔斷兩顆外,臉上還留下兩道很深的疤痕,一道從耳後到臉頰,另一道是從下巴到嘴唇。當初和解時保險公司說臉上疤痕部分要等滿一年才能辦理。

      今(一○一)年四月車禍滿一年,我親自到保險公司服務櫃台辦理,承辦小姐看過資料後親口告訴我說應該可以領到六十萬元,但後來才賠給我四十八萬元。我打電話去問,理賠人員卻說是辦案小姐講錯了,真的是這樣嗎?

      還有,我因為車禍導致鼻子失去嗅覺,車險與勞保都有賠,但傷害保險卻不賠,同樣都是保險,為什麼規定會不一樣呢?請問我還有機會嗎?

      A  強制車險除了提供死亡給付與醫療給付外,若民眾因交通事故導致身體殘廢時,還可請領殘廢給付。目前殘廢給付共分為十五個等級二百個障害項目。

      全文請詳見2012年06月(282期)現代保險健康理財雜誌

    • 拋棄或限定繼承 還能請領壽險保險金嗎?
    • Q  中和高小姐:我父親上個月過世,因為他欠下一大堆債務,親友建議我們向法院申請拋棄繼承。但是父親有一張二百萬元的壽險保單,受益人寫「法定繼承人」,此外父親還有參加勞保。請問如果拋棄繼承權,父親的勞保死亡給付及二百萬元的壽險保險金是否也就無法請領?

      A  過去因為很多人不了解辦理拋棄繼承的規定,經常發生「父債子還」拖累後代的情形,為了解決這樣的問題,九十八年六月民法繼承編修訂時,已將債務繼承全面改採限定繼承,也就是繼承人僅以繼承所得遺產為限負清償責任。因此只要高爸爸沒有留下任何財產或留下的財產比負債來得少,高小姐即使沒向法院辦理拋棄繼承,也不會有必須幫父親還債的問題。

      全文請詳見2012年05月(281期)現代保險健康理財雜誌

    • 骨折開刀未告知 腎癌申請理賠被解約?!
    • Q  三重徐太太:朋友加入保險業不久就到家裡來招攬,去(一○○)年八月幫我和先生各規劃了一份終身醫療險,並附加定期住院健康險及癌症保險,一年要繳四萬多元保費。今(一○一)年一月先生不幸罹患腎癌,在結束療程拿到醫療單據後,朋友就幫我們提出理賠申請,沒想到幾週後,卻收到H公司要解除契約的存證信函,理由是我先生曾因骨折開刀但投保時沒有告知。

      老實說朋友在談保險時都沒有問到這類的問題,對於公司不理賠她也不知該怎麼辦。聽說現保服務中心可幫民眾爭取保險權益,請問我們有機會獲得理賠嗎?

      A  徐先生前(九十九)年十月曾因腓骨骨折開刀住院長達十天,但去(一○○)年八月投保時卻未告知,的確已違反誠實告知的義務,因為在要保書中,就有一個問項問到「過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上」。

      全文請詳見2012年05月(281期)現代保險健康理財雜誌

    • 未簽名未告知的電銷保單 有效嗎?
    • Q  台北許太太:幾天前我接到一通推銷保險的電話,覺得內容不錯就答應投保,後來越想越擔心,因為之前曾聽朋友說過買保險一定要親自簽名才有效,而且如果有疾病沒告知也可能會產生理賠糾紛,但是那天電銷人員只有簡單問我一些健康上的問題,也沒有要我簽名或填寫任何資料。請問,這樣的保單有效嗎?將來會不會有理賠的問題?如果我不想保這張保單,可以嗎?

      A  在多元通路發展下,電話行銷已成為各壽險公司重要的銷售管道之一,不過也因為電話溝通時間有限,加上只透過電話傳達訊息畢竟沒有當面說明來得清楚,因此就很容易產生招攬或理賠的糾紛。

      全文請詳見2012年04月(280期)現代保險健康理財雜誌

    • 保單被扣押 受益人還領得到保險金嗎?
    • Q  苗栗卓太太:看到貴雜誌第二六九期「壽險保單被扣押 該怎麼辦?」的文章,我自己也遇到相同的問題,所以想要請教你們。

      我是債務人,有二張C公司的六年期儲蓄險被法院扣押,一張要、被保險人都是我,滿期受益人是先生,另一張被保險人是女兒,要保人與受益人都是我,請問這兩張保單到期時錢都會被扣走嗎?

      另外,還有一張也被扣押的是S公司的終身儲蓄險,這張保單繳費期滿就有一筆滿期金,之後每年還可領生存金,領一輩子。這張保單的要、被保險人、滿期受益人與生存保險金受益人全都是我,身故受益人則是我父親,但我父親去年已往生,S公司說已經被扣押就不能變更,那萬一我發生事故保險金該由誰來領呢?

      A  卓太太是債務人,在C公司的兩張壽險保單,其中以自己當受益人的那張,因為已被扣押,所以滿期時C公司就必須依法院執行命令的要求將滿期保險金支付給債權人;但若是以先生為受益人的那張保單,雖然要、被保險人都是卓太太,但債權人所能扣押的也僅是卓太太在該保單所得行使的權益,也就是要保人所享有的保單解約、保單貸款或保單變更等權益,至於受益人的權利並不會受到影響。因此,那張保單到期後C公司仍會將滿期金給付給卓先生,錢並不會被扣走。

      全文請詳見2012年03月(279期)現代保險健康理財雜誌

    • 因保多張實支實付醫療險申請復效竟遭拒?!
    • Q  台南傅先生:我原來是A壽險公司的業務員,兩年前轉到保險經紀人公司。去(一○○)年因為我的經濟出狀況,多張A公司的壽險保單包括醫療險附約都停繳保費,上個月我向A公司提出復效申請,結果A公司卻以查到我又向同業投保實支實付的醫療險為由,要求我必須退掉同業的醫療險,否則實支實付的醫療險就不讓我復效。請問A壽險公司這樣做合法嗎?

      A  保戶同時擁有別家公司實支實付型醫療險,保險公司在辦理承保或復效審核時會特別考量,主要是實支實付型醫療險是以補償被保險人實際發生的醫療費用為限(必須檢具醫療費用收據正本才能理賠),因此如果被保險人傷病住院時擁有多張這類型的醫療險,就容易因收據正本不夠用而發生理賠糾紛;或在同業陸續開放副本理賠的情況下,而面臨超額補償的道德風險。

      全文請詳見2012年03月(279期)現代保險健康理財雜誌

    • 保單追溯升級 補領7萬元醫療保險金!
    • Q  台南吳小姐:我在八十三年投保N公司的醫療險,去(一○○)年年底因膽結石開刀,事後申請理賠時,理賠人員問我為什麼保單沒有升級,如果升級的話這次住院就可以多領七萬多元。

      我聽了覺得非常訝異,投保N公司這麼多年,從來沒有人告訴我關於保單升級的事,而我的業務員也已經離職了。請問我該如何主張自己的權益,能麻煩貴單位幫忙嗎?

      A  不管是定額給付型或實支實付型的醫療險,保單所提供的給付內容,常會因為健保支付制度的調整,或是醫療技術的進步而出現保障缺口,為了因應這樣的狀況,許多的保險公司都會在一段期間後,就將原保單的承保條件或給付內容做調整,讓保戶可以在補繳部分保費後,將原保單的內容升級。 (全文未完)

      全文請詳見2012年02月(278期)現代保險健康理財雜誌

    • 急診6小時算住院1天? 膽道引流術不算手術 合理嗎?
    • Q  三重郭先生:我母親兩年前被醫師發現肝臟長了腫瘤,雖然經過開刀與化療,但狀況仍然不樂觀,去(一○○)年十月底,母親因為腹痛緊急送醫,在北投榮總的急診中心住了一天才轉入普通病房,住院期間曾施行多次膽道引流術,最後因為敗血症身故。母親曾投保M公司的癌症險及住院醫療險,之前申請理賠都很順利,但母親身故前的這次住院,問題卻不少。首先,母親明明住院十二天M公司卻只賠十一天,膽道引流術也說不算手術所以不賠,請問M公司這樣做合理嗎?

      此外,過去的理賠金都直接匯入母親戶頭由我處理,但這次M公司卻要求要提供全部繼承人的戶籍謄本資料,說保險金要用繼承方式分配,我有七個兄弟姐妹都散在各處,這樣做不是很麻煩嗎?

      A  郭先生的母親住院十二天為何M公司卻只給付十一天,經中心顧問了解後才知道,原來M公司的理賠人員認為,被保險人第一天是在急診中心,隔天才入住病房,而住院日數的起算是要從住進病房後才開始,因此才核給十一天的住院保險金。(全文未完)

      全文請詳見2012年02月(278期)現代保險健康理財雜誌

    • 沒有死亡證明書的小三 領得到身故保險金?
    • Q  台中高太太:我先生出差途中因重大車禍不幸身亡,在整理他的遺物時,我發現先生有一張三百萬元保額的終身壽險,身故受益人竟然是他公司的女同事,後來我才知道這位女同事跟先生發展地下情已經一段時間。

      我向先生投保的壽險公司提出要求,希望能把死亡保險金賠給我和孩子,絕不可以賠給破壞別人家庭的第三者,但保險公司卻說無法這樣做。

      請問,小三為什麼可以當保單的受益人呢?我可以主張這份契約無效嗎?還有,如果受益人沒有保險單也拿不到死亡證明書,領得到身故保險金嗎?

      A  為了防範道德危險,保險法特別規定,保險契約的訂定必須符合保險利益原則。其中在人身保險部分,法令規定訂定契約時,若要保人與被保險人不同一人時,除了雙方要具有保險利益關係外,該契約還必須經過被保險人書面同意才能有效成立。(全文未完)

      全文請詳見2012年01月(277期)現代保險健康理財雜誌

    • 醫療收據未列手術費用 透過現保中心要回理賠金!
    • Q  竹北黃先生:我在竹科某電子公司上班,公司有透過保險經紀人替員工及員工眷屬安排C壽險公司的團體保險。去(一○○)年九月,我父親因腦瘤連續住院開刀兩次,自費的病房費差額就十一萬五千元,衛材及藥品費用更高達二十四萬多元。事後我申請理賠,C公司卻只核給一次住院日額的限額及醫療雜費的限額。

      此外,在手術費用部分更離譜連一毛錢都沒有給。理賠人員表示因為衛材是屬於醫療雜費,不算手術費用,所以無法核給,連保險經紀人也這麼說。但是父親開刀明明花了很多跟手術相關的自費費用,為什麼一毛錢都賠不到呢?難道保經公司安排的團體險不夠周全嗎?

      A  從黃先生提供的住院資料發現,黃老先生因腦瘤第一次住院是去年九月六日到二十日出院,當月的二十九日就又因腦瘤問題再次住院,兩次住院間隔才九天,根據住院醫療險保單條款的規定,如果是同一次住院最高給付金額就只能以所投保的各項保險金限額為限。也就是說,如果因同一病症出院再入院間隔沒有超過十四天的話,便視為一次住院,而一次住院的各項保險金理賠限額都只能核給一次。(全文未完)

      全文請詳見2012年01月(277期)現代保險健康理財雜誌

    • 弟弟死亡 家人不知 他買了多少保險 怎麼辦?!  
    • Q  雲林古先生:我弟弟未婚,一個人在外地租屋工作,除了過年過節外很少回家。上個月家裡接到弟弟公司的緊急通知說弟弟車禍身亡。事後,我到弟弟租屋處整理他的資料時發現,弟弟有兩份壽險保單,而且他的同事表示,弟弟好像還有向銀行理專投保,也有透過電銷買保險,但是我翻遍所有資料卻都沒找到任何文件。

      請問,我該如何查知弟弟是否還有其他公司的保單?國內有二、三十家壽險公司難道要一家一家問嗎?有沒有管道可以幫助我們呢?

      A  有些民眾買了保險之後,不但沒有讓家人知道還將保險單隨意亂放,有的則是為了圖方便就將保單放在辦公室,也有人直接把保險單寄在業務員那兒,在這樣的情況下萬一發生意外時,就容易導致像古先生弟弟這樣,家人對於他的投保狀況一無所悉。(全文未完)

      全文請詳見2011年12月(276期)現代保險健康理財雜誌

    • 投資型保單也會被扣押嗎?!
    • Q  豐原錢太太:我因為經商失敗無力償還債務,不但房子被法拍,幾年前購買的兩張投資型保單也被債權公司申請扣押。這兩張保單的被保險人都是我兒子,要保人與受益人是我。請問,保險法第一百二十三條不是說投資型保單不得扣押嗎?為何我的債權人還可以這樣做呢?

      A  投資型保單除了具有一般壽險保單的保障功能外,還多了一項投資的功能,而且根據保險法第一百四十六條第五項規定,保險公司經營投資型保險需「專設帳簿」,而且專設帳簿內的投資資產,必須與保險公司的「一般帳戶」分開單獨管理。此外,專設帳簿所產生的收益或損失,均由要保人直接承擔,保險公司不負擔投資風險。

      投資型保險的資產 專屬保單受益人不受保險公司破產影響

      也就是說,投資型保單分離帳戶的資產歸保戶所有,並不屬於壽險公司,壽險公司若經營發生困難,是無法動用該專設帳簿的資金。此外,萬一壽險公司喪失清償能力或破產時,投資型保單專設帳簿的資產,不會被保險公司倒閉所拖累,也不受保險公司債權人的扣押或追償。(全文未完)

      全文請詳見2011年12月(276期)現代保險健康理財雜誌

    • 憂鬱症未告知 肝癌住院 醫療險能賠嗎?
    • Q  高雄蕭太太:我先生在去(九十九)年十二月投保S壽險公司的終身壽險,並附加終身防癌險與住院醫療險。今(一○○)年七月先生因為腹痛就醫,檢查後發現罹患肝癌,經過住院及手術治療後提出醫療險理賠,沒想到卻接到S壽險公司的存證信函,說要解除先生的終身壽險,理由是我們沒有將先生曾因憂鬱症就醫的情況告知保險公司。

      問題是先生當時只是情緒不穩定,看過醫師服藥後就沒有再發作過,何況憂鬱症與肝癌根本沒有關連,請問S壽險公司這樣做合法嗎?

      A  蕭太太遇到的問題,就是在壽險實務上最常見的告知不實糾紛,依保險法第六十四條的規定,如果蕭先生未告知的疾病,是屬於要保書所詢問的事項,而且又在投保後兩年內被發現的話,保險公司是有權利主張解除契約的,而且依保險法第二十五條規定,保險公司已收受的保險費還可不必退還。(全文未完)

      全文請詳見2011年11月(275期)現代保險健康理財雜誌

    • 媽媽負債 兒子買的保單被扣押?!  
    • Q  高雄錢太太:我因為投資失利,一時無法償還銀行的信用貸款及卡債,沒想到我在F公司投保的四張壽險保單全被法院扣押。請問,壽險保單可以扣押嗎?

      之前業務員告訴我,買壽險具有隱藏資產的功能,不但國稅局查不到,藏在保單裡的錢,債權人也拿不走,而且還引用保險法第一二三條「…要保人破產時,保險契約訂有受益人者,仍為受益人之利益而存在。」的規定給我看,所以我才把定存解掉改投保儲蓄險,現在怎麼會變成這樣?!

      我兒子也在F公司買了兩張以我為被保險人的壽險,因為沒有被扣押到,所以我們趕緊提出解約申請,結果F公司卻說那兩張也被扣押了,不能辦理。請問,我該怎麼辦呢?

      A  儲蓄型的壽險具有保單價值準備金,相當於一種有價證券,要保人不但可以申請保單借款,中途解約可拿解約金,滿期還有滿期金或還本金可領,其他的壽險保單則在保險事故發生時,可獲得各種約定的保險金給付,因此,要保人因投保壽險所享有的各種契約權利,可算是一種「財產權」,債權人對於這樣的「財產權」依法是可進行強制執行的。(全文未完)

      全文請詳見2011年10月(274期)現代保險健康理財雜誌

    • 因前胎剖腹的剖腹產 醫療險不賠嗎?
    • Q  新北市高太太:我先生服務的公司有替員工投保N壽險公司的團體保險,我和兒子也都以眷屬身分加入。今(一○○)年六月我剖腹產生下老二,在慈濟醫院住了五天,事後向N公司申請住院保險金理賠卻被拒絕。

      我因為生第一胎時就是剖腹生產,醫師擔心我的子宮壁過薄,怕有子宮破裂的危險,所以才建議我第二胎也應剖腹,這些狀況醫師在診斷證明書上都寫的很清楚,但是N公司說前胎剖腹不屬於條款約定的剖腹產可給付的範圍。

      這明明是必要性的手術,壽險公司卻可以不賠,實在說不過去。請問貴中心顧問,我該如何處理呢?

      A  早期的住院醫療險因為將「懷孕、流產或分娩」列為保單的除外責任,因而引發很多的理賠爭議,包括因意外造成的安胎住院,或因疾病導致的剖腹產住院等,後來在各界反應下,主管機關在修訂住院醫療險保單條款時,便將「懷孕相關疾病」、「因醫療行為所必要的流產」及「醫療行為所必要的剖腹產」等採列舉方式納入承保範圍。(全文未完)

      全文請詳見2011年10月(274期)現代保險健康理財雜誌

    • 酒駕身故獲賠強制車險理賠金 會被追回嗎?
    • Q  三重古太太:我先生去(九十九)年六月騎機車與另一輛機車相撞不幸死亡。對方的機車沒有保車險,但在朋友幫忙下,我們還是領到一百六十幾萬元的強制車險理賠金。沒想到,過了不到一年,保險公司卻要求我們把錢還回去,說因為當初我先生是酒駕,依法不能請領保險金,後來還告上法院。

      這筆錢當初是分成五等份,包括住在花蓮的婆婆、我和三個孩子,每人分得三十二萬九千多元,所以我們五個人都成了被告。請問,我們該如何主張自己的權益呢?

      A  古太太的先生去年六月車禍身亡,雖然加害人(稱甲)的機車沒有投保強制車險,但在汽車交通事故特別補償基金的運作下,同年九月古太太還是從A產險公司獲得一百六十四萬九千一百元的理賠,包括一百六十萬元的死亡給付及四萬九千一百元的醫療費用給付。(全文未完)

      全文請詳見2011年09月(273期)現代保險健康理財雜誌

    • 一篇文章爭取到23萬元!
    • Q  桃園范小姐:貴刊七月號有篇「低報投保薪資處四倍罰鍰,還要賠償員工損失」的文章,剛好我的情況就是這樣。我在A壽險公司工作多年,但在九十四年七月勞退新制實施前,公司都以當時的基本工資一萬五千八百四十元替我申報參加勞保,但是當時我的月薪都超過四萬元。就因為公司長期低報投保薪資,使得我在今(一○○)年四月滿五十五歲退休後向勞保局請領的勞保年金,每月都比我原先預定的要少上一千二百多元。

      我檢具貴刊文章向公司反應後,公司法務就找我協商。但是我們雙方對於補償的方式與金額都談不攏,最後不歡而散。我可以請求貴基金會幫忙嗎?

      A  從范小姐提供的資料來看,范小姐有二十五年的勞保年資,勞保局計算的平均月投保薪資是三萬八千元(是以范小姐全部加保期間最高六十個月的月投保薪資平均計算),因為她在五十五歲就申請勞保年金,依規定年金額要打八折,所以范小姐今年五月開始從勞保局領到的年金額是一萬一千七百八十元(38,000元×1.55%×25年×0.8=11,780元)。(全文未完)

      全文請詳見2011年08月(272期)現代保險健康理財雜誌

    • 醫療險住院日數 計頭不計尾 合理嗎?
    • Q  汐止呂小姐:我是公務人員在稅捐機關上班,今年一月參加公司安排的免費健康檢查,沒想到卻發現罹患大腸癌,因為已經有轉移現象,手術切除後就展開一連串的化學治療。每次化療後身體都非常虛弱,所以化療時醫院都安排我住院。

      我有兩張癌症險保單,雖然化療還沒結束,但業務員表示要先幫我提出申請。結果其中一家K公司在住院日數的計算上,每次都比另一家公司少算一天,從我開刀住院到十一次化療住院總共少賠了十二天。K公司理賠人員表示,每家公司的做法不一定相同,他們是比照醫院採住院日計入,出院日不計入的常規。明明都是都是癌症保險,為什麼會有不同的理賠標準呢?

      A  不論是住院醫療保險或癌症保險,依被保險人住院天數核付的「住院醫療保險金」都是最主要的理賠項目,而且還有些給付項目(譬如「出院療養保險金」)是直接以當次住院日數為計算標準。因此,住院日數是醫療險理賠很重要的依據。(全文未完)

      全文請詳見2011年07月(271期)現代保險健康理財雜誌

    • 低報投保薪資 處四倍罰鍰 還要賠償員工損失!
    • Q  五股陳先生:我在五股工業區有個玻璃工廠,員工約十五、六個人。上個禮拜突然來了兩位勞保局的人,表示工廠遭員工檢舉低報勞保投保薪資,當時我剛好外出,勞保局的人跟財務小姐要了一些資料後就離開。

      請問,低報投保薪資會面臨甚麼樣的罰則?除了勞保外,員工的健保投保金額也有低報,健保局也會來查嗎?我該如何處理?

      A  勞保的各項給付,除了職災傷病是提供醫療服務外,其他項目包括生育給付、傷病給付(是一種補償薪資損失的給付,給付現金而非提供醫療服務)、失能給付、死亡給付及老年給付都採現金方式,而且都以員工的月投保薪資為計算標準。而員工的月投保薪資,是由雇主按員工的月薪資總額,依投保薪資分級表主動申報,如果雇主為節省保費支出,而低報員工的投保薪資的話,就會使得員工未來所能領取的給付金額減少,影響員工權益頗大。(全文未完)

      全文請詳見2011年07月(271期)現代保險健康理財雜

    • 兒子身故 婆婆的要保人不能換媳婦當?
    • Q  龍潭姜太太:我先生兩個月前因病過世,整理遺物時我發現一張S公司的壽險保單,要保人與受益人是我先生,被保險人卻是我婆婆。那是一張存錢的保單,再繳五年保費保單就到期,到時候能有七十萬元滿期金可領。壽險業務員原本告訴我,只要將要保人變更成我就沒問題,後來卻說他們公司審核後不同意我當要保人,理由是我跟婆婆間沒有保險利益,還建議我考慮改以婆婆當要保人。

      我跟先生及唸國中的兒子住桃園,婆婆與小叔住屏東鄉下,我擔心如果以婆婆當要保人,以後請領滿期金會有問題。請問S公司不同意我當要保人,合法嗎?

      A  要保人是保險契約的當事人,除了應履行繳交保費的義務外,所有保單相關權利的行使也都歸屬於要保人,包括指定受益人、變更受益人、申請保單貸款、辦理保單解約,或將契約變更為繳清保險或展期保險等。因此,要保人身故不是保險事故發生,也不會影響該契約的效力,但若未另行指定要保人的話,該保單要保人的相關權利就形同被凍結,完全無法行使。 (全文未完)

      全文請詳見2011年06月(270期)現代保險健康理財雜誌

    • 變成植物人 誰能申請全殘保險金?
    • Q  淡水廖太太:我先生因為嚴重腦中風,雖經醫護人員搶救,仍變成植物人。我之前曾替先生投保A、B兩家公司的壽險保單,兩家業務員都說先生已達全殘的程度,可申請全殘保險金。其中,A公司很快就送來理賠支票,但B公司卻要求我必須先到法院辦理監護宣告,才能給付保險金。為了照顧先生我已經忙得焦頭爛額,為何B公司要這樣刁難呢?他們的要求合理嗎?

      壽險保單所提供的保障事故,除了死亡之外,還包括全殘廢。也就是說,如果被保險人因傷病事故導致符合全殘標準時,也能請領與死亡保額相同的全殘保險金。

      A  全殘受益人一定是被保險人本人.不過,因為全殘保險金的受益人是被保險人本人(保單條款規定,全殘保險金的受益人是被保險人本人,不得指定與變更),所以如果被保險人的全殘狀況已達到完全喪失行為能力時,其家人必須先到法院辦理監護宣告,之後才能由法院選定的監護人,替被保險人行使請領保險金的權利。(全文未完)

      全文請詳見2011年05月(269期)現代保險健康理財雜誌

    • 壽險保單被扣押該怎麼辦?!  
    • Q  台北杜小姐:我是單親媽媽,獨自扶養二個女兒,幾年前我以自己當要保人、被保險人,兩個女兒當受益人,投保了二張終身壽險並附加意外險與醫療險,想說萬一我發生不測至少還有保險金可照顧女兒。結果幾天前我卻收到法務部寄來的執行命令,說要扣押我的壽險保單,原因是我欠稅未繳。

      請問,壽險保單可以扣押嗎?如果現在把要保人改成女兒是否就沒問題了?萬一以後我發生事故,保險金女兒領得到嗎?會不會也被扣押?

      A  由於多數壽險保單都具有儲蓄性,有保單價值準備金,解約有解約金可領,滿期能領回滿期金,不像勞農保、公教保等社會保險已在條例上載明為不可執行的標的,也不屬於強制執行法第五十三條特別規定禁止扣押的財產。因此,多數法院實務上都認為,要保人對於保單的各種權利,是一種不折不扣的「財產權」,債權人有權利對於這樣的「財產權」進行強制執行。(全文未完)

      全文請詳見2011年05月(269期)現代保險健康理財雜誌

    • 精神疾病日間住院 醫療險日額要打3折?!
    • Q  新營葉太太:我先生罹患重度憂鬱症,去(九十九)年十月因酗酒在街頭攻擊路人,而被警察送進嘉南療養院。住了三十天急性病房後,在醫師指示下,又接著做日間住院的復健治療,直到今年三月初才結束,前後共住了一百五十天。

      幾年前我曾替先生投保P公司的壽險並附加綜合醫療險,其中綜合醫療險住院日額是一千五百元,去年底我就先申請三十天急性病房的部分,共獲得四萬五千元的給付。不過,上個月我再就一百二十天日間住院部分提出申請,P公司卻僅給付三萬元,理由是保單規定最多只賠九十天,而且日間住院要以日額的三分之一打折理賠。這樣的做法合理嗎?

      A  葉太太所遇到的問題,是醫療險保單中對「住院」認定所產生的爭議。

      一般對住院的認知,大多指全天二十四小時都入住醫院,並接受相關治療的情況,但若是精神疾病(自閉症或生長遲緩兒童有時也會以日間住院方式治療),有些患者在病情穩定後,需要馬上接受日間住院的治療。(全文未完)

      全文請詳見2011年04月(268期)現代保險健康理財雜誌

    • 住院1天 出院1天又入院4天 癌症療養保險金只核4天
    • Q  新屋高小姐:高小姐的父親是計程車司機,去(九十九)年十一月因肺癌開刀住院九天,出院隔天就因傷口裂開再次住院四天。高小姐的母親在八十八年加保了C壽險公司的防癌終身健康保險附約,因為是保雙親型,所以高小姐的父親也在保障範圍。

      但在提出理賠後,C公司在「癌症在家療養保險金」的部分,只賠第二次住院的四天,前面的九天卻不算,高小姐覺得很不合理,在與C公司窗口溝通無效後,請求現保服務中心幫忙。

      A  高小姐母親所投保的是家庭型癌症險。因此,保障對象也包括高小姐的父親。

      至於引發理賠爭議的「癌症在家療養保險金」,或稱「癌症出院療養保險金」,該項給付主要在於提供保戶出院後的療養補助,目前多以住院日數做為給付標準,也就是說癌症住院幾天,就核給幾天的出院療養保險金,只是額度可能是住院日額的半數或四分之一,依各家公司保單內容而定。(全文未完)

      全文請詳見2011年03月(267期)現代保險健康理財雜誌

    • 左右眼分別開刀 只賠一次?!
    • Q  桃園胡太太:我因為白內障問題,左右眼分別在去(九十九)年四月五日及十七日,到醫院做超音波乳化手術及人工水晶體植入術,兩次開刀都只住院一天。

      多年前我保了A公司的壽險並附加住院醫療險特約,結果理賠金下來後,我發現醫療雜費只理賠一次,詢問後A公司卻表示,因為我兩次住院間隔不到十四天,要算同一次住院,而同一次住院的醫療雜費只能賠一次,這樣合理嗎?

      A  胡太太所投保的住院醫療險附約,是屬於實支實付型,主要在於補償被保險人在住院期間,除了健保給付之外所自行負擔的各項醫療費用,包括病房費、手術費及醫療雜費等。而住院醫療險的各項費用都設有補償額度的上限,額度高低就以保戶所投保的內容而定,以胡太太所投保的A計劃來說,每日病房費限額是一千元、每次手術費限額三萬元(依手術項目訂有給付比例)、每次住院醫療雜費限額則是五萬元。(全文未完)

      全文請詳見2011年02月(266期)現代保險健康理財雜誌

    • 割包皮,醫療險是否理賠?  
    • Q  台北林太太:兒子唸國中,上個月因為包皮問題住院開刀,我之前幫他保了兩家公司的醫療險,其中一家很快就理賠,但另一家卻不賠,理由竟然說包皮過長是屬於先天性疾病,業務員還說割包皮算是美容,都是保單規定不能賠的項目。

      明明是醫生建議要開刀治療的,怎會是為了美容?而且同樣都是保險公司,理賠標準怎麼差這麼多?

      A  林太太的兒子包皮開刀住院,同時向兩家公司申請理賠,其中一家很快依約理賠,但另一家S公司卻以包皮過長屬先天性疾病拒賠。

      S公司的理賠人員表示,包皮過長是不少男生都會有的現象,是屬於先天性且是外觀可見的問題,因此割包皮應該算是預防性的手術,並不在住院醫療險的理賠範圍。(全文未完)

      全文請詳見2011年01月(265期)現代保險健康理財雜誌

    • 業務員欺瞞保戶擅解保單 顧問協助爭回權益
    • Q  汪先生的母親替汪先生投保一張每五年可還本一次的終身壽險,多年來,繳交保費與領還本金都是由母親一手處理。今(九十九)年五月汪先生想利用保單貸款應急,才發現保單已被改為變額萬能壽險。

      汪先生趕忙向承保的A壽險公司查詢,才知道原來的還本型終身壽險在九十四年時就被解約,並同時改投保變額萬能壽險。由於母親對整個過程說不清楚,加上招攬的業務員也已離職多年,焦急萬分的汪先生,在朋友的介紹下向現保服務中心請求協助。

      A  由於汪先生的終身壽險保單在辦理解約時就被A公司收回,因此,顧問只能從新投保的變額萬能壽險保單資料,以及汪先生的口頭說明了解案情。

      業務員欺瞞保戶 私下辦理保單解約

      汪先生說,還本型終身壽險是他母親早在七十九年就投保的,母親是要保人,他是被保險人,而且他記得是投保好幾個月後母親才告訴他的,他根本沒有簽名。

      至於解約一事,據他母親表示,九十四年時業務員說要辦理縮短還本年期,拿一堆資料讓他母親簽,後來才知道根本不是甚麼縮短還本年期,而是將該保單解約改投保投資型保單。

      汪先生還說,業務員為了取信他母親,事後還送來一筆還本金,但金額卻比之前的少,為此母親還問過業務員幾次,但都沒有下文,後來就聽說業務員離職了,汪先生猜想那筆錢應該就是解約金。(全文未完)

      全文請詳見2010年12月(260期)現代保險健康理財雜誌

    • 未婚哥哥職災身死 已婚妹妹可以索賠嗎?
    • Q  新店王小姐:哥哥沒有結婚,國中畢業就到營造廠上班。今年八月初,哥哥在工地被掉落的磚塊擊中頭部身亡。營造廠老闆說,公司有參加勞保,但因為哥哥只剩我一位親人,而我又已經成家,因此,勞保只能給付十個月的喪葬津貼,怎麼會這樣呢?

      難道哥哥就這樣平白犧牲?我該如何向雇主提出求償呢?

      王小姐的哥哥在工作中被磚塊擊中身亡,是屬於典型的職業災害事故,家屬除了可依勞動基準法的規定要求補償外,還可依民法侵權行為的規定,向雇主提出賠償請求。

      A  職災死亡可依勞基法要求補償

      勞動基準法所規定的職災補償,是採無過失責任,也就是只要員工發生職災事故,不論雇主有無過失,都就必須依規定給予補償。(全文未完)

      全文請詳見2010年10月(262期)現代保險健康理財雜誌

    • 當兵未通知 殘廢保險金打44折
    • Q  消費者廖太太:廖太太的兒子今(九十九)年二月在軍中修車時不慎弄傷右眼,經過半年多的治療,視力僅剩○.○一。廖太太在兒子唸大學時,就為他投保M公司的壽險並附加一百萬元的傷害險,結果M公司卻只理賠十七萬七千多元,讓廖太太感到相當訝異!

      另外,軍中幫廖太太兒子申請的國軍團體意外險,承保的U產險公司竟以保戶要移植眼角膜及水晶體為由,遲遲不予理賠。於是廖太太向現保服務中心求助。

      A  經過中心顧問的了解,M公司之所以僅給付十七萬多元,主要是因為被保險人職業等級變更未通知所導致。(全文未完)

      全文請詳見2010年10月(262期)現代保險健康理財雜誌

    • 老公身故 老婆與公婆3人均分保險金?
    • Q  蔡太太:那有理賠之後卻要把錢追回去,還說這筆錢我要和公婆三人均分,天底下有這種道理嗎?何況保費都是我們繳的呢!」蔡太太憤憤不平的打電話到現保中心諮詢。

      蔡太太想要知道,保險公司這樣做是否合法?她若不把錢退回去,會有法律責任嗎?

      A  原來蔡太太的先生投保當時,要保書上的身故受益人僅填寫「法定繼承人」,蔡太太提出給付申請後,理賠人員沒有調查清楚,就直接將三百萬元身故保險金全部支付給蔡太太。事後,壽險公司稽查出理賠步驟有瑕疵,進一步調查竟發現理賠出錯,才趕緊通知請求蔡太太返還保險金,並表示該筆保險金應由蔡太太與蔡父蔡母三人均分才合法。

      到底蔡先生的法定繼承人是誰?保險公司要將保險金由被保險人的配偶與父母均分,所根據的法令規定為何呢?(全文未完)

      全文請詳見2010年09月(261期)現代保險健康理財雜誌

    • 癌症險復效後 第49天罹癌的遺憾
    • Q  錢小姐在九十三年五月向K保險公司投保二單位的健康終身防癌保險,年繳保費三萬四千多元,去(九十八)年五月錢小姐因故沒繳保費,導致保單停效,但很快的在停效的第四個月,也就是九十八年十月她就補繳保費辦理復效。

      去年的十二月初,錢小姐在例行的健康檢查中被診斷罹患大腸癌,事後申請理賠時錢小姐還暗自慶幸已經辦妥復效,沒想到卻收到K公司要終止契約拒絕理賠的信函,讓錢小姐既驚訝又錯愕,緊急向現保中心求助。

      A  看過趙小姐的壽險保單,投保日期是九十七年八月七日,距離九十八年十一月三日她跳樓死亡的日期才一年三個多月,還未滿二年。而根據壽險保單條款規定「被保險人有左列情形之一者,本公司不負給付保險金的責任……

      錢小姐的防癌終身險已經保了五年多,每年也都定期繳交保費,雖然去年因故讓保單停效,但她也很快的在停效後的第四個月就辦理復效。

      復效:根據保險法第一百一十六條規定,只要在停效後六個月內辦理復效,保險公司就必須無條件接受,不能要求體檢或健康告知,也不能附帶任何條件。但若超過六個月,保險公司就具有審查與核保的權利。(全文未完)

      全文請詳見2010年2月(254期)現代保險健康理財雜誌

    • 加馬刀治腦瘤手術金卻要打折!
    • Q  吳先生因為頭部劇烈疼痛到大醫院檢查,才知道腦部長了2.5公分的良性腫瘤,在醫師建議下,接受最先進的加馬刀立體定位放射手術。多年前吳先生曾投保A壽險公司的定期儲蓄險並附加住院醫療險,於是提出理賠申請。

      結果在醫療險附約的手術保險金部分,A公司核定為第3級手術,但吳先生認為他是腦部手術,沒有第7級至少也應該到第5級,雙方溝通不成,吳先生於是請求現代保險消費者服務中心協助。

      A  吳先生投保的醫療險附約,除了有住院日額給付外,也提供手術保險金。該保單所列出的手術項目高達1千多項,每項手術又分為10種等級,每1等級則按投保日額給付不同倍數的手術保險金。其中,第1級給付1.25倍、第2級3倍、第3級5倍…最高第10級給付80倍。

      但是,在A公司保單所列的上千種手術項目中,卻找不到「加馬刀立體定位手術」這個項目,比較接近的有「立體定位術~切片」屬第7級、「立體定位術~抽吸」也是第7級,而「腦瘤切除術」按手術時間長短區分為第7、第8與第9級。

      不在手術表逕以第3級核付

      A公司表示,因為吳先生做的加馬刀立體定位手術不在保單約定的手術項目表中,根據該公司的一貫作法,是採比照相類似的項目核付。而他們認為加馬刀立體定位術與項目表中屬第3級的「骨骼外固定器裝置術」類似,因而決定以第3級、日額的5倍核付給吳先生1萬元(吳先生日額保2,000元,2,000元×5倍)的手術保險金。(全文未完)

      全文請詳見2009年11月(251期)現代保險健康理財雜誌

    • 50萬娶某本 買地下保單一去無回
    • Q  蕭先生:「2年前透過朋友認識在保險經紀人公司上班的賴小姐,她介紹我向一家國外公司購買基金,說報酬率很高而且只要每年繳7,500美元,繳2年,第3年開始就不用繳,直接讓已繳的錢去錢滾錢就可以。今年初我因為有急用想提領一部分,卻找不到賴小姐,直接打到她的公司詢問,有位經理卻告訴我他們公司並沒有販賣這商品,這純粹是業務員個人的行為。我很緊張到處要找賴小姐,可是都聯絡不上,後來才知道她已經離職不知去向了,我該怎麼辦!」

      在餐廳當廚師的蕭先生,急得像熱鍋上的螞蟻,直說這是他辛苦存下來的「娶某本」,這樣被騙實在不甘心!

      A  看過蕭先生寄來的資料後,發現他買的是一張地下保單,而且是一張連結基金的投資型年金保險。整份保險契約都是密密麻麻的外文條款,只有一份非常簡略的中文說明書,上頭標明每期的繳費金額與投資的分配。

      蕭先生表示,他是把錢直接匯給賴小姐,一共匯了2次共15,000美元(約合台幣49萬多元),也都有收到賴小姐寄給他的收據,本以為今年開始就可以錢滾錢賺更多,沒想到賴小姐卻落跑。

      外國公司表示從未收到保費

      本中心顧問首先上網查詢蕭先生所投保的公司,發現那是一家設在開曼群島,主要提供投資人金融退休計劃的投資信託公司,因為網頁上留有該公司香港客服中心電話,顧問於是代蕭先生連絡,結果對方卻說查不到蕭先生的任何資料,也從未收到過蕭先生的保費。

      雖然蕭先生握有該投資公司的保單條款與保費收據,但這2份文件是否為該公司正式文件,老外的簽名是否真實,都有待查證。不過從各方研判,顧問們認為蕭先生的錢極有可能是被賴小姐私吞,文件資料也可能都是賴小姐偽造的,因此,建議蕭先生應該先積極找到賴小姐才是辦法。(全文未完)

      全文請詳見2009年10月(249期)現代保險健康理財雜誌

    • 癌症險不賠併發症,合理嗎?
    • Q  孫先生去(94)年接受右側胸壁惡性腫瘤復發切除手術,術後他接受放射線治療,之後並因持續右頸側僵硬、右手麻木又進行癌症復健治療,總共住院25天,事後他向保險公司申請癌症險理賠時,保險公司卻以「本次住院非因治療癌症而直接引起的併發症」為由拒絕理賠……;楊小姐去年因子宮頸癌復發,接受手術與放射線治療,術後併發放射性膀胱炎住院治療,她在申請理賠時,保險公司也以「非因治療癌症包括轉移、擴散或復發之治療」為由拒絕理賠……。  

      A  為了釐清癌症險併發症可能引起的理賠爭議,現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心特別舉辦了「癌症險不賠併發症,合理嗎?」座談會,邀請主管機關、壽險業者及學者專家與會,共同討論。

      所有併發症通賠恐影響經營.國人罹癌率年年上升,每個人可說是談癌色變,而癌症險在市場銷售的佳績,也充分反映了國人對這項險種的高度需求。壽險公會理賠小組召集人徐植萱表示,國內現行的癌症險費率計算基礎是沿用日本、美國而來,但台灣的環境、社會文化及醫療技術其實不見得與美、日相同,未必可以完全適用這套基礎,且雖然各家保險公司的商品條款都訂有給付定義,但其所使用的定義文字與保戶的認知卻存在差距,一般而言,對於癌症併發症的醫療費用,有些公司都會從善如流考慮給付,但有些公司對少部分個案會採較嚴苛的審查關卡,因而造成業者與保戶之間的對立。(全文未完)

      全文請詳見2006年07月(211期)現代保險健康理財雜誌

    • 車禍喪生無法證明原因 連特補基金都不賠!
    • Q  發生在偏僻鄉間或深夜所致的駕駛人傷亡車禍,如果無法證明是被不明車輛所撞,或肇事者逃逸,強制車險或特別補償基金能提供理賠嗎?

      A  汽車保險中所稱的「特補」,是指依強制汽車責任保險法(簡稱強保法)所設的「特別補償基金」的簡稱;只不過民眾多只知強制車險中有「死殘給付150萬」及「傷害醫療給付20萬」的保障,至於特別補償基金一般民眾則較陌生。

      強制汽車責任保險法今(94)年4月經過修改後,在特補基金的補償範圍及內容方面都放寬了許多,也增加了對汽車交通事故受害人更為積極、有效的補償。原則上,特補基金就是針對沒有列入強制車險保障的某些交通事故,如肇事逃逸、未投保汽車肇事等提供補償,期使每一位交通事故受害人都能得到保障。

      現代保險消費者服務中心日前就接獲一位壽險業務員來電詢問,說他客戶的親戚在今年9月初的某夜騎車返家途中,不慎撞上路邊護欄導致身亡;警方最後以駕駛自己行駛不慎失控肇事身死亡的單一車輛事故結案。事後死者家屬除向勞保局申請職災補償外,也向產險公司提出強制車險特補基金的申請,但因警方的「道路交通事故證明書」所載內容為「單一事故」,依強制險規定,單一事故導致駕駛本人的傷亡是無法得到賠償的,因而遭拒賠。

      對於這樣的結果,死者家屬強烈質疑警方的結案,並認為死者平日駕車習性良好,既不違規也不超速,且案發當日經檢察官勘驗也沒有測到酒精及藥物反應;事故發生時雖是夜晚,但事故地點的視線良好無障礙物,而且是死者平日往返家中的必經之路。因此,家屬認為死者自己失控肇事的機率微乎其微,一定是其他事故所造成,況且死者是被路人送醫途中傷重不治身亡的,警方並沒有到事故現場,而是事後醫院駐警請交通警察到醫院直接詢問家屬,所做成的事故證明。

      儘管業務員及家屬提出種種的疑點,但事故現場在急救過程已遭破壞,路口沒設監視器也無目擊者出面指證,所有有利於死者家屬的事證都已喪失,最後就因無法證明非自摔的情況下,死者家屬因而無法得到特補基金的補償。(全文未完)

      全文請詳見2005年12月(204期)現代保險健康理財雜誌

    • 對帳單上明明還有錢人走了保險公司不賠?
    • Q  近年來熱賣的投資型商品,因為費率結構複雜,如果投保時沒有解說清楚,往後就容易引發爭議。

      強調可以靈活理財又兼具保障功能的投資型保單,推出不久就成了保險業的新寵兒。但是,這種含有投資風險、強調繳費與保單價值準備金都具相當彈性的商品,因為費率結構比較複雜,在經過一段熱銷期後,保險爭議也逐漸浮現。

      A  今(94)年9月就有位張媽媽來電申訴,指她的小孩張大明(化名)今年6月中因車禍身亡,但7月中旬她卻收到C保險公司寄來的一張對帳單,經詢問後才知道,原來張大明在去(93)年6月投保了一張變額萬能壽險,保險金額為180萬元,每月定期保險費2,000元。張媽媽於是向C公司提出理賠申請,不料卻被以該保單已停效為由拒絕理賠。

      C保險公司表示,因為張大明從今年4月起都沒交保費,經催告也不交所以保單才會停效。針對這樣的說法,張媽媽認為若契約已經沒有效力,為什麼還會寄來對帳單,上面還記載著1,800多元的保單價值,而且從資料中看出來,在張大明死亡當月即94年6月份還扣了一筆210元的危險保費;對此,C保險公司表示該保單的設計是從第2年度起若未繳費保單才會直接從保價金中扣危險保費以繼續維持保險效力。但張大明在第10個月就沒繳錢,且經催告不成所以保單已經停效,不過C公司也承認94年6月扣危險保險費是他們的行政疏忽,但強調停效的保單確實沒有理賠的義務。C公司的說法合理嗎?

      若從張大明所投保的商品條款來看,在保單的重要告知書中,的確有被保險人必須按期繳交第一年度的定期保險費,否則將導致契約停效的規定,而且規定要到第2年度才能挪用保價金來補繳死亡保費,這樣的規定與目前業界大多數的投資型商品,只要保單累積有保價金夠繳死亡保費,不管第幾年度該保單都不會停效的做法不同。

      同樣都是投資型商品,卻因條款約定而產生賠與不賠的極端結果,對此負責投資型商品審查的保險監理人員表示,保險公司本來就能依不同的理念有不同的商品設計與規範,主管機關都予以尊重,但是必須跟客戶說明清楚,才不會產生爭議。

      投資型商品不論內容與費率結構都跟傳統保單差異很大,保戶所繳保費中有多少是費用,多少是投資;定期保費沒繳會產生甚麼樣效果等??都必須在訂約時就跟保戶好好解釋清楚,否則很容易引發糾紛。張媽媽的個案或許只是投資型商品糾紛中的冰山一角,消費者要買得安心、保險業務員要賣得放心,事前的用心還是最好的方法。(全文未完)

      全文請詳見2005年12月(204期)現代保險健康理財雜誌

  • 保險諮詢與申訴
    • 在遊樂場受傷,可直接找遊樂場的保險公司求償?
    • Q

      魏先生問:今年5月初,我帶兒子到某遊樂場所,兒子在玩跳跳床時扭到腳,後來就醫才發現兒子小腿骨折。我們認為遊樂場所沒有做好防護措施,因此提出求償。五月中,雙方在遊樂場的會議室第一次討論,因為金額差距過大沒有達成和解,當時有保險公司的代表列席,今年11月改到區公所調解,由於對方一直推說保險公司不願意提高金額,所以又沒有達成共識。請問,我們可以直接找對方的保險公司索賠嗎?如果遊樂場不肯提高賠償金額,我們該怎麼辦?

      A

      中心顧問答: 遊樂場投保的應該是公共意外責任險,主要承保遊樂場所在營業期間,因故導致第3人體傷、財損,而受賠償請求時,由保險公司在約定額度內承擔賠償責任。不過,到底造成損害的原因以及損害的金額為何,仍須就實際的情況衡量,這也就是保險公司要派員出席協調會的原因。

      但合理的賠償金額,仍應就實際情況由雙方洽談,與遊樂場有無保險無關,遊樂場更不能以保險公司的說詞做為推拖的理由。由於公共意外責任險的要、被保險人是遊樂場,受害人並沒有直接求償權,因此魏先生索賠的對象還是遊樂場不能直接找保險公司。若雙方無法達成共識,或許可以求助地方消保官,否則就是訴訟一途了。

      2017.12.28 C

       

    • 終身醫療險不賠精神病住院?
    • Q

      高太太問:我在84年替先生投保20年繳費的終身醫療險,已經繳費期滿,20多年來先生從未申請過理賠。今年十月先生因病到嘉南療養院住院治療,出院後申請理賠卻被拒絕,理由是該保單不賠精神病,請問保險公司的說法對嗎?

      A

      中心顧問答: 早期的住院醫療險的保單條款是由各公司自行制定,多將精神病、法定傳染病及愛滋病等列為除外不保事項,直到87年1月1日主管機關公告實施「住院醫療費用保險單示範條款」,才將上述3項除外疾病列入承保範圍,也就是從87年之後各公司所銷售的住院醫療險保單,必須依照示範條款內容,不得將精神疾病、愛滋病及法定傳染病列為不保事項。
      但對於87年之前已銷售的保單,主管機關的規定是:

      ◎一年期以下的醫療險,保險公司可以選擇是否直接採用新條款,但若不直接採用的話,就必須通知保戶,讓保戶選擇是要依新條款、新費率或舊條款、舊費率續保。

      ◎一年期以上的醫療險(譬如五年定期醫療險或終身型醫療險等),基於長期契約的對價平衡,考量當時保費的計算基礎是依據理賠的範圍精算,因此,一年期以上的保險單可依照原訂契約條款辦理。

      高先生投保的是早期將精神病列為除外的終身型醫療險,雖然後來公告的示範條款已將該疾病從除外排除,但根據主管機關當時的規定,對於長期醫療險保險公司仍可依原訂契約條款辦理,因此,甲公司不給付高先生因精神病住院的費用,是依法有據的。

      2017.12.25 C

       

       

       
    • 63歲罹癌豁免保費卻只到65歲 為什麼呢?
    • Q

      吳先生問:13年前幫媽媽安排保險,並附加罹重疾或二、三級殘可豁免保費附約,媽媽63歲時罹癌,保險公司依約豁免保費,可是沒過幾年,保險公司又寄來保費繳交通知單,為什麼會這樣呢?

      A

      中心顧問答:吳先生在93年9月,替當時年滿52歲的母親投保終身壽險並附加醫療與癌症保險附約,當時,保險業務員介紹重大疾病及2.3級殘廢豁免保費附約,吳先生也同時附加了。

      104年吳的母親經診斷確定罹癌,保險公司依約給付相關的保險理賠,同時也啟動了豁免保費附約,原以為未來所有主附約的保險費都可豁免,沒想到今年9月,保險公司卻又寄來保費繳交通知單,吳先生認為不合理。

      據了解,吳先生幫母親投保的是20年繳費的終身保險,各項附約也都是20年期繳費,只有該豁免保費附約是用年齡約定,保障到被保險人65歲止,如今吳母在63歲罹癌,是在豁免保費附約的有效期間內,因此包括終身壽險及相關附約的未到期保費都可不用再繳。
      問題是,吳先生以為只要在約定期間發生保險事故,所有未到期的保費都可豁免,縱使豁免保費附約已到期也一樣,但是吳母所投保的保單條款,卻僅豁免『豁免保費附約有效期間內的保費』,而該豁免保費附約的有效期間為到吳母65歲止,因此保險公司才會在今年9月要求要保人繼續繳費。

      豁免保費的規定各家都不同,建議民眾投保時還是要弄清楚,以確保自身權益。
      106.12.15 J

      2017.11.15 J

       

    • 生育可享有的社會福利
    • Q

      林小姐問:我目前在網路公司擔任客服專員,剛懷孕,預計明年6月生產,請問可以領取的社會福利有哪些?

      A

      中心顧問答: 政府為了提高國人生育率,不論是各縣市政府或是社會保險制度,都祭出多項獎勵措施。

      杜小姐設籍在新北市,新北市社會局的補貼,只要父或母在新北市設籍並實際居住滿10個月以上,就可領取生育獎勵金,每胎2萬元。

      在孩子兩足歲前,一般家庭夫妻若因育兒需要未能就業,家庭總收入經稅捐機關核定最近一年的綜合所得總額合計未達申報標準或綜合所得稅率未達20%者,可以申請父母未就業家庭育兒津貼,每名兒童每月補助2,500元;或是父母因就業須將孩子託給保母,可以申請就業者家庭托育費用補助,每個月約可申請2,000-3,000元。要注意的是,父母未就業家庭育兒津貼與就業者家庭托育費用補助,或照顧該名兒童的父或母有留職停薪津貼者,三者不能重複領取。

      2017.11.10 J

       

    • 5月退勞保9月加國保期間生產,生育給付如何請?
    • Q

      廖先生問:我和太太結婚多年都沒能有孩子,今年年初太太好不容易懷孕,一開始都很順利,但幾個月後太太經常腰酸不舒服,於是在5月中辭去工作,前幾天生產。太太辭去工作後就被納入國保,請問,生產可以請領國保給付嗎?

      A

      中心顧問答: 國保給付包括按月提供的老年年金、身心障礙年金、遺屬年金,及一次給付的喪葬津貼和生育給付。目前國保的月投保金額為18,282元,生育給付為2個月投保金額,因此廖太太生產可領到3萬6,564元。

      不過,因為廖太太是在參加勞保期間懷孕,雖然生產時已經退勞保,依規定仍具有申請生育給付資格。由於勞保的生育給付也是2個月,但勞保的投保薪資高過國保,因此廖太太若改申請勞保生育給付較有利。

      2017.10.27 C

       

    • 病歷主訴可當既往症主張不賠?
    • Q

      高先生問:我去年十月向甲公司購買壽險並附加醫療險,今年八月因為睪丸疼痛就醫,醫師發現我的右側睪丸靜脈曲張並長了腫瘤,於是開刀治療。出院後我提出理賠申請卻被拒絕,原因是我曾告訴醫師,睪丸疼痛已經一年多。請問,甲公司可以因為這樣不賠嗎?

      A

      中心顧問答: 高先生施行睪丸腫瘤切除術,申請理賠被拒,主要原因是他曾告知醫師睪丸疼痛現象已經一年多,因此,甲公司要以保單條款「本契約所稱『疾病』是指被保險人自本契約生效日起所發生的疾病。」的規定,主張睪丸靜脈曲張疾病是在契約生效前就已經存在為由不賠。

      若依住院醫療險保單條款,投保前就存在的既往症的確是不在保單承保範圍,但若僅是一種症狀並沒有實際就醫,保險公司直接用病歷主訴做為既往症的主張合理嗎?

      針對這樣的問題,現代保險基金會顧問認為,所謂既往症應該是指實際發生且曾就醫的病症,若只是保戶的自覺症狀,應不宜做為既往症主張。

      2017.10.20 C

       

       
    • 學生車禍受傷,有甚麼保險保障?
    • Q

      曾先生問:假日在溫泉區路上遭一輛煞車失靈的小轎車迎面撞上,造成我右邊鎖骨斷裂,左腳卡入轎車輪下,左踝削掉一大塊肉深及見骨,身上多處嚴重擦傷。醫師診斷後,先施行左腳踝清創手術,待肉長出後再考量是否植皮,右邊鎖骨須再施行手術釘鋼釘───

      我目前就讀大學夜間部,白天有行政助理的工作,這場車禍造成我工作中斷,也不能上學,對方是學生沒甚麼錢,請問我有甚麼保險保障?

       

      A

      中心顧問答: 曾同學因車禍住院,至少要動兩次手術,讓他短時間內無法上學與工作,曾同學的媽媽替他投保的意外險,意外住院一天1,000元的保險給付,因意外產生的醫療費用,則可實支實付最高3萬元的給付。

      曾同學的公司在他請假期間以病假提供半薪,但是因為曾同學8月才到職,依規定最高年度只能有12.5天的半薪病假。如果曾同學住院4天以上,公司可以協助辦理勞保的普通傷病給付,在住院期間沒有領到原有薪資,勞保局將核給他投保薪資的50%。

      另外,因為曾同學在學,有學生保險,在學保醫療保險金方面,若超出每次住院自負額500元的部分,最高給付金額為5萬元。
      因為肇事者是大學在學學生,表明只有強制車險,建議除了強制車險醫療給付20萬元以內實支實付之外,可以透過調解委員會洽商賠償責任。

      2017.09.27 J

       
    • 醫療險實支實付沒有單據,保險公司逕以日額理賠,合理嗎?
    • Q

      陳先生問:我因「鼻中膈彎曲鼻甲肉肥厚」,接受鼻道成型手術及塌鼻矯正,住院住了3天,總共醫療費用為12萬餘元,其中健保付3萬多元,我則自費8萬5千多元。

      念高中時,媽媽曾替我投保醫療險,當我申請理賠時,保險公司只理賠我3千元,我看保險單明明是實支實付,保險公司怎可以就賠我3千元?保險公司還說我是整型,所以無法理賠手術給付?

       

      A

      中心顧問答:就醫學的資料看來,「鼻中膈彎曲」絕大部分的形成是先天俱來,多是因為鼻子的軟硬骨生長速度不一造成,少數則是因為後天的原因---如車禍或打架等外力造成,而陳先生表示,不知道自己有鼻中膈彎曲,是因為近來呼吸受影響,經醫師診斷而決定開刀。

      陳先生投保的醫療險,可於同一次住院選擇以「實支實付」或是「日額給付」申請保險金,其中實支實付醫療費用限額為10萬元,但是因為保險單約定,申請時必須提供醫療單據正本,陳先生因為單據遺失,無法提出正本,所以保險公司就以住院日額每日1000元,住院3天共3,000元理賠。除非陳先生可以提出醫療單據正本,向保險公司要求改以實支實付理賠。

      另外,關於塌鼻矯正,依照條款規定,若為美容手術、外科整型,保險公司是不理賠的,保險公司從病歷資料中看出鼻塌手術是屬於矯正,非重建其基本功能所作的必要整型,所以不理賠,是依約有據的。

      2017.09.22 J

       
    • 重度癲癇達一級殘,學保殘廢金卻只賠60萬元?
    • Q

      盧先生問:我兒子有癲癇疾病,在唸幼兒園時就曾經申請學保理賠,當時保險公司認定為七級殘廢,給付40萬元。雖然兒子定期就醫且服藥,但癲癇疾病卻不斷惡化,到今年五月已被認定為重度癲癇,兒子現在唸小學二年級,再度申請學保時,保險公司卻只賠60萬元,說原本是一級殘金額是100萬,但要扣除之前領過的40萬元。請問,這樣合理嗎?兒子之前領的錢是唸幼稚園時,現在已經是唸國小,條款也沒看到有這樣的規定?

       

      A

      中心顧問答: 學生保險提供身故、殘廢及醫療保險金三大保障。其中殘廢給付是依殘廢的嚴重程度區分為十一等級,最嚴重的是第一級殘,給付金額為100萬元,之外還提供4年的生活補助金,最輕微的是第十一級殘,給付金額為5萬元。

      針對盧太太兒子的問題,根據學生保險單條款規定:被保險人因本次事故所致之殘廢,如合併以前(含本契約訂立前)之殘廢,可領附表一所列較嚴重項目的殘廢保險金者,本公司按較嚴重的項目給付殘 廢保險金,但以前的殘廢,視同已給付殘廢保險金,應扣除之。盧小弟因癲癇領過第7級殘40萬,現在惡化為第一級殘,本可領的100萬殘廢保險金,依規定必須扣除之前已領過的40萬元。因此保險公司依條款規定給付60萬元,並沒有不合理之處。

       

      2017.08.14 C

       
    • 一週洗腎3次,不算失能無法豁免保費?
    • Q

      汪先生問:我父親因為尿毒症每週要洗腎三次,已經無法工作,他之前投保的壽險中有附加保費豁免特約,規定若因傷病導致失能達無法工作時,就可啟動保費豁免機制,該保單未來的保費都不用再繳。可是,保險公司在派員訪視後,卻表示父親的狀況仍未達規定條件,說必須要終身喪失工作能力才可以。請問,診斷證明書已載明父親已經喪失工作能力,為什麼保險公司還可以不認帳?

       

       

      A

      中心顧問答: 保費豁免附約是為保險再買的保險,避免被保險人因故喪失繳費能力,導致保障中斷的風險。豁免保費特約早期多以『失能』~因傷病導致終生喪失工作能力為承保事故,但因失能的認定比較明確,容易引發糾紛,後來推出的商品就改以罹患重大傷病、癌症或二~六級殘等,做為豁免保費的承保事故。

      汪先生的保單是89年購買,豁免保費附約的承保事故是以「失能」做為認定標準,依該保單條款規定,保戶因疾病或意外傷害事故,經醫院診斷傷病後,依診斷書判斷為喪失一切工作能力,而無法經由工作獲取收入時,才符合豁免保費的條件。

      汪先生罹患尿毒症,一週要洗腎3次,雖然診斷書載明已喪失工作能力,但實際情況,仍應經事實認定。如果汪先生的確完全喪失工作能力,且無法經由工作獲取收入,建議再搜集更多佐證資料,並就保險公司認為不符合要件的部分再做爭取。

       

      2017.08.07 C

       
    • 安胎後剖腹 保險只願意理賠剖腹產醫療費?
    • Q

      陳小姐問:我懷了雙胞胎,於4月間因身體不適求診,醫師診斷為早期宮縮,因是第一胎,又宮縮的厲害,便住院安胎。住院期間進行超音波、子宮縮收監測與安胎藥物治療,住了25天後施行剖腹產。保險公司只理賠剖腹產手術相關醫療費用3萬1,000元,為甚麼安胎住院得不到理賠?

      A

      中心顧問答: [懷孕、流產或分娩及其併發症]在住院醫療保險示範條款中,是除外不理賠的項目,除非被保險人符合條款上特定的懷孕相關疾病、因醫療行為所必要的流產或因醫療行為必要的剖腹產,保險公司才會以必要性醫療理賠。

      陳小姐懷孕後期發生早期宮縮狀況,因非意外造成,醫學上通常也無法確切診斷是何原因造成(有可能是孕婦太勞累,或是子宮比較敏感等屬於個人體質關係),住院安胎屬於靜養狀態,不符合ㄧ般醫療險給付的要件,所以保險公司未理賠的住院醫療費用,並未不妥。

       

      2017.07.31 J

       
    • 意外摔傷門牙缺損 保險公司只願意賠 5千元?!
    • Q

      王小姐問:多年前就替女兒投保保險,其中包含醫療險的相關保障。日前女兒因為意外摔傷,導致右上方門牙斷裂,治療及裝置假牙花了2萬5,610元,申請保險時,保險公司只願意理賠5千元,理賠人員說是以內規處理,這樣合理嗎?

      A

      中心顧問答:王小姐替女兒安排的保險中附加實支實付傷害醫療保險給付,保險計畫為限額10萬元。在契約條款中約定,被保險人發生意外傷害事故,經合格醫院或診所治療後,保險公司就實際醫療費用負給付責任。但是保險公司卻只願意理賠5千元,讓王小姐認為其內規的核付,有違契約的約定。

      此案件的爭議在於意外造成的假牙費用如何理賠,由於保險公司大多未在保單條款上明確載明義齒的理賠額度,實務上因義齒造成的理賠糾紛時有所聞。保險公司自行依內規作給付標準,在法律上是很難得住腳。 王小姐女兒發生的意外事故明確,牙齒的醫療費用也都在合理範圍內,對於在所投保十萬元限額內的實際支出,保險公司理應全額給付。

      經本基金會顧問溝通,保險公司與消費者達成和解,雙方各釋出善意,王小姐表示已經獲得學生保險3,000元給付,保險公司則將醫療差額部分$22,610全數理賠。

       

      2017.07.28 J

       

    • 剖腹產被批註除外,還有爭取的機會嗎?
    • Q

      吳太太問:103年我生老大時,因為胎位不正剖腹生產,隔年C公司業務員來招攬保險,有問到這情況,我誠實告知,結果保單卻將剖腹產除外,還用括號寫上保險法第127條之類的文字。當時我也沒有多想,每年就定期繳交保費。

      下個月中我要生老二,醫師說有機會採自然產,除非遇到特殊狀況,請問,如果我遇到特殊狀況剖腹產,真的就不能申請保險了嗎?

      A

      中心顧問答:吳太太因為第一胎剖腹產,隔年投保醫療險時被批註除外,當時吳太太並沒提出異議,也持續繳交保費至今。由於批註條款是屬於保險契約的一部份,也就是說,吳太太的醫療險是將剖腹產的手術及住院等醫療除外的,因此如果下個月吳太太因特殊狀況剖腹產住院,C公司不提供相關醫療給付是合法的。

      不過,顧問建議吳太太先放心去生產,萬一真的因特殊狀況必須剖腹產時,事後現保基金會願意協助吳太太向C公司爭取看看。

       

      2017.06.22 C

       

    • 腳底長疣做冷凍治療,手術險拒絕給付?
    • Q

      高先生問:我腳底長疣,到皮膚科做過幾次冷凍治療,效果並不理想,後來醫師建議開刀切除。我曾投保F公司的醫療險及手術險,於是提出理賠申請,但F公司只給付手術的部分,我之前做的冷凍治療都沒有賠,業務員說公司表示冷凍治療不算手術,請問,F公司的主張有理嗎?

      A

      中心顧問答:疣是一種皮膚表皮層的增生,通常是表面粗糙,中間帶有黑點點的膚色小腫瘤,據了解,這樣的皮膚增生,是因為被一群統稱為「人類乳突狀病毒」感染所造成的。而這些病毒在人類的皮膚上各有所好,也常因部位不同而長成不同的模樣。疣的治療方式,不外乎用點藥水、冷凍治療、電燒或手術切除等。

      其中冷凍治療是用液態氮直接接觸患部,讓病毒隨著受傷的皮膚脫落,通常要做好幾次才可能根治。

      高先生因為腳底長疣,接受多次冷凍治療及門診手術,申請醫療給付。由於他所投保的住院醫療險與手術險,只有手術險提供疾病門診手術給付,而且該保單對於手術的認定,是依健保給付的手術為標準,也就是必須經過麻醉、切開、縫合的步驟者才算,對於用棉花沾液態氮直接與患部接觸的冷凍治療,F公司認為只能算是處置,不符合手術定義,因此只核給高先生開刀的那一次門診手術保險金。

      由於醫療技術進步,不少的疾病已經改採非傳統的開刀模式,因而引發手術認定的保險理賠爭議,因此近年來不少保險業者也推出提供處置給付的醫療險保單。高先生的醫療險是早期投保,因此無法適用,不過,此案後來經過保戶的爭取,F公司同意對於冷凍治療的部分,融通提供一次手術保險金的給付。

       

      2017.06.15 C

       

    • 呼吸中止症 手不手術理賠不一樣?
    • Q

      林小姐問:我女兒睡覺時有打呼的狀況,而且越來越嚴重。就醫確認有呼吸中止症,治療後,向保險公司申請理賠。可是保險公司的理賠卻沒依照條款,請問保險公司可以自行解讀理賠級數嗎?

      A

      中心顧問答:黃呼吸中止症,常見因上呼吸道附近的軟組織鬆弛,在睡眠中造成呼吸道阻塞而導致間歇性的呼吸暫停,通常是符合每小時5次以上呼吸中止,與每次中止時間超過10秒。絕大多數的患者都有嚴重打鼾,可能還會有睡眠時猝醒並感覺呼吸困難、睡眠中經常嗆到咳嗽等。

      通常治療的方式有手術療法與非手術療法。林小妹的呼吸中止症,在醫師的診斷建議下,施行了「雷射懸壅垂顎成形術」,屬於手術療法的一種。術後林小姐向保險公司申請理賠,林小姐拿到理賠後發現,保險公司併無依照條款理賠。

      林小姐替女兒投保的醫療保險,手術是依照保單中「手術類別及單位日額倍術表」來理賠。就條款內容看,「懸壅顎咽成形術是15倍單位日額」,林小妹的單位日額1,000元,應該理賠15,000元,但是林小姐只拿到5,000元的理賠金。

      經中心顧問了解,承辦理賠人員因林小妹實施的是「雷射懸壅垂顎成形術」並無實際使用手術刀,且有可能必須不只一次手術,故比照「手術類別及單位日額倍術表」中,「一般性支氣管鏡雷射切除 5倍單位日額」理賠。但因條款中,清楚載明「懸壅顎咽成形術是15倍的單位日額」,經顧問溝通,保險公司願以15倍單位日額理賠,但也向保戶強調「雷射懸壅垂顎成形術」,是以雷射熱能來切除軟顎及懸壅垂,改善打鼾,有時候需要不止一次手術,若短期間內再以雷射來治療,可能無法再仍以15倍理賠。

       

      2017.05.26 J

       

       
    • 車禍造成鼻子失去嗅覺,車險賠但傷害險卻拒賠?!
    • Q

      黃小姐問:我在去年發生車禍,除了大腿骨折外,頭部也受傷,治療一段時間以後,卻發現鼻子喪失功能,無法辨識味道。後來發現鼻子功能喪失保險有理賠,在朋友協助下獲得理賠,但是我保的意外險卻不賠?這樣合理嗎?

      A

      中心顧問答:黃小姐車禍傷及鼻子的功能,治療後,經確認鼻子兩側嗅覺永久喪失。黃小姐因為是車禍導致,所以直接向肇事對方的車險公司求償,後來獲賠10萬元,但她自己投保的傷害險,卻遭到拒賠,讓她很疑惑。

      不論強制車險或傷害險都有提供殘廢給付,是依殘廢狀況核給一定等級的殘廢保險金,關於鼻子的殘廢認定標準,在強制車險,有二種情況,一為鼻部缺損;二為鼻未缺損,而鼻機能遺存顯著障害者。而所謂鼻機能遺存顯著障害,指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺脫失者。而鼻部功能喪失是第十三級殘廢,若是強制車險第十三級殘的給付金額為10萬元。黃小姐兩側嗅覺脫失,符合第十三級殘,因此獲得強制車險10萬元給付。

      但在一般的傷害保險,在殘廢程度與保險金給付表,對於鼻子的障害規範只有「鼻缺損,致其機能永久遺存顯著障害者」一項,此處所指的機能永久遺存顯著障害,指的同樣是兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺脫失者。不同的是,傷害保險對機能喪失的規定,是在鼻子有缺損情況下所導致才算。

      黃小姐雖然喪失嗅覺,但是並非因鼻子缺損所導致,所以保險公司依照條款,不理賠傷害險於法並無不合。

       

      2017.05.15 J

       
       
       
    • 改兼職後罹癌,團體醫療險拒賠?
    • Q

      王先生問:我原本是A公司業務員,之前因健康問題請假休養3個月,回到工作崗位後,身體又陸續出狀況,只好在去〈105〉年12月向公司申請改任兼職,公司團保與健保也在去年12月終止。今年2月,我被醫師診斷罹患胰臟癌,治療期間花了不少錢,我因而想起公司的團體醫療險,但公司卻說該保險已於去年我改兼職時就終止,所以無法理賠。

      請問,公司的說法正確嗎?我還有機會嗎?

      A

      中心顧問答:王先生雖然有參加公司提供的團體醫療險,但因為該保險已於去年年底王先生改任兼職當時就終止,而王先生是在今年2月確診罹患胰臟癌,換言之,事故是發生在該團體保險效力終止之後,因此保險公司有權拒絕給付保險金。

      不過,通常團體保險都有提供更約權,也就是被保險人因某些原因造成契約終止或喪失被保險人資格時,被保險人可在規定期間內,向保險公司提出投保相同額度的個人保險契約,保險公司必須接受,且不得要求健康聲明。

      不過,如果王先生改任兼職當時沒有提出申請的話,該權利也會因而喪失。

      2017.04.20 C

       
       
       
       
    • 弟弟幫母親買的保單,姊姊可申報列舉扣除額?
    • Q

      高小姐問:下個月就要申報所得稅,我在整理資料時發現一張母親的年金險保單,是去年初弟弟替她保的,一年保費約五萬多元。我和弟弟都已成家,母親因為行動不便跟我同住,所得稅都由我申報處理。

      請問,母親這張保單保費我可以申報扣除嗎?聽說法令修改將免稅額提高,請問提高到多少,今年申報時就可適用嗎?

       

      A

      中心顧問答:高小姐申報所得稅,如果是採用列舉扣除額方式的話,依法令規定納稅義務人本人、配偶、同一申報戶且受扶養的直系血親的保險費,在24,000元範圍內都可列舉扣除,但保單的要、被保險人必須在同一申報戶才可以。

      因此,雖然高小姐的母親與高小姐在同一戶,且由高小姐申報扶養,但因為母親的保單是弟弟投保,在要、被保險人不在同一申報戶情況下,該保單的保險費高小姐是不能列舉扣除,同時因為高媽媽不是由弟弟申報扶養,所以弟弟也不能申報該筆保險費扣除額。

      至於免稅額修訂部分,已從每人8.5萬提高為8.8萬元;若超過70歲的話,則從每人12.75萬提高為13.2萬元,這項法令是從106年才開始實施,也就是說是在107年5月報稅時才適用。

      2017.04.18 C

       
    • 切除子宮留下子宮頸,保險理賠不同?
    • Q

      陳小姐問:去年因子宮病變(子宮腺肌症),手術切除子宮,醫師建議保留子宮頸。我有C公司的醫療險,申請理賠時,保險公司卻打折理賠,請問這樣合理嗎?

      A

      中心顧問答:陳小姐因子宮病變,施行手術切除子宮,保險業務員探視時,陳小姐問業務員子宮切除可以理賠嗎?業務員表示,依據保險契約內容,子宮切除應可以申請第5等級手術3萬元保險金。然而陳小姐卻只獲賠2萬4千元的金額。

      原來陳小姐所投保的保單,在手術給付表中規定,子宮全切除是屬於第4等級,給付金額為3萬元,但切除子宮若保留子宮頸,醫學上稱為子宮次全切除,不同於子宮全切除,而若是子宮次全切除則為保單規定的第5級手術,給付金額為2萬4千元。陳小姐因為不清楚保單規定而誤解C公司理賠打折。

      此外,陳小姐如果有勞保,依勞保失能給付標準,只要未滿45歲因摘除子宮導致喪失生殖能力,不管是全摘除或次全摘除,都可申請勞保第11級失能,可領160天相當5.3個月的投保薪資。

      2017.03.26 J

       
    • 糖尿病未告知,保險公司得解除契約
    • Q

      郭先生問:我在前年(104)年11月因朋友推銷,投保了殘扶險並附加醫療險,去年11月因病住院申請理賠,保險公司不僅不賠更要解除契約,理由是查到我之前曾有糖尿病的病歷,請問這樣合理嗎?

      A

      中心顧問答: 郭先生去年在家突然昏迷被緊急送醫,醫師診斷是因血糖飆高引起的昏迷,原來郭先生有糖尿病病史,飲食又不忌口,也沒有按照醫師指示用藥,導致血糖飆高引發的病狀嚴重住院。

      郭先生出院後,想起前年因朋友介紹投保的保險,但申請理賠後,保險公司卻表示,因為郭先生早有糖尿病病史,投保時卻沒告知,加上保單本來就不賠暨往症,因此保險公司不僅不理賠,同時也要解除保險契約。

      根據住院醫療費用保險單示範條款,保險契約簽訂後,保險公司僅對契約生效日後所發生的疾病負理賠之責,也就是說,投保之前就存在的疾病,原本就不在保單保障範圍;此外,投保時要保書也有糖尿病的詢問事項,郭先生沒有誠實告知,保險公司有權依保險法第64條規定解除保險契約。

      2017.03.25 J

       

    • 如何運用保險合法移轉資產給兒子?
    • Q

      李太太問:我想用保險轉移一些資產給兒子,該如何安排才可避免被查稅?該買哪一類保險?要保人該用我或兒子的名義呢?兒子目前是大三學生,大學畢業後大算再出國唸書。

      A

      中心顧問答:政府為鼓勵民眾運用保險保障自身及家庭的經濟安全,特別提供各種保險的租稅優惠,包括民眾所繳保險費可當列舉扣除額減輕所得稅支出;要保人與受益人為同一人的保單,身故給付不必列入遺產繳納遺產稅,滿期金或身存還本金也不必列入所得繳稅;如果要保人與受益人不同一人,身故保險金只要沒有超過3330萬,也完全免稅。因此,若運用得宜,保險可說是節省稅負、轉移資產的最佳工具。

      不過,運用保險節稅或轉移資產時,也要在法令規定範圍內,否則若被國稅局查獲,不但要補稅還可能被罰鍰,得不償失。以李太太的狀況來說,如果要讓兒子未來領取保險金時沒有稅負的問題,保單的要、被保險人及受益人都要用兒子的名義,但因為兒子還在唸書沒有繳費能力,因此李太太可運用每年220萬元贈與稅的免稅額,替兒子繳保費,若要把額度提高則可以把李先生也納入,夫妻兩人每年贈與就可達440萬元保費,若十年繳費最少就可合法移轉4440萬元資產給兒子。

      2017.02.20 C

       
    • 潛水工被拒保傷害險,該怎麼辦?
    • Q

      高小姐問:我弟弟是潛水工作人員,因為職業風險高想替他投保傷害險,但是保險公司卻拒絕承保,問了幾家公司都一樣。請問,保險公司有權利拒絕保戶投保嗎?弟弟還有其他保險可買嗎?

      A

      中心顧問答:傷害保險承保被保險人因意外傷害事故導致的死亡及殘廢,而傷害事故的發生率與職業風險有很高程度的關連,因此,傷害險的費率是依被保險人的職業風險而定,職業風險越高保費越貴,如果職業風險高到一個程度,保險公司就會拒保,訓獸師、爆破工人、傘兵及潛水夫等都屬於傷害險的拒保類。

      民眾透過保險把風險轉嫁給保險公司,保險公司仍必須衡量自身的承受能力,因此對於某些超高職業風險,保險公司當然有權予以拒保。

      高小姐雖然無法替弟弟投保傷害險,但可考慮購買定期壽險,雖然壽險保費比傷害險高,但除了意外身故與殘廢給付外,因疾病身亡也有保障。

      2017.02.09 C

       
    • 只要投保超過兩年,保險公司都要賠嗎?
    • Q

      陳小姐問:聽人家說,買了保險只要過兩年保險公司都要理賠。我在投保前健診,醫師說我大腸內有0.6公分的息肉,當時沒有處理。投保兩年後我再去另一家醫院檢查,醫師說息肉0.7公分,我便住院切除,申請理賠時保險公司卻不接受?

      A

      中心顧問答:陳小姐3年前健診,醫師說大腸內有息肉,但外觀看起來不像是惡性,所以當時沒有切除化驗。陳小姐聽人家說,買保險後2年,保險公司都要理賠,便投保了醫療險。

      2年後到醫院檢查,醫師說有息肉0.7公分,陳小姐想到保險可以理賠便安排住院切除。結果保險公司一毛錢都不賠,陳小姐很生氣為何會這樣。

      陳小姐切除的息肉,兩位醫師提出的部位,很明顯是3年前已經檢查出的那息肉,就醫療險而言,屬於投保前已經發生的危險。保險契約的承保範圍是以投保後發生的保險事故,才是保險保障的部分。而且根據保險法第51條規定,保險契約訂立時,保險標的的危險已經發生,則契約無效。也就是說,這息肉屬於既往症,不在保險保障範圍。既往症不予理賠,不論契約訂立多久,都無法獲得理賠的。

      2017.01.25J

       

    • 罹癌申請理賠卻因糖尿病病史被解約,合法嗎?
    • Q

      高小姐問:哥哥投保保險一年多,最近因為口腔癌就醫,治療後向保險公司申請相關理賠,保險公司理賠後,卻以發現哥哥投保前有多次就醫紀錄,要解除保險契約,請問可以這樣做合法嗎?

      A

      中心顧問答:高小姐的哥哥,因口腔癌就醫,事後向保險公司申請理賠,保險公司理賠初次罹患癌症與癌症的相關醫療保險金68萬後,發存證信函解除高先生的保單。 原因是保險公司從高先生病歷資料中,發現他投保前曾有多次糖尿病的就診紀錄。但是高小姐認為,保單都已經生效一年多了,保險公司怎麼可以這樣片面主張解除契約?

      依保險法第64條規定,訂立契約時,要保人對於要保書上的健康詢問事項,應據實說明。如果有告知不實,在契約簽訂的兩年內,保險公司有權主張解除契約。

      高先生投保一年多,在申請癌症醫療理賠時,被保險公司查知他在投保前就罹患糖尿病,且仍斷續就診中,因為口腔癌與糖尿病無關,對於高先生因癌就醫的費用仍應理賠,但保險公司仍有解除該契約的權利。

      2017.01.23 J

       

  • 精彩保險案例
    • 開刀使用防沾黏貼片 算雜費還是手術費?
    • Q

      苗栗楊太太遇到的問題:

      某天我在洗澡時摸到右側乳房有硬塊,到醫院診斷後確認是良性腺瘤,因為已有3公分大小,醫師建議開刀切除,於是安排住院手術。 我想省點錢,所以3天住院期間都是住健保病房。但醫師擔心我復原狀況不像年輕人那麼好,建議我用微創手術,自費約1.4萬元;再額外使用2萬1千元的玻尿酸防沾黏貼片,避免傷口感染產生沾黏。我想治療還是最重要,就照醫師的意思來,這次手術相當成功。

      民國89年我經由業務員朋友介紹,向A公司投保了壽險主約和住院醫療險、意外險附約,本以為這次3萬多元的住院手術費用,都可以從醫療險獲得補償,結果A公司卻只賠1萬4千元。理賠人員表示,因為防沾黏貼片是在手術中放置,不算住院醫療費用,而手術費用的限額僅8千元,公司還是採用對我比較有利的方式理賠的。

      當初業務員說只要住院開刀都可以賠,加上保單條款不容易了解。想請問基金會顧問,A公司這樣賠合理嗎?我是否還有爭取的機會?

       

      A

      現保中心顧問協助:20年前投保的醫療險,現今是否適用,一直是民眾相當擔心的問題。醫療科技愈加發達,新式醫材不斷推出,雖讓民眾獲得更有效治療,在申請給付時,卻可能發生認知上的差異。

      全文請詳見2017年10月(346期)現代保險健康理財雜誌

    • 基金會為乳癌患者 爭取到17次中醫門診保險金
    • Q

      土城郭太太遇到的問題:

      去(2016)年2月我在恩主公醫院被證實罹患乳癌,雖然腫瘤不大,但腋下淋巴結已有癌細胞轉移。經過手術與化療後,右肩與右手臂經常麻痺、水腫與抽痛,醫師說是開刀與摘除腋下淋巴結的後遺症。後來鄰居介紹我改看中醫,藉由熱敷、針灸與服用中藥,症狀才緩慢改善。

      我有甲公司的癌症險,西醫治療項目大都有理賠,但看中醫的部分一直堅持不賠,保險公司認為中醫只是調養、保健,不能算是癌症必要的治療,這樣的說法我無法接受,我看中醫也是為了治療癌症引起的後遺症,我的醫師也認同,加上保單並沒有規定中醫治療不賠。我想向貴基金會申訴,並請求你們的協助。

       

       

      A

      現保中心顧問協助:中西醫共診已經成為一種新的醫療趨勢,目的是結合西醫的治療特點,再加上中醫輔助療法,給予病患多一層的醫療照顧,尤其常應用於癌症治療。目前我國全民健保也實施「西醫住院病患中醫特定疾病的輔助醫療計劃」,希望透過中西醫結合的治療方式,減輕腫瘤患者手術、放化療後出現的不適症狀,讓患者能順利完成療程,發揮最大療效;或對末期患者所出現的惡病質,透過中醫的體質調理,提升患者的生活品質。

      全文請詳見2017年06月(342期)現代保險健康理財雜誌

    • 復效後第41天罹癌 投保8年多的癌症險竟拒賠!?
    • Q

      新北市蕭太太遇到的問題:

      我是美甲師,因為客戶的推薦,買了不少保險,有儲蓄險、醫療險與癌症保險。去(105)年由於先生投資失利,好幾張保單我沒有繼續繳費導致停效,後來在業務員積極幫忙下,勉強補繳保費恢復了一些醫療險和癌症險。

      今年一月我在社區的健檢中,第一次做乳房攝影,竟檢查出右乳長了惡性腫瘤,而且已經淋巴轉移。在一連串的治療中花了不少錢,業務員安慰我還好醫療險與兩張癌症險都已辦理復效。

      申請理賠後,只有一家公司賠,另一家公司說我是在復效的九十天內罹癌所以拒賠。業務員極力爭取仍然無效,最後經由朋友介紹貴基金會。請問,都是癌症險為什麼理賠標準不同?保險公司不賠合法嗎?

       

       

      A

      現保中心顧問協助:蕭太太的保險從97年就陸續投保,大部分是透過保險經紀人公司的業務員安排的,去年因為家裡經濟出狀況,蕭太太繳不出保費導致好幾張保單停效,不過,有兩張癌症險與一張醫療險,在去年12月已辦理復效。今年1月蕭太太確診罹患乳癌申請理賠,其中一家依約給付,另一家只賠終身醫療險,防癌險部分則以「在復效的等待期間內罹癌」為由拒賠,只退還所繳保費並終止契約。

      全文請詳見2017年05月(341期)現代保險健康理財雜誌

       

    • 保戶失智五年 殘廢安養金不能賠
    • Q

      板橋羅小姐遇到的問題:

      我母親四年前被診斷罹患失智症,並且有輕微的精神障礙,雖然定期回醫院門診追蹤治療,但病情持續惡化,去(105)年下半年開始,母親會大小便失禁,記憶力也嚴重減退,更讓家人困擾的是,她經常整晚不睡在房間來回踱步,搞得家人疲憊不堪,姊姊為了專心照顧母親去年底已把工作辭掉。

      今年過年期間我們整理母親的東西,才發現母親有一張A公司的終身壽險,除了有身故保障外,還提供殘廢安養保險金,結果我們的申請件卻被拒絕。A公司表示母親的狀況還不符合規定,說必須要到植物人或癱瘓的程度,或是斷手斷腳的情況才可以。但是,條款明明寫著「中樞神經系統機能障礙……為維持生命必要的日常生活活動,全須他人扶助」,母親失智快五年,目前的生活起居、大小便及吃飯等都要家人協助,保險公司卻說要到癱瘓或植物人的程度才能理賠,擺明是找藉口不賠。請求貴基金會提供協助。 中心顧問協助 羅小姐母親的終身壽險保單,是在86年投保的,保額100萬元,十年限期繳費。這張保單不是一般的終身壽險,因為除了提供一倍保額的身故給付外,若因意外或疾病導致全殘廢,保障還會增加為二倍,此外,每年還給付20%保額的安養保險金;如果是二、三級殘廢,雖然沒有一筆殘廢保險金,但跟全殘一樣每年也可請領20%保額的安養保險金,領到身故為止。這張保單算是早期推出的類殘扶險。

       

      A

      現保中心顧問協助:羅小姐母親的終身壽險保單,是在八十六年投保的,保額一○○萬元,十年限期繳費。這張保單不是一般的終身壽險,因為除了提供一倍保額的身故給付外,若因意外或疾病導致全殘廢,保障還會增加為二倍,此外,每年還給付二○%保額的安養保險金;如果是二、三級殘廢,雖然沒有一筆殘廢保險金,但跟全殘一樣每年也可請領二十%保額的安養保險金,領到身故為止。這張保單算是早期推出的類殘扶險。

      全文請詳見2017年04月(340期)現代保險健康理財雜誌

       

    • 假牙一顆賠五千元 誰說了算?
    • Q

      高雄吳先生問:

      我是披薩店的送貨員,一個多月前,我在外送途中為了閃避一隻從路旁衝出來的小狗,與另一部機車發生對撞,對方輕傷我卻斷了二顆門牙。因為其中一顆牙根嚴重斷裂,醫師建議我植牙,總共花了八萬七千多元。

      還好我有投保B公司的傷害險,也附加了十萬元的傷害醫療,原本以為在十萬元額度內可以獲得全賠,結果B公司卻只給付一萬元,業務員說公司規定牙齒一顆只賠五千元;可是我的機車強制險卻一顆賠一萬元。請問,這個標準是主管機關規定的嗎?我的保額明明是十萬元,為什麼可以只賠一萬元呢?

       

       

      A

      現保中心顧問協助:假牙的理賠糾紛由來已久,也一直困擾著保險理賠人員,主要是因為假牙的裝置,常因材質、美觀、個人喜好等因素,有很大的選擇空間,因此費用差距極大。而且在性質上,假牙比較偏向屬於器材費用而非醫療費用,因此目前健保並未將義齒納入給付範圍,而商業醫療險也僅限意外事故所致,而且裝置次數以一次為限。

      全文請詳見2017年03月(339期)現代保險健康理財雜誌

    • 焦慮症未告知 醫療險被解約合理嗎?
    • Q

      士林柯太太遇到的問題:

      幾年前我替兒子投保C公司的壽險保單,去(一○五)年五月又幫他加買了醫療險。同年十一月兒子因肺炎住院就醫,我提出理賠申請,C公司直到今年一月才核下醫療保險金,但隨後卻寄來一張要解除兒子醫療險的存證信函,函中表示兒子曾因精神官能症就醫,但投保時沒有告知,因此要依《保險法》第六十四條規定解除契約。

      兒子是房仲業務員,因為業績壓力大經常睡不著、恐慌、焦慮,才會到專科診所就醫,不過經過診療並服藥後,症狀已經改善。去年加保時業務員並沒有特別提到這個問題,要保書寫得密密麻麻我也沒細看。請問,我們該如何主張權益呢? 中心顧問協助: 投保人身保險包括壽險、醫療險或傷害險,不論是第一次投保或中途加保,都必須填寫健康告知書,保險公司再根據被保險人所告知的健康情況,決定是否承保,或附條件(譬如加費或把某些疾病、特定部位除外不保等)承保,因此,如果被保險人對於要保書的健康問項,沒有誠實填答,不管是故意隱匿或過失遺漏,依《保險法》規定,只要在契約生效的兩年內,保險公司就得主張解除契約,已收受的保險費還可不用退還。

       

      A

      現保中心顧問協助:投保人身保險包括壽險、醫療險或傷害險,不論是第一次投保或中途加保,都必須填寫健康告知書,保險公司再根據被保險人所告知的健康情況,決定是否承保,或附條件(譬如加費或把某些疾病、特定部位除外不保等)承保,因此,如果被保險人對於要保書的健康問項,沒有誠實填答,不管是故意隱匿或過失遺漏,依《保險法》規定,只要在契約生效的兩年內,保險公司就得主張解除契約,已收受的保險費還可不用退還。

      全文請詳見2017年02月(338期)現代保險健康理財雜誌

    • 健保不付的商業醫療險都會賠嗎?
    • Q

      彰化黃先生遇到的問題:

      我因工作的關係導致腰椎間盤突出,經常下肢疼痛、腳麻,復健一段期間仍無法改善,醫師建議我開刀治療。去(105)年8月我在朋友強力推薦下,到一家專門診所接受內視鏡腰椎間盤切除手術,並住院觀察了一晚,共花了七萬八千多元。

      我有一張C公司的醫療險附約,核下來的理賠金額才一萬元,跟我原先預期差很多,C公司解釋,由於診所的觀察病房不算住院,無法核給住院保險金,如果要算住院,因為我是自費開刀,所以住院醫療費用,依規定只能改用日額型核給住院1日1,300元的保險金。

      我是一個鐵工工人,實在看不懂複雜的保單條款,只是覺得非常不合理,保險業務員也幫不上忙,後來就介紹我請求貴基金會幫忙。請問C公司這樣賠合理嗎?

       

      A

      現保中心顧問協助:吳因為親戚在C壽險公司擔任業務員,所以黃先生早在93年一出社會工作,就向親戚投保C公司的壽險保單,主約是終身壽險,並附加一張實支實付與日額給付可二擇一的醫療險,年繳保費7,400多元。

      全文請詳見2017年01月(337期)現代保險健康理財雜誌

  • 保險諮詢與申訴
    • 醫療險可理賠健保已給付的費用嗎?
    • Q

      齊先生問:我在二十幾年就投保B公司的壽險及醫療險,B公司在醫療險的理賠,除了針對超過健保給付部分的費用核給醫療保險金外,對於健保本身給付的費用也有理賠,後來B公司被A公司併購,今年我因病住院申請理賠,針對健保給付的部分,A公司就不比照B公司的作法。

      當初A公司併購B公司時,有發函給全體保戶,表示一切保單權益都不變,但如今卻縮減理賠,可以這樣嗎?

      A

      中心顧問答:醫療險分為定額給付型與實支實付型兩類,若是定額給付型是直接以被保險人住院天數或手術項目,按投保額度提供理賠,與被保險人使用多少健保費用或多少自費金額無關;但若是實支實付型醫療險,就是依被保險人住院期間,實際所發生要自行負擔的住院費用、手術費用或醫療雜費等,因此保戶必須提供醫療費用明細,供理賠人員核算。

      換言之,實支實付型醫療險僅針對超過健保給付部分,或健保不提供的醫療費用部分核付。B公司額外理賠健保已給付的費用,算是特例或優惠的做法,如今A公司不予理賠健保費用部分,僅是回歸保單條款規定,並無違法之處。該案經過爭取,最後A公司採該次從寬給付下不為例方式,讓齊先生簽同意書方式圓滿解決。

      2016.12.20C

       

    • 曾因失眠就診未告知,保險公司就能解除契約?
    • Q

      高小姐問:我原本就有投保甲公司壽險,今年五月又附加了一張住院醫療險,上個月因為腎臟發炎住院申請理賠,沒想到卻收到甲公司解除契約的信函,說要將我的醫療險附約解除,原因是去年我曾因睡不著去看過精神科。請問,甲公司可以這樣做嗎?那我因腎發炎住院保險公司可以不賠嗎?

      A

      中心顧問答:高小姐從事壓力大的業務工作,導致長期睡眠品質不好,因而到精神科診所就醫,留下的病歷記錄是『因失眠、焦慮、恐慌做心理治療』,是屬於精神官能症的一種。

      由於甲公司的要保書,在健康險的部分有詢問到;過去一年內是否因精神官能症就醫或用藥,但高小姐投保時卻沒有告知,因此,甲公司有權根據保險法第六十四條規定解除契約。 但因為腎炎與精神官能症無關,對於高小姐因腎炎住院部分,甲公司仍然應該予以理賠。

      2016.12.09C

       

    • 員工到職當天車禍,勞保提供保障嗎?
    • Q

      劉先生問:我負責人事,公司的勞健保是以網路投保。11月1日有一位新同事到職。報到當天等不到人來,原來路上發生車禍,造成這位新同事大腿骨骨折,須要住院,請問這種情況,勞保有保障嗎?可以獲得甚麼樣的給付? 另外,月底公司在外面舉辦一天的活動,找了10個工讀生,請問該為他們辦理勞保嗎?

      另外,月底公司在外面舉辦一天的活動,找了10個工讀生,請問該為他們辦理勞保嗎?

      A

      中心顧問答: 依照勞保條例規定,公司行號應於員工到職或離職當天,替所屬員工辦理勞保加退保作業。劉先生公司因為是網路申辦,則加退保都是以員工到職或離職當日於網路操作申請,若以郵寄處理,則到職或離職皆以當天郵寄郵戳為生效日。到職勞保生效時間為當天零時,離職生效時間為當天24時。

      原應於11月1日到職的新同事,在往公司路上發生車禍,公司若依照規定於員工到職當天申辦勞保加保作業,則該名新同事的勞保效力就能溯及當天零時生效,獲得保障。因是來公司途中車禍,可適用職災給付。

      新同事大腿骨折須住院,則住院日起第4天及未來的休養期間,因無法工作,不能獲得原有的薪資,勞保可提供職災傷病給付,給付標準為投保薪資的70%。若投保薪資為45,800元,則勞保可以從第4天開始給付每天1,069元的職災給付(45,800/30*70%=1,069)。

      另外,關於一日活動工讀生的保險,學生工讀時,與一般勞工面臨相同的工作環境,且因對作業流程不夠了解,更容易增加工作危險,勞保局不斷宣導雇主應為工讀生加保,違者加以罰則處分。因此,劉先生則須於活動當天於網路申辦加保與退保作業,如此保障便可以涵蓋活動當天的零時到24時,讓勞保保障沒有空窗期。至於勞保投保薪資則以當天工讀費乘上30,算出勞保投資薪資的投保分級,最高以45,800元計算(例如一天工讀費為1500元,則以45,800元為投保薪資,計算一天的勞保費)。

      2016.11.30J

       

    • 受益人比被保險人早身故,保險金如何處理?
    • Q

      蔣小姐問:我跟先生兩年前離婚,一個孩子已成年。前夫年初過世,前夫有保險,受益人本來是我,離婚後,聽說受益人更改成婆婆。婆婆去年過世後,保險業務員告訴我,前夫並沒有再去變更受益人,一直說過一段時間後再說。

      現在,前夫和婆婆都過世,也就是保單的受益人與被保險人都過世了,請問這張保單的保險金如何處理?

      A

      中心顧問答:根據保險法規定,人壽保險的保險金約定於被保險人死亡時,給付給其指定的受益人。若未指定受益人,則保險金作為被保險人的遺產。

      蔣小姐的前夫在離婚後,已經將受益人變更為自己的母親,但是母親(受益人)身故後,前夫並未變更受益人,使得這張保險單在被保險人死亡時,形成無指定受益人申請保險金的狀況,這筆保險金依照法律規定將變成前夫的遺產,由前夫的繼承人來申請。

      依照民法遺產繼承人,除配偶外,順序為直系血親卑親屬,父母,兄弟姊妹,祖父母。若前夫沒有再婚,則以孩子為第一順位可以向保險公司申請保險金。但是這筆保險金將須列入遺產,計算遺產稅。

      藉此也提醒消費者,買保險一定要將受益人作最適切的安排,若是一時之間無法確認受益人順位,可以寫上「法定繼承人」,視同指定受益人,當保險事故發生時,保險金才不會被列入遺產計算

      2016.11.22 J

       

    • 收據正本遺失,如何爭取實支實付醫療險理賠?
    • Q

      高小姐問:我父親因大腸癌做雙標靶化學治療,一共做了6個療程,每次住院3天就要自費7萬多元,父親有兩張B公司的醫療險,其中一張是需要收據正本才能申請的實支實付型。父親前5次的化療都獲得7萬多元的理賠,但最後一次因收據正本遺失用副本申請,結果A公司卻改用住院日額每天1000元共住3天所以給付3000元的方式理賠,父親只有投保B公司,收據正本的確是遺失並非拿去申請其他公司,請問該如何爭取權益?

      先生的狀況已達第一級殘廢的標準,我請業務員代為申請,結果業務員告訴我,因為先生已達全殘的標準,如果申請殘扶險後,另一張儲蓄險該公司也會同時給付全殘保險金,但在給付過後該保單就會終止,也就是每年的還本金也就無法再領取。請問,我可以只申請殘扶險,另一張儲蓄險不申請繼續請領還本金嗎?

      A

      中心顧問答:高先生投保的是實支實付與日額給付二擇一的醫療險,而且該保單規定必須檢附收據正本才能申請,如果收據正本有其他用途,或住院期間所產生的自費醫療金額不高時,保戶也可選擇改用住院日額方式申請給付。

      高先生所投保的醫療險,住院日額是1000元,醫療雜費限額為8萬元,只要是符合保單所規範的醫療費用,在8萬元的額度內都能獲得賠償,但因為高先生最後一次化療沒有提供收據正本,B公司才改按日額提供給付。

      實支實付的醫療險要求收據正本的原因,是為了避免讓保戶獲得雙重補償,容易引發道德危險,但如果保戶並沒有這樣的問題,沒有去申請其他保險公司的理賠,也沒有將收據正本挪為他用,的確是不慎遺失時,建議可採用由要保人切結的方式,請求保險公司予以融通。

      2016.10.20C

       

    • 全殘只領殘扶險,另一張壽險的全殘保險金不領可以嗎?
    • Q

      吳太太問:我先生在年初因車禍造成頭部嚴重受創,導致喪失行為能力,因為他是公司負責人,因為業務需要,在上個月已辦妥禁治產宣告。先生有二張A公司保單,一張是儲蓄險,已經繳費期滿,每年領回五萬元生存金,已經領過六年;另一張是殘扶險,先生若因傷病導致一到六級殘時,可請領殘廢扶助金。

      先生的狀況已達第一級殘廢的標準,我請業務員代為申請,結果業務員告訴我,因為先生已達全殘的標準,如果申請殘扶險後,另一張儲蓄險該公司也會同時給付全殘保險金,但在給付過後該保單就會終止,也就是每年的還本金也就無法再領取。請問,我可以只申請殘扶險,另一張儲蓄險不申請繼續請領還本金嗎?

      A

      中心顧問答:因為吳先生的保單同屬A公司,因此當提出殘扶險第一級殘申請時,多數公司理賠人員會將保戶在該公司的所有保單逐一檢視,只要符合給付標準,就會主動理賠。但若像吳先生這樣的情況,只想申請其中一張,另外一張不想提出申請時,保險公司可以不同意嗎?

      其實站在理賠人員的立場,當發現保戶已符合給付標準而不主動理賠的話,會被糾正,同時也可能有被保戶要求延滯息的風險,因此A公司若堅持給付吳先生全殘保險金的做法並無失當之處。

      建議吳太太跟A公司溝通,採申明放棄其中一張請求權的方式,請求保險公司能否以有利被保險人的角度融通處理。

      2016.10.07C

       

    • 46歲子宮切除,勞保不給付?
    • Q

      李小姐問:42歲時,我的子宮產生病變,持續接受治療。到了46歲時,醫生建議子宮切除,所以開刀拿掉全子宮。聽說子宮切除,勞保可以申請給付,可是卻被退件?

      A

      中心顧問答:在勞保的失能給付項目,胸腹部臟器包含生殖器、乳腺。當被保險人因生殖器遺存顯著失能,可以依照失能狀態申請勞保失能給付。

      依照勞保失能給付標準表第7-41項所稱的生殖器遺存顯著失能,對於子宮的失能狀況為〔未滿45歲,原有生殖能力,因傷並割除兩側卵巢或子宮,或因放射線或化學治療,致不能生育者〕,若被保險人符合此標準,則可以領取第11級160日的投保薪資。

      李小姐子宮病變雖是在45歲以前,但是子宮切除是在滿46歲以後,已經不符合上述失能要件,所以勞保局便不會提供給付了。

      2016 9 26 J

       

    • 媽媽付保費,弟弟保單借款,保險公司有責任?
    • Q

      葉小姐問:媽媽透過親戚買保險,投保時媽媽因為自己不識字,請弟弟當要保人及被保險人,投保一張還本型的保險,保費則由媽媽繳交。 前年,弟弟卻私自拿保單向保險公司借錢。弟弟借走的本金加利息都沒有還,債款越來越高,請問保險公司對保戶(我媽媽)基本保障是否沒有善盡妥善照顧的義務?媽媽應該如何向保險公司主張權益不受弟弟牽制?

      A

      中心顧問答:葉小姐的媽媽因為親戚招攬保險,內容有保障加儲蓄,覺得很不錯,就投保了。幾年後,弟弟拿保單向保險公司借款,任意花用,葉小姐認為保險公司沒有善盡保單管理人的責任。

      葉小姐有這樣的誤解,是因為不明瞭保險契約的當事人是保險公司與要保人,而不管該保單實際上繳交保費的人是誰,保險契約上載明的要保人就是該保單的擁有者,享有保單上的相關權益,包括申請保單借款。

      既然當初是以弟弟當要保人,雖然事實上交保費的人是媽媽,但是契約的當事人(弟弟)的申請,保險公司依法是不能拒絕的,保險公司依契約對葉媽媽是沒有保障義務的。建議葉小姐要直接找弟弟商量,變更要保人為媽媽或是請弟弟盡速還款才是。

      2016 9 22 J

       

    • 領過勞保老年給付後,還能再加保嗎?
    • Q

      江先生問:我今年51歲,到明年2月勞保年資就滿25年,依勞保規定我就可請領老年給付,我想知道,如果領完老年給付之後我又去別處上班,還可以繼續參加勞保嗎?我不想要等到60幾歲才領年金,請問我明年就提出申請是對的嗎。

      A

      中心顧問答:江先生今年51歲,到明年2月勞保年資滿25年,就可依規定一次請領勞保老年給付,25年年資可一次領到35個月投保薪資。不過一旦提出老年給付申請,依規定就必須退出勞保,往後如果再工作的話,只能再參加職業災害保險。

      至於明年請領是否恰當,完全要看江先生個人的生涯規劃,江先生不想等到60幾歲請領年金,而要一次請領的話,在健康狀況允許下,建議再繼續工作累加年資到30年,就可一次領到最高限45個月的老年給付。

      2016 8 25 C

       

    • 勞保失能給付,死後才申請可以嗎?
    • Q

      邱太太問:我先生在工廠上班參加勞保好多年,幾個月前因糖尿病導致右腳大姆指截肢,朋友告訴我可以申請勞保給付,但是醫師卻不肯開診斷證明書,我因為事情一忙就沒積極處理,結果上個月先生卻心臟病發過世。

      請問,過世後還可以再申請失能給付嗎?

      A

      中心顧問答:邱先生腳姆指截斷,符合勞保失能給付標準表中「一足第一趾或其他之四趾均殘缺者」的失能項目,是屬於11等級失能,可領到160日的失能給付。

      不過,因為邱先生生前沒有提出申請,如今身故該權利就會因為當事人的死亡而終止,因為根據民法第六條規定:「人之權利能力始於出生終於死亡。」,因此,邱太太在先生身故後才申請失能給付的件會被勞保局退回。

      何況失能給付的對象是被保險人本人,若本人已身故,家屬當然就無法代為行使給付請求權。

      但如果在身故前就提出申請的話,情況就不一樣,甚至縱使資料不完整被保險人死後才補充,只要失能情況符合規定,勞保局還是會將該筆給付核發給被保險人的家屬。

       

      2016 8 16 C

       

    • 意外撞壞3顆牙齒,保險公司只賠一顆,合理嗎?
    • Q

      羅小姐問:

      我日前發生車禍,撞壞3顆牙齒,後續做假牙花了5萬多元。我投保的保險,每一顆牙齒最高理賠1萬元,申請理賠時,保險公司只願意理賠1顆牙,請顧問協助釐清合理性。

      A

      中心顧問答:

      一般的醫療險,被保險人裝設假牙是不理賠的,但是條款約定,若因遭受意外傷害造成的,則會理賠。問題是,理賠牙齒幾顆如何認定?

      羅小姐因車禍造成牙齒一顆斷掉,兩顆裂掉,申請理賠時,保險公司依據醫師診斷證明書,理賠斷掉的一顆牙齒,給付1萬元。經過保險顧問釐清,發現羅小姐斷裂的兩顆牙齒,醫師診治後認為也不勘使用須要裝設牙橋治療。而且保險契約約定,每次事故最高以2萬元為限。

      透過溝通保險公司,理賠人員深入了解被保險人的治療過程,最後保險公司再放寬理賠了9千元,加上原來理賠的1萬元,羅小姐總共獲得1萬9千元的理賠。

       

      105.7.29  J

    • 老農膀胱癌,放射治療後可以申請農保嗎?
    • Q

      林小姐問:

      我的客戶是年過半百的農夫,日前因膀胱癌接受前列腺(又稱攝護腺)切除手術與放射線治療,聽說可以申請農保給付,請問他可以申請甚麼呢?

      A

      中心顧問答:

      農保的給付除了生育給付與死亡給付之外,還有身心障礙給付。農保的身心障礙依照身體部位區分15等級219項。其中胸腹部臟器中有關生殖器的障礙,有「---或因放射線或化學治療,導致不能生育者」,在男性方面,因為無年齡的限制,所以客戶雖然50多歲,因為膀胱癌進行前列腺切除與放射線治療造成的生殖能力喪失,仍可以根據醫師診斷來認定是否符合農保的身心障礙給付。

      農保身心障礙給付跟勞保失能一次金的計算相同,都是以平均日投保薪資按身心障礙等級日數來計算。目前農保的投保薪資統一為1萬200元,換算平均日投保薪資為340元,因放射線或化學治療,導致不能生育者,符合身心障礙第11級,可申請160日的平均日投保薪資。

      客戶若放療後造成無法生育,則可以檢具相關醫學檢查報告,申請農保給付54,400元。

      105.7.26  J

    • 下班途中車禍,為何不算職災事故?
    • Q

      吳太太問

      我兒子是補校生,白天在汽車廠工作,晚上唸書。上個月某天他下班騎車去學校途中卻發生車禍,牙齒斷了6顆,還住院治療了5天。汽車廠有幫兒子投保勞保,機車也有保強制車險,但因為兒子是無照駕駛,請問,這樣的狀況申請勞保或車險會不會有問題?

      A

      中心顧問答

      吳太太的兒子在下班途中發生事故,只要符合勞保因執行職務而致傷病審查準則第4條『被保險人上、下班,於適當時間,從日常居、住處所往返就業場所,或因從事二份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害,視為職業傷害。』規定,就可依職業災害保險相關規定請領給付,包括治療期間的薪資補償、職災醫療給付或失能給付等。

      但該準則第18條也將某些重大違規事項排除,譬如無照駕駛、酒駕或違規行駛高速公路路肩等,也就是說,只要是該準則第18條所列舉的事項所導致的事故就不得視為職災事故。吳太太的兒子雖然無法請領職災給付,但還是可以申請普通事故給付,只是請領的標準與金額不同,以牙齒斷了6顆來說,若是普通事故可請領2個月失能給付,若是職災就可多領50%,也就是3個月。

      至於強制車險因為是屬於無過失責任保險,只要是因交通事故受傷或身故,就可獲得強制車險的理賠,因此吳太太兒子可以檢附資料向對方汽車的保險公司申請理賠。

      2016.06.28 C

    • 腦瘤導致癱瘓,殘扶險要6個月才認殘,合理嗎?
    • Q

      消費者問:

      我的客戶才30歲出頭,年初被醫師診斷出腦部長腫瘤,經過治療卻導致癱瘓。還好客戶去年投保了殘扶險,但當我向公司提出給付申請,理賠人員卻說必須經6個月觀察才能確認。

      請問,有這樣的規定嗎?客戶已經全身癱瘓,而且隨時有生命危險,保險公司的要求合理嗎?

      A

      中心顧問答

      不論是長看險或殘扶險,在事故的認定上都要比壽險及醫療險來得複雜,若以案例中保戶因腦瘤導致癱瘓來說,是屬於神經障礙項目,而根據規定,「神經障害等級」的審定必須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據,綜合保戶的病灶症狀,對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助的情況判定等級。

      因此,必須要在病情已經穩定,且經專科醫師確認開具診斷證明書後,理賠人員才能判定殘廢等級。換句話說,如果保戶的情況還未穩定,或仍在接受治療中時,就暫時無法確認殘廢情況。

      為了避免爭議,殘廢等級表中,還特別加了第15項註明,規定「機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」所以案例中理賠人員的要求就是根據殘廢表的規定而來,除非保戶的狀況是立即可判定,否則保險公司的要求是依法有據的。

      2016 06 21 C

    • 幼稚園要為才藝班兼職老師辦理勞保嗎?
    • Q

      王小姐問:

      我在私立幼稚園兼職,教小朋友畫畫,一個星期兩堂課,每堂課鐘點費1000元。請問可以要求幼稚園替我投保勞保嗎?

      A

      中心顧問答:

      王小姐受聘於幼稚園任教,雖然每週只有兩堂課,但因為有雇用的事實,因此,幼稚園依法應以部分工時為王小姐投保勞保。王小姐一個月教授8堂課,每堂1000元,全月工資所得為8,000元,根據勞保規定,部分工時的被保險人,月薪在11,100元以下者,以11,100投保。

      此外,私立幼稚園自98年起即適用勞基法,因此,園方應為所屬勞工(含教師與職員)提繳月薪6%的退休金。王小姐全月工資8,000元,應以勞退分級表第6級8,700元申報全月提繳,每月提繳的退休金為522(8,700×6%=522)元。

      105.5.24   J

    • 我是受益人,為什麼不能獨領保單價值準備金?
    • Q

      何小姐問:

      先生投保年金保險,在年金給付前過世了,我是保單受益人,想要領取保單價值準備金,卻被保險公司拒絕,不讓我獨領,請問這樣合理嗎?

      A

      中心顧問答:

      何小姐的先生投保的是遞延型年金保險,在保險條款中約定,「---若是被保險人死亡發生在年金開始給付前,則保險公司以所繳保險費總和或保單價值準備金兩者取其高,返還之,契約即行終止;若被保險人死亡發生在年金開始給付後,則保險公司將未支領的年金餘額(為保證期間年金),依約定給付給身故受益人或其他應得之人。」

      該保單是以何小姐的先生當要保人與被保險人,如今被保險人在年金累積期身故,依條款約定,保險公司該退還的保價金應視為要保人的遺產處理,因此保險公司才會要求所有的繼承人一起具名申請。

      何小姐的身故受益人角色,條款上界定為年金開始給付後被保險人身故,未支領年金餘額的受益人。因此,保險公司的要求依法有據。

      順帶一提,因為何小姐為第二任太太,所以保險公司將請何小姐提示「繼承人系統表」,若是先生的第一段婚姻有婚生子女,則這些婚生子女也須要一起具名對保單價值準備金提出申請。

      105.5.23   J

       

    • 被保險人在醫院身故,癌症險「出院療養金」不賠?
    • Q

      李太太問:

      我先生罹患胰臟癌,兩年多來進出醫院不下幾十次,他所投保的癌症險也都依規定理賠,但是先生身故前最後一次住院8天,在「出院療養金」的部分卻沒賠,保險公司是說因為先生直接在醫院過世沒有出院,所以無法給付出院療養金。

      A

      中心顧問答:

      根據李先生所投保的癌症險條款:「被保險人於本契約有效期間內經接受癌症住院治療後出院在家休養者,本公司依其實際在家休養日數乘以其保險計劃所列之「出院療養保險金」金額給付「出院療養保險金」。但每次給付日數最長以最近一次實際接受之癌症住院治療日數為限。」被保險人必須符合下列3項要件,才能請領出院療養金:
      (1) 接受癌症住院治療後出院
      (2) 依實際在家休養日數
      (3) 給付日數最長以最近一次實際接受治療日數為限

      李先生最後一次住院8天,原本可請領8天的出院療養金,但因為他是直接在醫院過世,並沒有出院療養,所以保險公司就拒賠出院療養金。
      不過,出院療養金的理賠在實務上的確存有可討論的空間,一來保戶經常在一出院就提出理賠,保險公司是否都確實查核被保險人真正在家療養?而且也確認療養的日數有超過住院日數?二來像李先生這種直接在醫院過世,或出院不久又住院者,應該都是病情較嚴重的情況,但若依條款規定,反而獲得的理賠卻較少,實在不符合保險保障的精神。

      李先生的個案最後在中心顧問的溝通下,終於為李太太爭取到8天每天3千日額,合計2萬4千元的出院療養金。

      2016.04.015 C

    • 身故如何改領勞保老年給付?
    • Q

      高小姐問

      我父親在A公司工作22年,幾年前被優退,之後轉到集團的另一家B公司上班,今年年初父親不幸因為癌症身故,我們在請領勞保給付時,勞保局的人告訴我們說,如果A公司可以出證明表示B公司是同一集團的話,父親的勞保年資合計就達28年,就符合「在同一投保單位年資合計達25年」的給付標準,可以改領老年給付,比死亡給付要有利。請問,真的可以這樣嗎?我們該怎麼做?

      A

      中心顧問答

      高小姐的父親在加保期間身故,依規定只要勞保年資超過2年,就可一次請領5個月喪葬津貼與30個月遺屬津貼〈當然也可改選領遺屬年金〉,合計為35個月。如果被保險人身故時,已符合請領勞保老年給付,而且老年給付金額要比身故給付多的話,這時候家屬就可改請領老年給付。

      根據勞保條例,要一次請領老年給付的狀況,有幾種情況〈1〉年滿50歲、年資滿25年〈2〉年滿55歲、男性年資滿15年,女性年資滿1年〈3〉年滿60歲,年資滿1年,除了上述情況外,如果被保險人在同一投保單位加保滿25年,不管幾歲也可請領老年給付。

      高先生過世時是49歲,在A公司年資22年,B公司年資6年多,雖尚未符合前述3種一次請領老年給付的條件,但如果AB兩家公司是同一集團的話,高先生的勞保年資合計已達28年,已符合「在同一投保單位加保滿25年」的條件,就可以一次請領老年給付,若按舊制標準,28年年資可領到41個月老年給付,要比35個月身故給付有利。

      2016.04.01 C

    • 工作年資24年了,退休金一次領好嗎?
    • Q

      張小姐問:

      我62年次,一直從事半導體工作,有24年年資,明年就可以退休了,請問我一次領退休金好嗎?

      A

      中心顧問答:

      勞工的退休保障可以分為兩部分,包括雇主提供的退休金與勞工保險的老年給付,許多民眾常把勞退金與勞保退休金搞混。

      張小姐在半導體產業工作,如果是在同一家公司,累計年資滿25年,就可以申請退休,雇主依照法令應提供退休金。若是適用勞基法(一般稱為勞退舊制),雇主會依照張小姐25年年資及退休前6個月的平均工資,提供40個月的基數(年資滿1年,給2個基數,超過15年的年資,每滿1年給1個基數)。若是適用勞退新制(94年實施時候有提供選擇),則退休時,舊制時代的年資,雇主依照勞基法的基數提供退休金,適用新制以後的年資,雇主已經按月提撥退休金在張小姐的勞退帳戶內。

      至於勞保,只要在同一家公司工作滿25年,不論幾歲,可以在退休時候一次領取勞保老年給付。張小姐可以向勞保局一次申請35個月(年資每滿1年,給付1個月平均月投保薪資,超過15個月,每滿1年給2個月)的平均月投保薪資(退職前3年平均投保薪資的平均)。不過,因為張小姐還年輕,明年才44歲,若未來仍繼續工作,建議暫時不申請,累積勞保投保年資,等到真正離開職場後,累計的年資更多,可以選擇領取勞保年金,照顧未來的退休生活。

       

      105.3.23   J

    • 有兼職,勞保重複投保可以嗎?
    • Q

      陳先生問:

      除了正職外,我還兼差工作增加收入。雇主說要幫我投保勞保,可是這樣我就會重複投保,繳兩份勞保費,重複投保可以嗎?

      A

      中心顧問答:

      根據勞動部函令,凡是受僱從事兩份以上工作的勞工(包含工讀生與臨時工),雇主都要依規定投保勞保。

      陳先生同時受僱兩個單位,雇主依規定投保,雖然兩邊投保陳先生要繳交2份保費,不過,因為陳先生在兩家公司上班,若遭受職業傷害,在兩邊都保的情況下,保障就可以更為周全。例如,陳先生若在兼職下班回家途中受傷,則因重複投保,陳先生可以透過兼職的投保單位申請職業災害的補償。

      至於若發生普通保險事故,依照規定,被保險人於同一月份同時「受僱」於2個以上投保單位,普通事故保險給付的月投保薪資可以合併計算。所以若兩邊投保的投保薪資各為20,100與20,100元,則可以領到的月投保薪資,就可以用兩者的合計數即40,200計算(但不得超過勞工保險投保薪資分級表之最高一級,目前為43,900元)。

      順帶一提的是,如果兼差是屬於自營作業性質,例如擺夜市加入職業工會投保,由於職業工會與被保險人間並無僱傭關係,因此,被保險人如同時由職業工會及受僱單位申報加保,發生在雙重加保期間的事故,保險給付只能取較高的投保薪資計算。

      105.3.16   J

       

    • 住院請假外出期間,醫療險卻不賠?
    • Q

      王太太問:

      我兒子因精神疾病在嘉南療養院住院住了84天,我曾替兒子投保A公司日額型醫療險,申請理賠時,A公司卻僅給付71天,有13天不賠,原因是那13天兒子有請假外出,A公司認為既然兒子可以請假外出,表示那幾天沒有住院診療的必要。請問,A公司這樣說有理嗎?

      A

      中心顧問答:

      依全民健康保險醫療辦法規定,保險對象住院後不得擅自離院,因特殊事故必須離院者,一定要經主治醫師同意,而且請假時間不得超過4小時,晚間不得外宿。

      雖然被保險人住院期間請假,但若是經主治醫師同意且符合醫療辦法的規定,那麼保險公司就不應直接以請假外出為由拒賠。至於,被保險人是否有住院的必要,應依一般醫療常規檢視被保險人體況、治療情形、復原狀況等內容依個案進行綜合判斷,直接以請假日數及離院時間長短做為認定無住院必要性,並不合理。

      2016.02.25 C

    • 被驗出S蛋白不足 就買不到保險?
    • Q

      王小姐問

      我有位客戶在爬山時無故昏迷,經救治後目前仍臥床需要家人照顧,後來醫師告知客戶得的是一種會遺傳的S蛋白不足毛病,結果客戶女兒去檢查後,的確已經有類似的症狀,只是目前並不需要服藥或治療。客戶趕緊替女兒投保壽險及醫療險,沒想到都被拒保。請問,客戶目前都不用吃藥,醫師也說還不需要治療,這樣就拒保會不會太嚴格?其他保險公司也會這樣嗎?

      A

      中心顧問答

      保險是一種契約,保戶將自己的風險轉嫁給保險公司,而保險公司要用甚麼樣的條件與價格承保,完全要看保戶所轉嫁的風險的內容與大小,也因此,不論產壽險公司都必須在訂定契約前,對所承保風險有所掌握。而核保與審查就是保險公司了解風險,以決定承保與否及承保條件的步驟與過程。

      在人身保險方面,除了透過要保書的健康詢問外,有時候也會要求保戶的體檢報告,以便掌握被保險人的健康狀況。而保險醫學與一般醫學不同,一般醫學強調的當下的治療,但保險醫學所重視的是健康危險因子在未來的發展,尤其是承保長年期或終身型的壽險或醫療險,更是如此。

      如今客戶已被證實患有S蛋白不足的疾病,雖然目前還不須治療或用藥,但並不表示未來不會發病,保險公司從該疾病的發展性、嚴重性做出拒保的決定,應該是基於危險控制的考量,這是保險公司的權利。至於其他公司是否也會拒保,或附條件承保,就要看每家公司的核保政策與準則。

      2016 02 15 C

    • 住院自費多,可以申請健保核退嗎?
    • Q

      李小姐問:

      朋友重病常住院,每次都要自費5萬多元,聽說健保可以核退醫療費用,請問如何辦理?

      A

      中心顧問答:

      全民健保為減輕民眾醫療費用負擔,訂有門診或住院部分負擔醫療費用核退。

      不過,核退是有限制的,僅以入住急性病房30以內,或是慢性病房180天以內所產生的醫療費用部分負擔才適用核退的標準,至於核退的上限,又分為單次住院與全年住院部分兩種。以104年度來看,單次限額為33,000元,全年度則是56,000元。

      朋友重病,每次住院都需要自費5萬多元,首先要先釐清這金額是否為部分負擔,若為全民健保不給付的部分,例如病房升級的費用或是接受尚未核可使用的自費藥品,則無法申請住院部分負擔上限的核退。朋友若是癌症重病,因癌症患者領有重大傷病卡免部分負擔,沒有核退問題。

       

      105.1.28   J

    • 公司替員工投保短年期儲蓄險,可以嗎?
    • Q

      王小姐問:

      公司福利好,要替員工投保短年期儲蓄險,請問可以嗎?要注意甚麼?

      A

      中心顧問答:

      公司除了依照法令規定,替員工投保勞健保之外,替員工投保商業保險,通常是以節稅與福利的角度來處理。企業替員工投保保險所支出的保費,年度申報營業所得時,可以歸列在營業成本,當作營業所得減項,而且在限額內,不計入員工個人所得。

      根據營利事業所得稅查核準則規定,營業單位為員工投保的團體保險,以營利事業單位或被保險員工及其家屬為受益人,保險費每人每月在2,000元以內可以列報保險費,認定為營利事業的營業費用,企業可以達到營業所得稅的扣減效果。

      但是若保單不是以團體保單出單,而是以每位員工各有一份保險單,則稅捐處不會認定為團體保險。這些可能是安排員工團體保險時候,要特別注意的。

       

      105.1.27   J

  • 精彩保險案例
    • 出錢替父親保年金險 保價金卻要和姐妹均分!
    • Q

      台中蕭小姐遇到的問題:

      為了安排父親老年退休後的生活費用,幾年前我以父親為要保人及被保險人,投保一張年金保險,保費一次繳清,但要到等第十年之後才開始領取年金。沒想到父親在投保後第五年就因病身故,保險公司要返還八十五萬七千多元保價金時,卻要求父親的所有繼承人都要簽名,結果我的姐妹都要求平分這筆錢。

      這個保險是我出錢替父親買的,退還的保價金卻要跟妹妹們分,這樣合理嗎?當初身故受益人是寫我的名字,為什麼保險公司還是堅持要其他繼承人簽名?如果一開始就用我當要保人,父親當被保險人,會不會比較好呢?另外,請問這筆錢有沒有稅的問題?

       

      A

      現保中心顧問協助:吳小姐替父親投保十年期躉繳保費的遞延年金,保證期數一二○期。也就是說,投保時一次繳清保費,但年金要等到第十年後才開始每月請領,直到被保險人身故為止,而且保證最少可請領十年。 
       
      如果被保險人在遞延期間,也就是還沒有進入給付期就身故,根據保單條款規定,保險公司必須就該保單「累積的價值準備金」與「所繳保費加計利息」兩者中,取較大者返還要保人。 

      全文請詳見2016年04月(326期)現代保險健康理財雜誌

    • 漏斗胸開刀 被以投保前就存在為由拒賠!?
    • Q

      宜蘭蕭太太遇到的問題:

      我兒子從小就很瘦,但醫師都說沒問題,所以我幫他買了不少保險,包括壽險、住院險、手術險。去(民國一○四)年兒子當兵回來後,說自己胸部好像比別人凹陷,最後證實是漏斗胸,年初在中山醫院開刀住院治療十一天。


      事後我申請保險理賠,之前投保的都沒問題,但有一張二年前才買的終身健康險卻拒賠,理賠人員說,因為兒子告訴醫生自己在三年前就發現有漏斗胸,所以無法理賠。這太沒道理了,如果知道有漏斗胸,怎會拖到現在才治療?兒子只是告訴醫師,三年前就覺得自己胸部有點塌,保險公司可以光憑這句話就不賠嗎?拜託貴基金會幫我們爭取權益。

       

      A

      現保中心顧問協助:這是一個典型以病歷主訴做為既往症主張的理賠爭議個案。 

      蕭太太的兒子在一○三年四月投保K公司的終身型健康險,今(一○五)年一月到中山醫院施行漏斗胸微創手術,共住院十一天,原本預計應可獲得六萬四千元的理賠,沒想到申請案卻被K公司打回票。
       
      K公司在理賠核定通知書上寫著「依台端所提供的病歷摘要,本次申請的事故,屬投保前疾病,非屬條款給付項目,歉難給付。」接著補充,依保單條款約定,本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病。 

      全文請詳見2016年03月(325期)現代保險健康理財雜誌

    • 因病顫抖致簽名不同 解約卻遭退件!
    • Q

      台北郝先生遇到的問題:我在銀行上班,也兼著銷售保險。三年前有位吳老先生向我購買一張七年期的利變年金,躉繳保費二百萬元。上個月,吳老先生因故想解約,但因為他罹患帕金森氏症,簽名時手會抖動,結果申請解約卻被保險公司退件,理由是簽名與要保書不一致。雖然經我解釋說明,保險公司仍要求老先生提供二名見證人,以及醫院診斷證明才能辦理。 保戶雖然患病,但神智仍然十分清楚,保險公司的要求會不會太強人所難,可以請求貴中心協助嗎?

       

      A

      現保中心顧問協助:吳老先生現年八十一歲,三年前透過銀行投保M公司七年期的利率變動型年金保險,躉繳保費二百萬元。投保後第三年,因為家庭因素,想把保單解約,經過計算可拿回二百一十三萬元解約金。

      可是,當銀行將吳老先生的終止契約申請書送出後,卻遭到M公司退件,原因是「要保人簽名方式與要保書不一致」,原來吳老先生在去年初被診斷罹患帕金森氏症,身體會不自主抖動,所以解約申請書的簽名才會與三年前投保時要保書的簽名不同。

      全文請詳見2016年02月(326期)現代保險健康理財雜誌

       

    • 連續住院七百二十四天 醫療險只賠一百二十天!?
    • Q

      雲林高太太遇到的問題:我女兒學校畢業後就跟著朋友去招攬保險,雖然不到一年時間就離職,但也替自己買了好幾張壽險和醫療險。後來女兒因為工作和感情上的因素,不幸罹患了精神疾病,從民國一○二年二月十九日住進精神病院,直到去(一○四)年二月十三日才出院,足足住了七百二十四天、將近兩年的時間。

      女兒保了二張醫療險,一張是終身醫療,另一張是住院醫療,我在一○二年四月及十月各申請過理賠,但第二次申請時,保險公司沒有給付滿住院天數,理賠人員說,因為兩張保單都設有給付天數上限,而我申請的天數已經超過規定上限,另外,有一項出院療養金必須等到女兒出院才能申請。

      去年三月女兒出院後,我再次提出申請,結果只領到住院療養保險金,其他部分都沒有再理賠。我算了一下,女兒的終身醫療險總共賠一八○天,而住院醫療險只賠一二○天。女兒明明住了七○○多天,為什麼只賠這麼少?理賠人員每次都說依保單規定處理,但密密麻麻的條款實在不容易了解,朋友介紹現保基金會有專家可以提供協助,能否請你們幫忙呢?

       

      A

      現保中心顧問協助:高小姐有兩張住院醫療險,都是在民國九十三年一月十九日投保,其中一張是日額給付型的終身醫療險,投保日額為一千元;另一張則是實支實付與日額給付可二擇一的住院醫療險,每日病房費限額也是一千元。由於這兩張住院醫療險都設有「每次住院最高給付日數上限」的規定,所以才會產生被保險人住院天數與保險公司理賠天數不同的問題。

      同一次住院 最高只賠一八○天
      根據高小姐所投保的日額型住院終身醫療險條款規定,「被保險人同一次住院期間的總給付日數最高以一八○日為限」,而保單條款又在【名詞定義】中說明,所謂「同一次住院」,是指「被保險人在保險有效期間,因同一疾病或傷害及其引起的併發症,必須住院二次以上時,其每次出院日期與再入院日期間隔未逾十四日者。」

      全文請詳見2016年01月(325期)現代保險健康理財雜誌

       

       

  • 保險諮詢與申訴
    • 保後第27天罹癌,醫療險永遠都不賠?!
    • Q

      高先生問:

      我在投保醫療險後第二十七天,在公司安排的健檢中,被發現大腸息肉,切片後證實是大腸癌。業務員告訴我,因為保單有30天等待期規定,所以我的情況無法獲得理賠,請問如果我等滿30天後才去治療,有機會理賠嗎?未來若復發就醫,我的保險還有保障嗎?

      A

      中心顧問答:

      為了避免道德危險,一般醫療險都設有等待期間的規定,也就是除了投保前的既往症外,只要是在等待期間發生的疾病,也會被排除在保障範圍。通常等待期間多設為30天,不過,癌症險及重大疾病險則是60天或90天

      高先生在等待期間被證實罹癌,不管何時就醫,根據保單條款規定,保險公司除了對該次的就醫費用可不負給付之責外,該疾病未來也會被排除在保單的保障範圍。換言之,只要發生在等待期的疾病就等同是既往症,將永遠被排除在醫療險的保障範圍。

      2015.12.31 C

    • 身為負責人被資遣,卻不能領失業津貼?
    • Q

      王先生問:

      我被公司資遣,人事小姐告訴我可以向勞保局請領失業津貼,但是勞保局卻說因為我有負責人身份,不能申請。經過了解後,我才想起來四年前弟弟要開公司,借用我的人頭當負責人,我根本沒有參與,而且弟弟的公司去年五月起就已經停業了。請問,我還有機會請領失業給付嗎?

      A

      中心顧問答:

      失業津貼的目的在於補償受雇勞工在失業期間的收入損失,補助的對象是受雇的勞工,因此,僱主或公司負責人,就都不具請領資格。不過,勞動部〈前為勞委會〉之前曾函令表示,失業勞工同時具負責人身份者,只要身為負責人的公司是非營利性質,或已經停止營業,還是可以請領失業津貼。

      王先生雖然當弟弟公司的負責人,但因為弟弟公司已停止營業,因此,王先生只要檢附相關證明,還是可以向勞保局提出申請,每月可領到六成薪的失業津貼,最長可領半年,如果王先生年滿四十五歲,失業津貼最長可領到9個月。

      2015.12.30 C

    • 參加旅遊團受傷,旅行業綜合責任險不能理賠?
    • Q

      許小姐問:​

      我參加旅行團出國旅遊,發生意外事故,導遊說旅行業都有投保保險,可以向旅行社申請醫療費,旅行社人員要我提供收據正本,否則無法理賠。收據正本只有一張,要申請我個人的醫療險,這樣是不是就不能得到旅行社的賠償?

      A

      中心顧問答:​

      一般旅行團都會根據規定,辦理責任保險與履約保險。

      在旅行業責任保險中,包含意外身故,意外殘廢,意外醫療等(有的公司會擴大承保海外突發疾病醫療),當旅客因意外事故發生,旅行社將依旅遊定型化契約負責。但是旅行社所投保的旅遊定型化契約的意外醫療,是以實支實付填補旅客的損失,理賠時必須以醫療單據正本申請。保險業者表示,因為旅遊保險契約屬於最基礎的補償契約,相關費率成本都是最少的,所以副本的單據確實無法得到理賠。

      要解決上述問題,消費者可以選擇投保不需要收據的日額型醫療險,或投保可以接受副本理賠的實支實付型醫療險,如此一來,若發生意外事故的醫療費用,正本用來向旅行社申請,自己的醫療險就可以用副本理賠了。

      104.12.24 J

    • 投保六年後自殺身亡,保險卻不理賠?
    • Q

      廖小姐問:

      我的姐姐日前因為情感因素自殺,她的保險已經買了六年,可是保險公司卻說姐姐的保單雖然有效,但是因曾停效後經復效未滿2年,所以不理賠,是這樣嗎?

      A

      中心顧問答:

      自殺是一種故意行為,根據保險法規定「被保險人故意自殺者,保險公司不需要給付保險金,如有載明被保險人故意自殺,保險人仍應給付保險金額的條款,須於訂約2年後才生效力。恢復停止效力的保險契約,其2年期限應自恢復停止效力之日起算」。

      因此,不管投保多久,只要曾經停效後又復效的話,若在復效後的2年內因故自殺,保險公司都可以以除外責任主張不負理賠之責。廖小姐的姐姐保單復效未滿2年,不管是甚麼類型的保險單,保險公司都不會理賠,不過,如果保單累積有價值準備金的話,保險公司必須將價值準備金返還。

      104.12.25   J

    • 先生的勞保死亡給付,公公有權要求均分嗎?
    • Q

      蔡小姐問:

      客戶的先生是勞保被保險人,上個月過世,客戶的小姑,拿著公公的委託書,很強勢的表明要向勞保局提出申請,一起平分先生的勞保相關給付,請問被保險人死亡,勞保給付有甚麼?公公也能申請嗎?

      A

      中心顧問答:

      勞保被保險人死亡,依照勞保條例,遺屬可以領取的死亡給付包含喪葬津貼與遺屬津貼(或遺屬年金)。
      喪葬津貼是以被保險人死亡當月起前6個月的平均投保薪資計算,可以領取5個月。遺屬津貼只要投保年資超過2年就可領到30個月。若遺屬有符合請領遺屬年金的條件,也可以選擇以依被保險人的保險年資合計每滿一年,按其平均月投保薪資之 1.55 %計算。遺屬年金與遺屬津貼只能擇一申請。
      至於請領的遺屬順序,配偶及子女第一順位,父母是第二順位。小姑強勢的表明要向勞保局提出申請,一起平分遺屬津貼,,這是行不通的,因為勞保局仍須依照規定的遺屬順序給付,除非小姑能提出沒有第一順位遺屬的證明。

       104.11.27  J

    • 參加旅行團機票升等 信用卡保險有保障嗎?
    • Q

      陳小姐問:

      年假將與家人參加旅行團出國旅遊,旅行團的飛機艙等是經濟艙,我加價升級為商務艙。旅行社要我先付訂金,出發前再刷尾款。
      旅行社說我這樣視為單買機票join旅行團,因為我的信用卡有綜合保險,但旅行社不告訴我確實的機票金額,雖然是用同一張信用卡,但我擔心這樣分別刷卡,還能不能受到信用卡保險的保障?

      A

      中心顧問答

      陳小姐參加的旅行團團費是12萬元,升級飛機艙等,要多付9萬元,因為先付給旅行社訂金6萬,出發前再付15萬,陳小姐擔心如此一來,會不會刷卡額度不符合信用卡所提供的相關保險條件。
      一般金融機構提供其信用卡持卡人的信用卡綜合保險,條件是當持卡人以該行的信用卡為自己或家人支付公共運輸工具全額票款或80%以上的旅行團費時,就可以享有旅行不便或旅行平安保險等保障。陳小姐升等艙等參加旅行,這樣的模式稱為單買機票join團,旅行社又不清楚告知機票是多少,如此一來,刷卡金額是否會符合票款全額或旅行費80%的規定,確實有待釐清。
      在實務上,如果是單純買機票,則對應的刷卡金額就是票價,比較不會有爭議。就陳小姐的狀況,則保險公司會以旅行社所開立的代收轉付收據為依據,跟團旅遊,又是委託同一家旅行社處理機票升等,旅行社會直接開立品項為團費的代收轉付收據。不過要提醒有多張信用卡的消費者,雖然可以拿到旅行社的收據,但是記得訂金與尾款使用同一張信用卡支付,避免節外生枝。

      104.11.25  J

    • 身故受益人指定前女友,父母還有權請領嗎?
    • Q

      蔡先生問:

      我兒子意外身故,他之前曾投保一張100萬元意外險,受益人卻是之前的女友高小姐。我們提出保險給付申請,保險公司卻說只能賠給受益人,但因為高小姐與兒子分手後就沒有再連絡,請問我們該怎麼辦?

      A

      中心顧問答:

      蔡先生兒子投保100萬元意外險,指定高小姐為身故受益人,根據保險法第112條「保險金額約定於被保險人死亡時給付於其所指定之受益人者,其金額不得

      作為被保險人之遺產。」,而且受益人對保險金的請求權,在保險事故發生當下,就完全確定,任何人都無權更動或主張。

      因此,蔡先生兒子的身故保險金只有受益人高小姐有權請領,保險公司不給付給被保險人父母即蔡先生是合法的。建議蔡先生想辦法找到受益人高小姐,並與她溝通對於保險金的處理,是比較實際的做法。

      2015.11.12 C

    • 更換要保人 用保單借款可避贈與稅?
    • Q

      王太太問:

      我有一張保單目前保價金已達600萬元,我想把保單要保人改為我兒子,但因為保價金超過贈與稅220萬免稅額,會有贈與稅的問題。請問,如果我先利用保單借款譬如先借出400萬保價金,之後再辦理要保人變更,是否就可避過贈與稅?

      A

      中心顧問答:

      王太太的打算能否如願?根據《贈與稅法》第21條規定:「贈與附有負擔者,由受贈人負擔部分應自贈與額中扣除。」換句話說,當王太太將要保人改為兒子時,兒子受贈的金額是可以扣除保單借款的,只不過依《贈與稅法施行細則仍須符合相當條件,也就是新的要保人須有能力並自行償還保單借款,並在申報時,要提出借款以及財力、繳息證明等。

      如果保單借款仍由原要保人即王太太償還,或是借款資金隨即交付新要保人償還債務,一旦被國稅局查到,仍須補課贈與稅。

      2015.11.05 C

    • 加保勞保時,已經失聰,請問可以申請勞保嗎?
    • Q

      陳小姐問:

      客戶原一耳聽不見,現在加保勞保,勞保黃牛告知可申請勞保給付,請問是真的嗎?

      A

      中心顧問答:

      勞工保險雖然是社會保險,但是也有帶病投保的規範。這可從勞保條例第19條「被保險人或其受益人,對於保險效力開始後,停止前發生保險事故者,得請領保險給付。」看出。這條款清楚界定勞工保險的保障,自被保險人投保保險效力開始後發生的保險事故,才得請領勞保給付。因此若是在投保前就已經存在的身體失能,則自然不在勞保保障範圍。

      陳小姐的客戶在投保勞保前,一耳已經失聰,並且有就診紀錄,一耳失聰是屬既往症,勞工保險被保險人無法因此耳的失能得到理賠。但若是有加重的情事發生,則根據勞保失能給付標準,方能申請相關給付。

       104.10.30  J

    • 汽車過戶給弟弟,出事後,保險公司卻不理賠任意險?
    • Q

      曾小姐問:

      我的汽車在年初過戶給弟弟,保險也一起過戶。上個月發生車禍,保險公司只願意理賠強制車險,說任意險沒跟著過戶所以不賠,可是明明我請保險公司將所有的保險一起變更的,保險公司這樣的主張有理嗎?

      A

      中心顧問答:

      汽車過戶時,保險也應該一起過戶,才能確保相關的保險保障。

      根據強制汽車責任險的規定,汽車移轉所有權時,應該通知保險公司辦妥變更手續,若因故未辦妥,發生交通事故時,保險公司仍會負理賠的責任。因為強制汽車責任保險是政策性保險,宗旨在保障汽車事故受害人,所以即使沒有辦妥過戶,保障仍會存在。

      但是任意責任保險則屬於一般的商業性保險,在任意責任險條款中,約定「保險契約權益移轉,被保險汽車之行車執照業經過戶,而保險契約在行車執照生效日起,超過10日未申請權益移轉者,本保險契約效力暫行停止,在停效期間發生保險事故,本公司不負賠償責任。」契約中提供10天的緩衝期,讓新舊被保險人辦妥變更手續,但是若超過10天沒有辦理,則發生事故,保險公司是不理賠的。

      曾小姐汽車過戶時候,表明要將保險相關權益過戶,但是出險後卻發現沒有變更到任意責任險的被保險人,這在處理上或有可以與保險公司協調之處,因為保險公司的人員理論上是比較專業的,應該協助辦妥才是。建議曾小姐與保險公司再次協調爭取保障。

      對此類狀況,保險公司為避免這樣的紛爭,通常會通知過戶的原被保險人,提醒將任意責任險做變更或是終止提供退費。

       

      104.10.28  J

    • 洗腎多年健康轉壞,還可請勞保嗎?
    • Q

      吳太太問:

      我先生從工會參加勞保,98年開始洗腎,當時我們不知道洗腎可領勞保,是到了去〈103〉年5月朋友告訴我們才提出申請,結果勞保局說已經超過時間,無法請領。今年先生情況變得更嚴重,已經臥床需要家人照顧,請問還可以再提出申請給付嗎?

      A

      中心顧問答:

      吳先生98年洗腎,根據當時法令規定,請求時效是2年〈從101124日起勞保請求時效延長為5年〉,而吳先生卻直到103年時效已消滅才提出申請,勞保局以時效消滅為由拒絕理賠,依法有據。

      如今吳先生健康狀況轉壞,是否可以再提出勞保給付申請?

      如果吳先生有繼續參加勞保,健康轉壞時勞保效力仍維持,而且經醫師開具的勞保失能診斷證明書,已符合失能給付標準時,仍然可以獲得勞保的給付。

       

      2015 09 30 C

    • 48歲加保20年罹癌,如何確保勞保權益!
    • Q

      李小姐問:

      我先生56年次,是自己開業的電機工,投保勞保已經超過20年。前些日子被診斷罹患惡性腫瘤,目前在家休養,請問可以申請勞保退休金了嗎?

      A

      中心顧問答:

      勞保的退休金給付條件,在勞保新制中目前規定若是51年次以後出生者,至少要年滿65歲才能領取老年年金,若提前5年申請減額年金,也要年滿60歲;若是勞保舊制,也必須符合規定條件,包括「在同一單位投保滿25年」,「年滿50歲、年資滿25年」或「年滿55歲、年資滿15年」等。

      李小姐的先生今年〈104〉48歲,勞保年資雖超過20年,但不論新制舊制都尚未符合領取勞保老給付的要件。若李小姐的先生目前仍有工作能力,則建議繼續加保,最快等到年滿50歲,若勞保年資也滿25年了,就可提出給付申請。25年可以領取35個月的投保薪資,假設月投保薪資為3萬,則可以領取105萬的勞保老年給付。


       104.9.30  J

    • 31歲因漏斗胸開刀,醫療險理賠嗎?
    • Q

      邱太太問:

      我兒子已經31歲,上個月因為漏斗胸住院開刀,醫師說要先放鋼板把胸部撐起,幾年後再開刀取出鋼版。之前曾替兒子買了幾張醫療險,提出申請後,保險公司卻要求要先同意調閱病歷,是否理賠則要等了解狀況後才能決定。請問,漏斗胸在保險理賠上會有問題嗎?我該同意保險公司調閱病歷嗎?

      A

      中心顧問答:

      因為『外觀可見之天生畸形』是醫療險的除外責任,如果邱先生的漏斗胸經醫師證實是屬於先天性疾病,而且是在投保當時從外觀就可看出的話,保險公司就可依保單條款規定拒絕理賠。

      但若邱先生的漏斗胸是成長期之後才發生,在投保之前從未就醫過,而且投保當時從外觀也無法看出的話,保險公司就必須依約給付醫療保險金。也因此,保險公司才需要邱太太的同意書,好調閱邱先生的就醫紀錄,以釐清上述的問題。

      2015 09 29 C

    • 如何避免保險金沒人領取?
    • Q

      鍾小姐問:

      我打算單身一輩子,最近要買保險,想指定媽媽當受益人,可是正常情況下媽媽會比我早往生,這樣以後我的保險金是不是會沒人領?

      A

      中心顧問答:

      購買保險需要指定受益人,所謂受益人就是保險事故發生時,享有賠償請求權者。若投保的是醫療保險,受益人是被保險本人,若是一般的壽險,通常會指定自己的親人為身故保險金的受益人。

      鍾小姐投保的若是醫療險,因為受益人是自己比較沒有問題;若是投保儲蓄險,生存保險金可以指定自己領取,但若是身故保障的部分,就可能產生受益人比被保險人早身故,若沒有再另行指定的話,就會導致被保險人身故時沒有受益人的情況。

      針對這種問題,建議鍾小姐可採用順位方式,指定媽媽為第一順位受益人,另外再指定幾個順位(例如兄弟姊妹)受益人,這樣一來萬一媽媽比鍾小姐先身故時,就還有第2或第3順位的受益人,就不會造成沒有人請領保險金的狀況。

      104.9.27  J

    • 原位癌可以申請重大疾病保險金嗎?
    • Q熊先生問:

      我母親因摸到乳房有腫塊,趕忙到大醫院檢查證實罹患乳癌,經手術與放射線治療後,恢復狀況良好。母親有投保C公司的壽險並附加重大疾病險與醫療險,其中,醫療險部分有賠,但是重大疾病險卻不賠,理賠人員說因為母親罹患的是原位癌,請問,C公司的主張合法嗎?

      A中心顧問答:

      所謂重大疾病險是指只要被保險人經醫師確診罹患保單所約定的「重大疾病」時,保險公司就依約定的保額提供一次給付。一般重大疾病險所保障的疾病有7大項,包括尿毒症、腦中風、癱瘓、重大器官移植、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術及癌症。而每一項重大疾病在保單條款中都會有詳細的定義,譬如急性心肌梗塞:係指因冠狀動脈阻塞而導致部份心肌壞死,同時還須具備:.典型的胸痛症狀、最近心電圖的異常變化顯示有心肌梗塞者及.心肌脢異常增高這3項要件。

      至於癌症的部分,由於原位癌治癒率高花費不大,因此重大疾病險都將原位癌除外。

      熊先生的母親雖然投保重大疾病險,但因為罹患的是乳房原位癌,C公司不給付重大疾病保險金是符合保單條款的規定,於法不無不合。


      2015.08.26 C
    • 104年健保部分負擔上限是5.6萬元
    • Q

      吳小姐問:

      聽說生病住院被洽收的健保部分負擔,有年度上限的規定,如果超過上限可以申請退還。請問,這項規定的詳細內容為何?

      A

      中心顧問答:

      為避免有醫療需求的民眾負擔太大,健保的部分負擔除有「每次」及「每年」的上限規定。其中,每次住院上限的部分,是由各醫院直接控制處理,也就是如果民眾一次住院的部分負擔超過規定上限時,超過部分醫院就不會再洽收;但若是年度上限的部分,則由民眾於隔年6月以前,向健保署申請核退。

      至於每一年的上限金額,是由健保署定期公告,104年的上限,在每次住院部分負擔金額為3萬3千元,年度部分負擔上限則為5萬6千元。

      2015 08.24  C

    • 上班途中車禍,勞保職災給付如何領?
    • Q劉小姐:

      哥哥在上班途中因為車禍,治療後還是癱瘓了,請問可以領取哪些相關的職災給付? 若是10年前發生的,現在還可以申請嗎?

      A中心顧問答:

      在上班途中車禍受傷,屬於職業傷病事故,可以申請職業災害相關給付,治療期間可以享有或申請的給付包含---

      1.勞保職災醫療給付—勞保的被保險人若因職災傷病事故門診或住院,可以免繳健保的部分負擔醫療費用,住院期間,可在30日內享有膳食費半數的之補助。

      2.勞保傷病給付---被保險人因職業災害不能工作,治療中沒有領到原有薪資,自不能工作的第4日起,可以申請傷病給付,標準為月投保薪資的7成,若投保薪資3萬元,則每月可以領到2萬1千元的傷病給付。

      3.勞保失能給付---若經治療後,失能症狀固定,經醫師診斷為永久失能,可以依據失能給付標準申請失能給付,若因職災造成癱瘓,最高可以申請1800天的投保薪資失能給付。

      4.職業災害勞工保護相關給付---在申請勞保相關給付後,因職災造成傷害的人還可以申請相關的生活津貼與看護補助。

      但是以上給付的申請時效都是5年,哥哥若是10年前發生的事故,因為申請時效已經超過,就沒辦法再申請。

      104.8.22  J

    • 申請終止保單,未到期保費卻不退?
    • Q廖先生問:

      我投保C公司的終身壽險及健康保險附約,今年四月才剛繳交一整年的保險費,但六月初我就因故申請終止健康險附約,但是C公司卻不退還該附約未到期的10個月的保險費,請問,這樣合法嗎?

      A中心顧問答:

      不退還未到期保費是否違法,要看所投保的健康險保單條款而定。
      根據廖先生提供的健康險附約條款,第七條「附約的終止」寫著「有下列情形之一者,本附約的效力持續至該期已繳之保險費期滿後終止。

      一、主契約終止時
      二、要保人申請本附約終止時。

      也就是說,依該保單條款規定,若要保人申請終止保單時,保險公司不退還該期已繳的未到期保險費,但該保單的契約效力會持續到該期已繳保費期滿為止。
      因此,C公司不退還廖先生未到期保費,是依保單條款規定執行,並無違法之處。

      2015.07.22 C
    • 哥哥往生膝下無子 母親可以領他的公保給付嗎?
    • Q劉小姐:

      哥哥任職於銀行,是公保被保險人,前幾天病逝,膝下無子。母親高齡85歲,請問母親有權利領取哥哥的保險嗎?

      A中心顧問答:

      公務人員保險提供被保險人發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬、生育及育嬰留職停薪與死亡這6項保險事故時,可以領取現金給付。被保險人病逝,家屬可以請領死亡給付,給付標準為30個月保險俸額,若哥哥已經繳保費超過20年以上,則可以領取36個月。

      至於誰可以領?公保規定死亡保險金的受益人為法定繼承人,除配偶外,第一順位為直系血親卑親屬,第二順位為父母,第三順位是祖父母,第四順位是兄弟姊妹。哥哥膝下無子,如果有配偶,則配偶領取1/2保險給付,母親領取1/2。若無配偶,則保險給付由母親一人領取。

      104.7.21 J

    • 10年前切除子宮,現在可以申請勞保嗎?
    • Q劉小姐:

      姐姐93年因胎位不正,剖腹產,更因血崩而摘除全子宮,我現在才知道切除子宮算殘廢,請問姐姐可以申請勞保嗎?


      A中心顧問答:

      勞保的失能種類分12個等級,有221項的失能項目,其中胸腹部臟器項下有關於生殖器遺存顯著失能者,可認定為第11等級的失能。勞保第7-41項所稱的生殖器遺存顯著失能者,其中包含〔未滿45歲,原有生殖能力,因傷病割除兩側卵巢或子宮,或因放射線或化學治療,致不能生育者〕。姐姐剖腹產後因故摘除全子宮,因當時未滿45歲,符合失能給付標準,可以申請失能給付11級160日的投保薪資。

      然而,勞保的失能給付請領是有時效規定的。根據勞保條例第30條規定,領取保險給付請求權,自得請領之日起,因二年間不行使而消滅。這項規定在101年12月21日雖然修正延長為自得請領之日起5年內要提出申請,但姐姐子宮全摘除的事情發生在11年前,至今因時效已經消滅而喪失請求資格。權益是屬於知道的人,不得不慎。

      104.7.15 J


    • 未婚生子可以請領國保給付嗎?
    • Q高太太問:

      我女兒研究所畢業後,到現在都還沒找到喜歡的工作,今年年初勞保局就寄來國保繳費單,並將女兒納入國保保障。上個月女兒未婚產下一子,請問這種情況可以請領國保給付嗎? 

      A中心顧問答:

      國民年金生育給付是從100年7月1日起才施行,從施行日起,被保險人於保險有效期間分娩或早產(不論活產或死產),就得請領生育給付。給付金額是按被保險人分娩或早產當時的月投保金額一次發給1個月生育給付。若分娩或早產為雙生以上者,按比例增給。而國保的月投保金額從今〈104〉年1月1日起,已由17,280元調整為18,282元。

      至於未婚生子能否請領?

      根據國民年金法規定:「被保險人分娩或早產,得請領生育給付…」,法條並無其他條件限制,因此高小姐只要是在參加國保期間生產,並依規定繳交保費,不論其婚姻狀況如何,就可檢附嬰兒出生證明,向勞保局申請一個月共18,282元的生育給付。

      2015.07.15 C
    • 超過2年時效就無法請領農保給付?
    • Q宋太太的問題: 我先生是農保被保險人,99年開始洗腎,1035月才提出農保給付申請,勞保局說已經超過時效,因此無法給付。今年先生的狀況更加惡化,已經臥床要人照顧。請問,我們可以以情況惡化為由,再次向勞保局申請給付嗎?


      A 中心顧問答:根據現行農保條例規定,請求時效是2年,宋先生99年洗腎,到1035月才提出申請,已經超過2年時效規定,因此申請案才會被勞保局駁回。

      不過,如果宋先生繼續參加農保,在加保期間健康狀況惡化,符合農保身心障礙給付的標準,譬如符合「胸腹部臟器機能遺存高度障礙,終身不能繼續從事農作,為維持生命必要之日常生活活動,部分須他人扶助者」,就是屬於第2級身心障礙,可請領到1000天的農保給付。

      以農保保險金額10,200元計算,1000天就可領到34萬元,不過,如果已經嚴重到終身無法工作時,勞保局會在核給給付後,直接替被保險人辦理退保。

      2015.06.30 C

    • 越級駕車肇事,勞保職災給付不能領?!
    • Q蕭先生問:我在下班途中發生車禍,造成大腿骨骨折,在家休養了半個多月。回到公司上班後,透過人事小姐向勞保局申請職災給付,沒想到卻被駁回,理由是我越級駕駛。請問,真有這樣的規定嗎?為何我申請強制車險與商業意外險都沒有問題呢?

      A 中心顧問答:蕭先生下班途中車禍受傷,無法工作近半個月,如果有發生健保不給付的自費醫療費用,或在休養治療期間公司沒有提供原有薪資的話,蕭先生就可以向勞保局申請職業傷害醫療及職業傷病兩種給付。

      不過,根據「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」,只要被保險人有下列違規駕駛的情況時,就不得視為職業傷害:

      1.未領有駕駛車種之駕駛執照駕車。

      2.受吊扣期間或吊銷駕駛執照處分駕車

      3.經有燈光號誌管制之交岔路口違規闖紅燈。

      4.闖越鐵路平交道

      5.酒精濃度超過規定標準、吸食毒品、迷幻藥或管制藥品駕駛車輛

      6.駕駛車輛違規行駛高速公路路肩。

      7.駕駛車輛不按遵行之方向行駛或在道路上競駛、競技、蛇行或以其他危險方式駕駛車輛。

      8.駕駛車輛不依規定駛入來車道。

      蕭先生越級駕車,是屬於上述準則的第一項除外規定,因此勞保局駁回他的申請依法有據。至於強制車險與商業意外險,因為沒有這項規定,因此不影響蕭先生的給付權益。


      2015.06.29 C

    • 因退化性關節炎退勞保,還可申請失能給付嗎?
    • Q徐小姐問:我有退化性關節炎的問題,經常手腳疼痛與僵硬,只好辭去工作,在家休養。聽說像我這種情況可以領勞保給付,請問該如何申請?


      A 中心顧問答:退化性關節炎是關節疾病中常見的一種,與年齡老化有直接關係,臨床症狀常見疼痛、僵硬、腫大或變形。徐小姐因退化性關節炎辭去工作,在家休養。是否可以領取勞保失能給付,必須以下列狀況來判斷:

      一、事故是否發生在加保期間
      雖然徐小姐是退勞保之後才提出給付申請,但勞保條例規定,被保險人在保險有效期間內發生傷病,在保險效力停止後一年內,可以申請同一傷病引起的傷病給付、失能給付、死亡給付或是職災醫療。因此,只要徐小姐在退保後一年內提出申請,且證明關節炎是在加保期間就已罹患且就醫,就有權利要求給付。

      二、是否已達關節失能的狀態
      請領勞保失能給付必須身體部位經治療後,機能喪失達一定程度,且經醫院認定。徐小姐退化性關節炎若在用藥後,沒有造成關節的間隙異常,也沒有明顯的關節損傷或變形,也就是尚未造成關節失能,是無法申請失能給付的。但若退化性關節炎經醫師用藥後,沒有太大的改善,而且關節已腫脹變形,那麼就可以請醫師開立失能診斷證明書,確認關節機能喪失的狀況,提出勞保失能給付申請。

      2015.6.15 j

    • 28年多勞保年資,可一次領到多少老年給付?
    • Q 李小姐問: 我透過工會參加勞保,年資已達28年多,我打算在6月底退休,並請領勞保老年給付。請問,如果我一次請領,勞保的年資與薪資如何計算?有哪些事情是我該留意的呢?


      A 中心顧問答: 如果李小姐想選擇一次請領勞保老年給付的話,首先要留意的是累計的勞保年資的計算?依現行法令,勞保年資對於未滿一年的月份,是按比例計算,而未滿30日的天數是以一個月計算。假設李小姐到6月底退休時,累計的年資是28年2個月又3天的話,那麼年資就是28年又3個月,即28.25年。 至於可請領的基數,前15年的年資每滿1年計1個基數,超過15年的部分每滿1年計2個基數。因此28.25年可領到的基數為41.5(15×1+13.25×2=41.5)個。

      至於月平均投保薪資,一次請領的話是以退休前三年的月投保薪資平均計算,假設李小姐退休前3年的平均月投保薪資是3萬元的話,她就可一次領到124.5萬元(3萬元×41.5=124.5萬)的勞保老年給付。

      2015.5.28 c

    • 欠錢不還保單被扣押,醫療理賠可以領得到嗎?
    • Q陳小姐問:客戶欠債100萬,10年來連本帶利已近300萬,客戶不打算還錢,只透過薪水1/3還款,債權人於是扣押了客戶名下一些資產,包含保險單。日前客戶住院,可申請一筆醫療理賠金,但是保險公司說不能理賠給客戶,請問可以解決嗎?


      A 中心顧問答:因欠債、漏稅被債權人申請扣押財產或薪水的民眾不少,近來,越來越多債權人知道,保險單也可以作為扣押的標的,不僅保險單的當事人要保人,保單的被保險人、受益人的權利都可以被扣押。

      客戶所投保的保單包含儲蓄型商品與醫療險,要保人與被保險人都是客戶本人,滿期金也是客戶自己領。保單被扣押後,因要保人權利被凍結,無法進行任何變更,不論是解約,或保單貸款等等,未來滿期金也無法領取; 而因為醫療險的受益人是被保險人本人,所以保險公司依法院要求扣押債務人的保險金債權,無法將醫療險理賠金賠給客戶是依法行事。

      2015.5.26 j

    • 出院2天又住院,長期住院保險金卻只算第一次住院的天數?
    • Q吳太太問:
      我先生因為腦中風住院開刀,從104年1月3日住到3月15日,醫院說因為健保關係要求我們出院,不得已我們只好出院,又在同年的3月18日又住進另一家醫院,直到4月15日才出院。先生投保了兩家公司的住院醫療險,兩張保單都有提供長期住院給付,但是其中一家公司卻只給付第一次住院的部分,對於我們換到另一家醫院共28天的部分就不給付,請問這樣合理嗎?

      A 中心顧問答: 所謂長期住院給付是為了讓病情較嚴重,住院期間較長的被保險人,除了領到住院醫療日額外,對於住院超過一定天數的部分,還可透過長期住院保險金獲得更多的費用補償。

      吳先生在第一家醫院住了71天,出院2天後又到第二家醫院住了28天,合計99天,他投保的AB兩家公司,都提供住院超過30天後,從第31天起提供長期住院保險金。其中,A公司提供了69天〈99天扣掉30天的部分〉的長期住院保險金,但B公司卻僅提供第一次住院的部分即41天〈71天扣掉30天〉的長期住院保險金。

      中心顧問在仔細看過兩家公司的保單條款後發現,AB兩家公司保單條款對長期住院的文字寫法不同,A公司是「同一次住院超過30天視為長期住院~」;而B公司的條款卻是「住院日數持續達30日以上時」。而A公司所謂的同一次住院是指出院後在14天內又再住院算是同一次住院,吳先生出院2天又再住院算是同一次住院。因此A公司給付同一次住院99天超過30天部分,就是69天的長期住院保險金。

      但B公司的條款卻要求必須是『連續』住院超過30天,才提供長期住院保險金,而吳先生因為出院2天又住院,第一與第二次住院已經沒有連續,因此B公司才僅就第一次住院71天的部份,提供超過30天的部分給付41天的長期住院保險金。 B公司依條款規定提供給付,並無違反規定。

      2015.5.25 c

    • 左乳有纖維囊腫,投保時乳房相關疾病卻都要被除外?!
    • Q高小姐問:朋友是保險業務員,一直游說我投保該公司的終身醫療險,而且還問起我的就醫狀況,我告訴她我左乳患有纖維囊腫,結果她的公司卻要將「乳房腫瘤、纖維囊腫及乳房相關疾病」都除外,請問,這樣合理嗎?我是否該接受這樣的條件呢?

      A 中心顧問答:「批註除外」是核保實務上的一種做法,但是如何批註?除外的內容為何?還是要看被保險人疾病的情況而定。乳房纖維囊腫是一個廣泛性的乳房疾病,常包括如下幾種狀況:乳房疼痛、乳房組織不規則或乳房結節、囊腫等。嚴格來說,乳房纖維囊腫只是乳房的疾病之一,並非『腫瘤』。通常25歲到55歲的女性皆會發生,但最常見於35歲至50歲之間。根據醫學報告,中年婦女有19%至53%的人發生此病。大致上,所有婦女約有40%會有此疾病或有輕重不等的症狀。

      如果僅僅因
      為患有纖維囊腫,就要將「乳房腫瘤、纖維囊腫及乳房相關疾病」都除外的話,除外的範圍就過於廣大,並不合理。建議高小姐可跟承保公司反應,如果不被接受也可考慮改投保其他公司。

      2015.4.30 c

    • 工作做不來,自願離職好呢?或要求公司資遣!
    • Q 吳小姐大學同學在一家公司上班10個月,因工作不適應,同學與其主管都很沒成就感,請問同學自請離職好,還是請公司資遣好,聽說公司資遣可以領到資遣費與失業補助金,是這樣嗎?

      A中心顧問答:
      尋找工作應該注意適材適用,才能發揮所長,如果無法對一份工作全心投入,除了自己沒有成就感,部門也無法得到應有的人力展現。

      同學因工作不適任,自請離職是最好的方式,走的瀟灑,找到適合的工作另創一片天。若是由公司資遣,公司將依規定於員工離職前10天前,通報當地就業服務機構,公司也會依據勞動基準法核算資遣費,依照勞工退休金條例規定,每滿一年發給二分之一個月的平均工資為資遣費,未滿一年以比例發給。同學薪資27,000元,則公司將發給11,250的資遣費。

      至於失業金,則依據就業保險法規定,至少保險年資須滿一年,被資遣後向公立就業服務機構辦理求職登記,自求職登記之日起十四日內仍無法推介就業或安排職業訓練者,才能請領失業給付。同學工作10個月,要注意保險年資是否已經滿一年,且要積極求職,若真無法如願找到工作,才得請領每月按退保當月起前六個月平均月投保薪資的60%的失業給付,最長發給六個月。

      2015.04.30 j

    • 中斷繳費快一年,罹癌申請復效被拒合理嗎?
    • Q 王太太:

      我先生到大陸工作,十幾年前投保的醫療險因為忘記繳費已經中斷快一年,上個月先生返台就醫時發現罹患大腸癌二期,出院後我趕忙要去辦理補繳保費好申請理賠,卻被保險公司拒絕。

      請問,為什麼不能補繳保費恢復保單呢?難道繳了十幾年的保費就這樣白費了嗎!

      A中心顧問答:
      大部分的壽險及醫療險都採用分期繳費的方式,包括年繳、半年繳、季繳或月繳四種。而保費繳交是維持契約效力的要件,因此,如果保費到期未繳的話,保險契約的效力就會受到影響,依現行法令規定,如果保費到期未繳超過寬限期間後保險契約效力就會停止,但在停效的兩年內,要保人都有權利補繳保費及利息要求恢復保單效力。

      但為避免道德危險,法令又規定,如果停效超過六個月才申請復效的話,保險公司就有權要求要保人提供被保險人的可保證明,也就是保險公司有權利審核被保險人的健康狀況,如果被保險人的健康狀況達到可拒保的程度時,保險公司有權不接受要保人的復效申請。

      王先生的醫療險保單已經停效快一年,又是大腸癌二期,依一般核保準則,已經達到拒保的程度,因此,保險公司不讓王先生復效在法律上是站得住腳的。

      2015.04.28 c

    • 送孩子上學途中發生車禍,可以申請職災?
    • Q蘇先生問:送孩子上學途中發生車禍,申請職業災害被拒,請問可以提出申訴嗎?

      A中心顧問回答:根據[勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則] 規定,被保險人上、下班,於適當時間,從日常居、住處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害,視為職業傷害。
      勞保局對於職業災害範圍的認定,已經擴大到被保險人上下班途中必經路途。被保險人在上下班途中,因為順道接送配偶上下班或者是接送小孩上下學,如不慎發生意外事故而致傷害,可視為職業傷害,可向勞保局請領包括醫療、傷病、殘廢和死亡等各項勞保職災給付。

      然而,若是因為非日常生活所必須的私人行為(例如途中繞道去逛街購物發生車禍),或是因違反交通規則所產生的傷害(例如闖紅燈或闖平交道所致的意外事故),則不視為職業傷害,勞保局當然不會以職災給付。

      送孩子上學途中發生車禍,向勞保局申請職災被拒,建議釐清是否是因為刻意繞道或是此接送只是偶發性,或路途上是否有違反交通規則或不是在上下班時間等等。若確實是可視為職災者,則可以在理賠被拒後的60天內提出爭議審議申請。

      2015.04.23 j


    • 領了壽險滿期金,低收入津貼被取消?!
    • Q 王太太問:我有一張壽險保單,幾年前因為無力繳交保費,業務員幫我辦理減額繳清,直到去年底到期,保險公司匯了31萬元滿期金到我帳戶。結果,今年我的低收入戶生活津貼就被取消。請問,我該如何處理?

      A 中心顧問答:社會救助法所稱低收入戶,指經申請戶籍所在地直轄市、縣 (市) 主管機關審核認定,符合家庭總收入平均分配全家人口,每人每月在最低生活費以下;而中低收入戶,指家庭總收入平均分配全家人口,每人每月不超過最低生活費一點五倍,前述兩者家庭財產必須未超過中央、直轄市主管機關公告之當年度一定金額者。

      103年度臺灣省最低生活費公告金額定為新臺幣1萬244元;低收入戶動產限額每人以7萬5000元為限,不動產限額每戶320萬元。中低收入戶審查標準為家庭總收入平均分配全家人口,每人每月不超過新臺幣1萬6304元,動產限額每人以11萬2500元為限,不動產限額每戶480萬元。

      低收入戶津貼在於提供經濟困難民眾的生活補助,但為避免被誤用與濫用,各核發單位都會定期透過財稅或勞健保等資料檢驗請領人的資格,一旦被查出資格不符時,生活津貼就會被取消。

      王太太壽險保單到期,戶頭多了31萬元存款,應該是這筆存款被社會局查到,才導致她的低收入戶資格被取消。

      2015.3.25 c

    • 午休外出用餐發生車禍,算職災嗎?
    • Q 陳小姐問:我在午休時間外出用餐,被車撞傷,左腳骨折無法上班,須休養一個月,請問可以申請勞保給付嗎?

      A 中心顧問答:勞保對於被保險人職災的認定,若是在上下班應經途中受到傷害,已經放寬為視同職業災害,相關的傷病給付或是失能給付,都能以職業傷害標準來給付。

      勞工在午休期間,外出用餐造成的傷害,根據勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則規定,被保險人於工作日用餐時間,或是加班值班時間,若雇主沒有規定必須在工作場所用餐,當勞工外出用餐,於用餐往返應經途中發生事故,而致傷害時,視為職業傷害。具此,若陳小姐的公司沒有規定一定要在工作場所內用餐,則可以視同職業傷害,若因此無法工作,沒有領到原有薪資,在醫師認定的修養期間,從第四天開始,可以向勞保局申請職災傷病給付,給付標準為投保薪資的7成。

      若是陳小姐利用午休時間外出處理私事,則根據勞委會的解釋函,因為是出於私人行為所發生的傷害事故,難視為職業災害。

    • 有漁保,因農作手指受傷可申請甚麼理賠?
    • Q王太太問:我先生到大陸工作,十幾年前投保的醫療險因為忘記繳費已經中斷快一年,上個月先生返台就醫時發現罹患大腸癌二期,出院後我趕忙要去辦理補繳保費好申請理賠,卻被保險公司拒絕。
      請問,為什麼不能補繳保費恢復保單呢?難道繳了十幾年的保費就這樣白費了嗎!

      A中心顧問答:大部分的壽險及醫療險都採用分期繳費的方式,包括年繳、半年繳、季繳或月繳四種。而保費繳交是維持契約效力的要件,因此,如果保費到期未繳的話,保險契約的效力就會受到影響,依現行法令規定,如果保費到期未繳超過寬限期間後保險契約效力就會停止,但在停效的兩年內,要保人都有權利補繳保費及利息要求恢復保單效力。

      但為避免道德危險,法令又規定,如果停效超過六個月才申請復效的話,保險公司就有權要求要保人提供被保險人的可保證明,也就是保險公司有權利審核被保險人的健康狀況,如果被保險人的健康狀況達到可拒保的程度時,保險公司有權不接受要保人的復效申請。

      王先生的醫療險保單已經停效快一年,又是大腸癌二期,依一般核保準則,已經達到拒保的程度,因此,保險公司不讓王先生復效在法律上是站得住腳的。
    • 出錢替父親買年金 保價金卻要跟姐妹分?!
    • Q 吳小姐問:為了安排父親的老年退休生活,幾年前以父親為要、被保險人投保年金保險,保費一次繳但要等10年後才開始領。父親在投保第3年因病身故,保險公司依約定退還保價金,但卻要求所有的法定繼承人都要簽名,如今姐妹們要求平分這筆錢。這個保險是我出錢替父親買的,退還的錢卻要跟姐妹分,這樣合理嗎?

      A 中心顧問答:吳小姐替父親投保的是10年期躉繳保費的遞延年金,保費一次繳,10年後才開始請領年金,直到身故為止,但若被保險人在年金給付之前身故的話,保險公司僅退還保價金。由於該保單的要保人是吳小姐的父親,因此退還保價金的對象就是吳老先生,如今吳老先生身故,該筆保價金便視為他的遺產,依規定是由所有法定繼承人繼承。

      雖然吳小姐提到父親年金險的保費完全是由她支出,但因為保單的要保人是父親,因此不論實際支出保費的人是誰,該保單的擁有者就是父親,如今因父親身故所遺留的權益,所有的繼承人就都有權利做主張。

      2015.3.12 c

    • 領了滿期金 低收入津貼卻被取消!?
    • Q高小姐問:我是單親媽媽,因為健康因素無法工作,靠低收入津貼生活。二十年前我買了一張儲蓄險,上個月到期,保險公司匯入30萬滿期金到我戶頭,結果隔月就收到縣政府要取消我的低收入津貼的公文,請問這樣合理嗎?

      A中心顧問回答:申請低收入戶補助必須符合一定條件,而且每個縣市的標準都不同,以台北市為例,必須符合以下條件:

      1.家庭總收入平均分配全家人口,每人每月在最低生活費標準14,794元以下。

      2.全家人口的動產,包括存款、投資、有價證券及5年內新車,平均每人不超過15萬元。

      3.全家人口的土地及房屋價值不超過740萬元。

      為了避免社會福利被濫用,社會局每年會重新審核一次低收入戶的資格,因此,如果高小姐因為30萬滿期金導致不符合條件,社會局取消她的低收入津貼是合法的。

      2015.2.24 c

    • 在北京因肌瘤開刀,健保不核退醫療費用
    • Q陳小姐問:我因工作關係長期住在北京,上個月因為子宮肌瘤開刀住院,花了七千多元人民幣,上個月回台灣時向健保署申請核退卻被駁回,說因為不是緊急狀況,我們每個月都定期繳健保費,請問這樣合理嗎?

      A中心顧問答:健保提供的是醫療服務,也就是民眾直接到各醫療院所就醫,再由健保署跟各醫院核算費用,但是如果民眾因為旅遊或工作緣故,在海外就醫時自墊的醫療費用回國後可申請核退,但是必須是因為緊急狀況才可以。

      根據全民健保自墊費用核退辦法,所謂的緊急傷病範圍如下:

      一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。

      二、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛(下背、腰痛)、關節痛或牙痛,需要

      緊急處理以辨明病因者。

      三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血

      者。

      四、急性中毒或急性過敏反應者。

      五、突發性體溫不穩定者。

      六、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。

      七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。

      八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻

      塞者。

      九、精神病病人有危及他人或自己之安全,或呈現精神疾病症狀須緊急處

      置者。

      十、重大意外導致之急性傷害。

      十一、生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。

      十二、應立即處理之法定傳染病或報告傳染病。

      因此,如果陳小姐子宮肌瘤不是屬於緊急狀況,依法就不能申請核退。

      2015.02.24


    • 債權人可以透過公會知道債務人保險資產嗎?
    • Q 范小姐問:我的朋友(也是事業合夥人)惡意倒債,欠我很多錢,我知道他們夫妻有很多保險。聽說可以透過保險公會知道投保狀況,請問我要如何申請?

      A 中心顧問答:保險單是一種有價證券,近來越來越多的債權人在主張債權時,會將債務人的保單當作資產申請扣押。但是否可以透過保險公會查詢,則不能如債權人所願。

      被保險人買了保險,相關關係人因故不知投保明細,則無法主張保險權益。各保險公司會將投保人的資料彙整通報到中華民國壽險商業同業公會(簡稱壽險公會),壽險公會的「保險業通報作業資訊系統」,擁有投保人的投保記錄。

      但此投保記錄查詢,僅提供給本人或利害關係人申請,其中利害關係人限定為被查詢人的法定代理人(包含親權人、監護人或輔助人),最近順位的法定繼承人、遺產管理人或遺囑執行人。「保險業通報作業資訊系統」查詢辦法中,特別提出不提供民事債權人申請債務人投保記錄,因債權債務關係查詢不符合建置此系統資料的特定目的。

      所以范小姐是無法透過壽險公會查詢到債務人的投保資料,建議可以針對其所了解的往來保險公司,申請執行扣押。

    • 班機取消,旅遊不便險沒正本單據不理賠?
    • Q 王小姐問:之前去日本旅遊返國時,因颱風導致班機取消,申請旅遊不便險的理賠,保險公司說沒有收據正本,無法理賠?請問這樣合理嗎?

      A 中心顧問答:信用卡發行公司提供卡友的權益中,刷卡付全額機票款或是80%以上的旅遊團費時,除了提供卡友在旅遊搭乘公共運輸工具期間的旅行平安險與意外醫療保障外,也會提供包含班機或行李延誤、行李遺失、旅行文件重置、行程縮短損失與劫機補償等旅遊不便保障。

      王小姐旅遊返國時,遇上班機取消,必須臨時投宿飯店等候班機,因而需多支出費用,符合旅遊不便險的保障範圍,但保險公司卻以保戶沒有提供住宿費用的收據正本拒絕理賠。

      王小姐表示沒有住宿費用收據是因為慌亂間實在不記得飯店有提供,便提示信用卡刷卡單存根,也同時請飯店寄來電子收據,並加上信用卡帳單的請款資料;但保險公司理賠人員因考量消費者可能有其它保險的分攤(消費者除可能有信用卡公司提供的旅遊不便險外,也有可能因投保旅行平安險有旅遊不便險保障,各承保公司將依保額比例理賠),以及條款申請理賠的規定,仍不願意理賠。

      後經過中心顧問協調,王小姐願意切結沒有其他的旅遊不便保險,保險公司也融通以保戶所能提供的單據證明予以理賠日幣16000相當於台幣4200元的理賠。

    • 剛繳一年保費就發生豁免保費情況,當期已繳未到期保費該不該退還?
    • Q 高太太問:我在89年替先生投保A公司的壽險保單,並附加豁免保費特約。去(103)年9月先生罹患大腸癌,根據條款規定已符合豁免保費的條件,不過當年度保險費共8萬7500元在去年7月中才繳交,也就是說,在我們繳了一年保險費後不到兩個月先生就符合豁免保費的條件。我們認為除了往後保費不用再繳之外,當年已繳但未到期的保費應該要退還,但卻被A公司拒絕,請問這樣合理嗎?

      A 中心顧問答:所謂豁免保費,是指當被保險人發生約定的保險事故時,譬如罹患癌症或其他重大傷病,或因傷病造成二、三級殘廢時,保險公司就對保戶豁免該保單未來應繳的各期保險費。這樣設計的目的,在於當被保險人因傷病喪失工作能力時,保險契約不會因為無力繳交保費而失去保障,等同為保險再買張保單。

      由於保費的繳交方式除了躉繳外,又分為年繳、半年繳、季繳與月繳,因此就可能像高先生這樣,才剛繳完一年保費沒多久就發生符合豁免保費的情況,比起其他繳別年繳保戶的確比較吃虧,而要求退還當期多繳的保險費。

      但根據豁免保費的條款內容「豁免各期未到期保險費」,也就是當被保險人符合豁免保費的條件時,該保單往後各期的保險費都不用再繳,並未規定當期已繳但未到期保費部分也要退還,加上不同繳別的費率計算基礎本來就不同,因此A公司的處理並沒有不合理之處。只是如果能在保單文字上能說明更清楚,或舉例說明的話,這樣的糾紛應該就能減少。

      2015.1.28 c

    • 雇主臨時指派工作受傷,意外險要打折理賠?
    • Q 徐小姐:我是品檢員,上班時候,老闆臨時請我支援產品壓工作業,我不小心受傷,向保險公司申請意外險理賠時,保險公司說我與投保的職業等級不同,要打折理賠,請問合理嗎?

      A 中心顧問: 投保意外險,是以職業類別作為計算保費的依據,依據職業等級的不同,共分為6類,第一級的職業風險等級最低,保費也最便宜,例如內勤人員,第六類職業風險等級最高,例如消防人員。第六級的保險費率是第一級的4.5倍。若有變更職業的情形,需要通知保險公司,否則若發生保險事故,保險公司會將理賠金額按轉換前後的職業等級,依保費比例打折給付。

      徐小姐投保的時候,是以職業等級第二級投保,但是發生保險事故時,從事的工作屬第三級職業等級,所以保險公司要依照保費比例約打83折(1.25/1.5---第二類職業等級約為第一類保費的1.25,第三類職業等級保費約為第一類的1.5)。但是依照徐小姐的狀況,係為雇主臨時指派從事壓工工作,並非轉換職業,經本中心顧問協調,並在雇主與同仁作證下,保險公司同意以原投保職業等級理賠,不予以打折。

      2015.01.28 j

    • 健檢順便切除大腸息肉,手術險理賠縮水?
    • Q 周小姐:一年前我做大腸鏡檢查,醫師順便幫我切除大腸息肉,保險公司理賠定額手術費用,依照保險 金額比例理賠67.8%10,170元。日前我又做了一次大腸鏡檢查,保險公司卻只願意理賠保額37.9%的手術費用,明顯縮水一半,請問這樣合理嗎?

      A 中心顧問:周小姐投保的住院醫療保險,約定當被保險人住院時,保險公司理賠住院相關費用,包含實支實付的住院與手術費用,以及定額住院費用(每天1500元)與定額手術費用(依手術表約定比例)。

      一年前周小姐做大腸鏡檢查時,被檢查出有大腸息肉,申請理賠時,在定額給付手術費用時,保險公司以[手術參照經直腸大腸息肉切除術]比例67.8%理賠10,170元。今年周小姐又做大腸鏡檢查後,仍併有息肉切除狀況,保險公司理賠審核時,認為一年前的手術參照比例有誤,應該以37.9%核付才對而逕行理賠5,685元,保戶當然無法接受。

      經中心顧問了解,保險公司認為比照有誤應該要調整,保戶則認為情況一樣,保險公司說了算對保戶不公平。唯因保險公司辦理本次理賠時未向保戶說明清楚,即以相對較低的比例理賠,讓保戶認為保險公司單方說了算。

      最後,在中心顧問居中協調下,保險公司同意此次仍照前次比例理賠認定,保戶也接受若往後同樣的狀況則以低比例者參照理賠。

      2015.1.25 c

    • 切除子宮肌瘤算「簡單」手術,如何認定?
    • Q  吳小姐:我因為子宮肌瘤及卵巢腫瘤開刀,申請保險理賠,保險公司的手術項目表,在子宮肌瘤切除部分區分為「簡單」及「複雜」兩類,若屬簡單類是第4級手術,若複雜類則是第六級,兩者給付金額差了好幾萬元。我的部分被核定為簡單類,我提出抗議,保險公司說是依健保的規定處理。請問,保險公司的主張合理嗎?

      A  中心顧問:吳小姐所投保的醫療險,含有一千四百多項的手術給付,因此保單中附有手術項目表,每個手術項目的等級及內容都有文字補充說明。在「子宮肌瘤切除」的項目,又區分為簡單與複雜兩項,簡單類是第4級,複雜類則是第6級,但是表中並沒有說明簡單與複雜的區分標準。

      的確,在健保的醫療服務給付支付標準中,是將子宮肌瘤切除術區分為「一般性」與「複雜性」兩類,一般性子宮肌瘤切除術健保的支付點數為12015,若是複雜性則為18748。而所謂複雜性依健保的標準規定,是指肌瘤大於8公分、數目大於5個的情況。由於吳小姐切除的子宮肌瘤的大小與數目,不符合健保複雜性的標準,因此保險公司才以簡單型核給第4級手術保險金。

      雖然保險公司在手術項目表中已寫明複雜與簡單兩類,而且也是採用健保的支付標準理賠,但若能在契約中註明清楚,應該就能避免類似的糾紛產生。

  • 精彩保險案例
    • 腹腔鏡切除胃與膽囊手術險僅賠九千元
    • Q

      台北魏太太遇到的問題:我在民國八十七年幫兒子投保A公司的分紅終身壽險,並附加好幾張終身型醫療險,包括手術醫療及住院醫療等,這些保單再兩三年就繳費期滿了。今(一○四)年五月兒子在長庚醫院做胃部份切除及膽囊切除手術,因為是採用比較新的手術療法,自費金額就超過十六萬元。

      很慶幸有保險做一些補貼,結果A公司理賠的手術保險金,卻用比較低的手術等級計算,而且還將胃與膽囊視為同一次手術打折理賠。我向A公司反應,得到的回覆都是「依保單條款規定處理」並無不當之處,請問我該如何爭取權益呢?

       

      A

      現保中心顧問協助: 魏太太的兒子自費做膽囊及部分胃切除手術,若根據她所投保的手術醫療險附約的「手術項目與等級表」,膽囊切除是屬於該保單約定的第四級手術,每單位提供三千元手術保險金,而胃部份切除則屬於第七級手術,每單位給付一萬一千二百五十元。

      魏太太替兒子投保二單位保額,若依上述規定,則膽囊切除可獲賠六千元,而部分胃切除則可獲賠二萬二千五百元,合計應該要獲得二萬八千五百元(3,000元×2+11,250元×2=28,500元)的手術保險金,結果A公司卻只理賠九千元。

      經中心顧問了解後,發現原來A公司是用內視鏡的標準理賠,因為根據該保單的規定,如果被保險人不是採用傳統手術,而是用內視鏡手術的話,手術等級都必須改依第N類(即內視鏡手術類)的標準給付。而用內視鏡切除膽囊或胃部,都是屬於該保單第N類手術中的「治療性腹腔鏡手術」,手術等級都是第四級,單位給付僅三千元。

      全文請詳見2015年11月(323期)現代保險健康理財雜誌

       

       

    • 一千兩百萬六年儲蓄險 第四年改要保人好嗎?
    • Q

      高雄黃先生遇到的問題:我在民國一○一年年初投保一張六年期儲蓄險,滿期金為一千二百萬元,只要再繳二年就滿期。我是這張保單的要保人、被保險人和滿期金受益人,身故受益人是我太太。最近因為個人財務的問題,我想把這張保單的要保人改成我兒子。請問,這樣做會有稅的問題嗎?

       

      A

      中心顧問答:黃先生在四年前投保一張短年期儲蓄壽險,因為他是保單的要保人,因此,只要在保險事故發生或滿期前,黃先生都可以行使要保人的權利,包括可以隨時終止契約領取解約金、以保險單向保險公司借款,當然也擁有指定或變更受益人的權益等。換句話說,這張壽險保單就是黃先生的財產。

      既然保險單是有價證券,等於是一種財產,變更要保人,就會被視同財產移轉,當然會有贈與稅的問題;同樣的,如果要保人身故的話,保單價值也必須視為要保人的遺產申報遺產稅。

      全文請詳見2015年11月(323期)現代保險健康理財雜誌

       

       

       

    • 保後第二十九天健檢 所引發的醫療險問題
    • Q淡水陳小姐遇到的問題:我是壽險業務員,有個客戶在投保醫療險後的第二十九天,參加公司安排的年度體檢,結果被發現右腎長了一顆腫瘤,直到投保後的第三十四天才住院開刀治療。請問,這樣算是在三十天的等待期間所發生的疾病嗎?如果算,保險公司能否要求客戶解除契約?未來客戶若再因腎的疾病就醫,所投保的醫療險還能提供保障嗎?


      A中心顧問答:不論是日額型或實支實付型,住院醫療險大多設有等待期間的規定,如果被保險人投保後,在等待期間內就因病就醫,不但該次就醫費用無法獲得理賠,該疾病也會被排除在保單的保障範圍。也就是說,設有等待期的醫療險保障,並非從投保後就馬上生效,而是要到等待期間過後才開始。

      全文請詳見2015年10月(322期)現代保險健康理財雜誌



    • 打生物製劑住院觀察 醫療險該理賠嗎?
    • Q新竹王小姐遇到的問題:我今年四十六歲,二年前被診斷罹患類風溼性關節炎,醫師建議我自費施打生物製劑,為了怕引發過敏、感染及發燒等副作用,每次施打時醫師都安排我住院觀察一天。


      我有投保甲公司的醫療險,原本甲公司都有依約理賠,但是從去(二○一四)年十月開始,因為健保不再給付住院費用,我只好自費住院,剛開始甲公司是以自費住院打六五折方式理賠,但是今年我再次提出申請時,甲公司卻以非必要住院為由拒賠。經過爭取後,改以要求我簽切結同意書,要我同意這次理賠後,往後就不再提供給付。

      請問,甲公司這樣做合法嗎?現保基金會可以幫我爭取權益嗎?

      A中心顧問協助:類風濕性關節炎是一種由自身免疫障礙引致免疫系統攻擊關節的長期慢性炎症,確切病因到目前為止尚未找出,通常女性患病機率是男性的三倍。這種疾病的主要特徵是會侵犯滑膜組織,引起持續性的滑膜炎,造成軟骨的腐蝕、骨頭的破壞及關節的扭曲變形。病患會因發炎引起各種症狀,如疼痛、行動不便、甚至殘廢,嚴重影響生活行動的能力。

      全文請詳見2015年9月(321期)現代保險健康理財雜誌



    • 新殘廢表上路 舊客戶權益會受損嗎?
    • Q台北萬先生問:我是壽險業務員,聽說殘廢等級表已經做了修訂,從這(八)月起就要開始適用,但主管機關規定,已經投保的長年期或保證續保的保單,都不能適用新表,也就是不能採從新從優原則。 今年上半年我賣了很多終身型殘扶險,給付標準就是採用殘廢等級表,這些都是長年期保單,若依規定都無法適用新的殘廢表,這樣對客戶是不是很不利?到底新表修訂了哪些項目呢?  

      A中心顧問答:低收入戶購買保險有沒有限制?如果買了保險,會不會影響請領生活費補助的權益?要回答這個問題之前,必須先了解低收入戶的標準。

      殘廢等級表是在傷害險及旅平險中,作為認定殘廢程度及給付額度的標準表,最早的殘廢等級表僅提供四個等級十二個項目,後來增加為六個等級二十八個項目,九十五年十月更大幅增修為十一個等級、七十五個項目,內容共包括神經、眼、耳、鼻、口、胸腹部藏器、驅幹、上肢及下肢九大部位。而保險金的給付比例則從第一等級的一○○%、第二級的九○%,往下依序到第十級的十%,第十一級為5%。

      以勞保失能等級表 為修訂標準
      這次修訂的方向是以勞工保險失能等級表為標準,除了增訂三個殘廢項目外,其他多為修訂殘廢程度的內容,主要目的是為了讓殘廢認定標準更為明確,減少理賠爭議。

      全文請詳見2015年8月(320期)現代保險健康理財雜誌
    • 低收入戶買保險補助會被取消?
    • Q新北市曾小姐遇到的問題:我是壽險業務員,從事保險招攬工作已經十幾年,最近有個客戶介紹她的親戚王小姐跟我買保險,但是王小姐是新北市的低收入戶,每月可領一萬多元的低收入戶生活費補助。請問,低收入戶購買保險有沒有限制?會不會因為買了保險,而讓她的低收入生活補助被取消? 

      A 中心顧問協助:低收入戶購買保險有沒有限制?如果買了保險,會不會影響請領生活費補助的權益?要回答這個問題之前,必須先了解低收入戶的標準。

      請領低收入補助的標準
      根據《社會救助法》規定,低收入戶是指經申請戶籍所在地直轄市、縣(市)主管機關審核認定,符合家庭總收入平均分配全家人口,每人每月在最低生活費以下,且家庭財產(包括動產、不動產)未超過中央、直轄市主管機關公告的當年度一定金額者。 

      全文請詳見2015年7月(319期)現代保險健康理財雜誌
    • 一月繳費四月罹癌 九個月未到期保費能豁免嗎?
    • Q台北蔡太太遇到的問題:自從去(一○三)年四月先生被確診罹患胰臟癌,並已多處轉移後,我們的生活重心就都在醫院,幾乎以醫院為家。雖然大部分的醫療費用健保都有給付,但一些自費醫材與藥品的支出,長期下來也頗為可觀,還好先生之前曾買了不少保險,光重大疾病保險金就領了好幾百萬元。

      但是,在豁免保費退還未到期保費部分,卻出現了不同公司作法不同的爭議。其中一家公司除了豁免往後到期應繳的保費外,還追溯退還到先生確定罹癌那天的已繳保費,但另一家卻沒有追溯退還。請問,相同的保單條款,作法為何不一樣?可以請求基金會協助爭取嗎?


      A 中心顧問協助:保險的目的在於萬一發生傷病事故時,可透過保險給付確保經濟生活安定,但保險功能能否發揮,就要看意外發生時,保單是否仍舊有效。為了避免要、被保險人因重大傷病,導致無法再繼續繳交保費,使得在最需要保險時保障卻中斷,保險公司推出「豁免保費」的商品,只要在投保時附加,一旦發生約定的承保事故時,保戶就可不必再繳交保費,但保障仍持續有效。豁免保費可說是為自己的保險再買保險,尤其適合長年期繳費的保險商品。

      全文請詳見2015年6月(318期)現代保險健康理財雜誌
    • 和解書含不含強制險 差很大!
    • Q新北市吳太太遇到的問題:我女兒去(一○三)年十月騎車回家途中被一個未成年人撞傷,造成右腿骨骨折,門牙也斷了三顆,後來經區公所協調,以三十八萬元分十期給付方式和解。但對方事後卻不認帳,至今連頭期款都沒有付,而且還避不見面。

      朋友提醒我,可以直接找對方的車險公司求償,沒想到連對方的車險公司也不賠,說因為我們的和解書註明和解金額「含強制車險」,所以他們無法直接賠償給受害人。請問,車險公司這樣說合法嗎?我該怎麼做才能獲得強制險的賠償?


      A 中心顧問協助:吳太太的女兒被一個高中生撞傷,透過區公所調解委員會調解,最後在對方母親出面下,以三十八萬元分期給付方式和解,但事後對方卻不履行賠償責任,逼得吳太太想要採取法律途徑扣押對方的財產

      全文請詳見2015年5月(317期)現代保險健康理財雜誌

    • 在日本緊急住院 醫療理賠打六五折!?
    • Q台北何小姐遇到的問題:因為先生被派到日本工作,所以我也長期住在東京。去(一○三)年十二月初,我因為胸痛、噁心緊急到東京醫院住院治療了五天,共花了十三萬多元。我有投保實支實付型醫療險,上(二)個月返台後,我就檢具資料提出理賠申請,結果C公司說醫療保險金要打六五折。 請問,為什麼會這樣?我該如何爭取更多的理賠呢?


      A 中心顧問答覆:實支實付型醫療險主要在於補償被保險人就醫期間所產生的各項自費醫療費用,包括升等的病房費差額、自費的醫材、療法、藥物及健保規定的部份負擔等。也就是說,實支實付型醫療險的費率設計,是採用「全民健保」身份就醫的基礎計算,而當被保險人在海外發生事故需緊急在當地就醫時,由於沒有健保分擔醫療費用,保險公司的醫療成本提高,所以理賠金就採用打折方式處理。

      全文請詳見2015年3月(313期)現代保險健康理財雜誌

    • 實支實付型醫療險 不賠精神病住院!?
    • Q苗栗張太太遇到的問題:早在民國八十五年就為女兒投保N公司的儲蓄險並附加兩張醫療險,去(一○三)年五月女兒因精神疾病住院治療了一百二十三天。事後我提出理賠申請,N公司只給付其中一張醫療險,另一張卻不賠,理由是另一張醫療險不保精神疾病。
      請問,同一家公司的醫療險,為什麼理賠條件會不一樣?N公司的主張合法嗎?


      A 中心顧問協助:張太太為女兒投保的醫療險一張是日額給付型,另一張則是實支實付型,兩張都是在八十五年購買,當時大多數公司所銷售的醫療險都將精神疾病除外,N公司也是一樣。

      全文請詳見2015年2月(312期)現代保險健康理財雜誌

    • 治療血癌引發症狀就醫 癌症險拒賠?
    • Q嘉義盧先生遇到的問題:我父親在民國八十八年透過認識的業務員,投保S公司的終身型防癌健康險。九十七年四月父親因為高燒不退,到醫院檢查發現得了慢性骨髓性白血病,必須長期服用標靶藥物基利克。事後我們向S公司申請理賠,僅獲得初次罹癌及癌症住院共六萬四千元的給付,在門診部分一直沒有提出申請,因為業務員表示必須是注射性化療或放療的門診才算。直到九十九年,父親拜託業務員向公司爭取後門診部分才開始獲得給付,但是到了去(一○三)年六月,當我們再次申請前年度的門診給付時,其中有三十四次門診,卻被以非直接治療癌症為由拒絕理賠。

      請問,S公司這樣做合理嗎?父親的門診都是醫師交待必須要做的癌症追蹤與治療,怎能說與癌症治療無關呢?我們該如何爭取權益?


      A 中心顧問協助:盧先生投保的是S公司的防癌健康終身保險,保障內容包括初次罹癌、癌症手術、癌症住院、癌症門診及癌症身故等,保險金額是五十萬元,依合約規定初次罹癌可領保額十二%即六萬元,癌症住院每日可領保額千分之四,即二千元,癌症門診則每次可領千分之二.四,即一千二百元。

      全文請詳見2015年1月(313期)現代保險健康理財雜誌

  • 保險諮詢與申訴
    • 酒駕車禍,醫療險不賠合理嗎?
    • Q  柯先生問:哥哥喝酒騎車,出了車禍,他有意外險,醫療險,請問保險怎麼賠?

      A  中心顧問:因為酒駕發生車禍,保險怎麼理賠? 根據醫療險的示範條款規定,當被保險人因疾病或意外傷害造成醫療需要,保險公司依約理賠,但在除外條款中也規定,若是因為犯罪行為所致,則保險公司不予理賠。被保險人酒駕的酒精濃度,吐氣所含酒精濃度若超過0.25mg/L(或血液中酒精濃度達0.05%)時,則構成犯罪行為,若柯先生的哥哥酒精濃度未構成犯罪行為,則保險公司會理賠醫療保險金。若已達犯罪行為,則醫療險不予理賠。 另外,意外險部分則在條款上規定,除了犯罪行為也一樣不理賠之外,若被保人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者(目前是0.15mg/L),意外險便不理賠。
    • 勞保被保人單身未婚無子女,身故可請領哪些項目?
    • Q  袁小姐:客戶李大明是勞保被保險人,單身未婚無子女,身故了,請問可以領取哪些項目?

      A   勞保被保險人本人身故,依照勞保規定,可領取的給付項目有-1.喪葬津貼,2.遺屬年金,3.遺屬津貼,其中遺屬年金與遺屬津貼是擇一請領。

      遺屬津貼與遺屬年金的請領順位都是1)配偶、子女,2)父母,3)祖父母,4)受被保險人生前扶養之孫子女,5)受被保險人生前扶養的兄弟、姊妹。遺屬年金的請領者需要符合一定的請領條件,給付標準以依被保險人保險年資每滿一年,按其平均月投保薪資之 1.55 %計算。若是被保險人在98年1月1日以前有保險年資,則可以選擇請領遺屬津貼。請領標準依照被保險人保險年資,一次給付10到30個月不等的平均月投保薪資。

      客戶李大明單身未婚無子女,若父母與祖父母也不在了,生前也無扶養的孫子女或是兄弟姐妹,則無法申請遺屬年金或遺屬津貼。

      不過依據勞保條例規定,若被保險人身故,其遺屬不符合請領遺屬年金給付或遺屬津貼條件,或無遺屬者,則可由支出殯葬費之人,按被保險人死亡之當月(含)起前 6 個月之平均月投保薪資請領 10 個月喪葬津貼。據此,替李大明處理後事的人,可以請領10個月的喪葬津貼。

    • 雇主付錢替員工保險,節稅效果如何?
    • Q  何小姐問我在小型公司工作,負責人事與會計。聽說雇主可以付錢替員工投保,而且還可以節稅,請問規定如何?

      A  根據稅法規定,企業為員工投保的團體壽險,所支出的保費可以當作企業的營業費用,節省公司的營利事業所得稅,但是每位員工每個月以2000元為限。企業為員工支出的這項費用,對於公司可以節稅,也不會列入員工的薪資所得課稅。可說是一舉兩得。

      為員工投保團體保險,除了是稅法優惠企業節省營所稅支出,藉此鼓勵企業重視員工福利,也可以讓員工享有較個人壽險便宜的保費,讓企業吸引更優秀人才,對於分擔雇主責任與經營風險也有幫助。

    • 農保領了三級殘,老農津貼會被取消嗎?
    • Q  邱小姐問:我父親是農保被保險人,今年70歲,罹患糖尿病多年,一年多前因糖尿病控制不好,造成眼睛病變,現在一隻眼睛已經沒有光感,另一眼視力也衰退到幾乎看不見,我們想申請殘廢給付,但是農會的人說,只要一申請,父親原來在領的老農津貼就會被中止。請問該怎麼辦?

      A  在臨床醫學上,糖尿病若沒有良好的控制,造成的其他身體傷害在眼部主要是視網膜病變,視網膜的嚴重病變常常是糖尿病患者出現失明或者視力減退的情況。

      邱小姐的父親因為糖尿病引起的眼睛病變,據了解已經達到一眼失明,另一眼視力減退到0.02以下,符合農民健康保險身心障礙給付標準表中身體障礙的第三等級,可領取840天的障礙給付,目前農保每月投保金額為10,200元(換算1日為340元)可領取金額為285,600元。因為第三等級的標準,已符合終身無工作能力的標準,所以勞保局會在提供給付後,將邱小姐父親的農保退保。

      至於農保退保後,是否會影響原已經在領取的老農津貼?根據規定,在102年以前就開始領取老農津貼的長者,將可以一直領到終老;若是102年以後才開始領取的長者,則因後來修訂的排富條款的規定,如果因所得超過50萬或是擁有不動產超過500萬者,則會被停止領取老農津貼。邱小姐的父親70歲,反推是從98年就開始領老農津貼,所以不會因農保退保而影響領年金的權益。

    • 癌症併發症手術,防癌險理賠嗎?
    • Q  陳先生問:大哥投保防癌保險,因腦瘤開刀,保險公司依約理賠手術保險金。但是開刀後不久,又做了腦室腹腔分流手術, 因為手術不是很順利,10天後又做了一次分流手術。

      申請癌症險手術理賠時,保險公司表示這不是治療癌症手術不理賠,請問這樣對嗎?

      A  陳大哥罹患腦多形性膠質母細胞瘤,動了腦部的手術後,因為腦脊髓液產生過多,導致腦內脊髓液存留過多,造成水腦,需要實行分流手術,將脊髓液引流到腹腔,以減輕腦部內的壓力。 陳大哥投保的是一般防癌終身保險,條款上寫的[----本公司對於被保險人治療癌症所施行的手術,負賠償責任---]客戶申請理賠時,保險公司只理賠第一次的腦癌開刀的手術保險金,理賠人員認為腦室腹腔分流術不是治療癌症的手術,所以不予以理賠。

      但查閱醫學百科,因腦部開刀,引起腦內脊髓液過多,是因腦癌治療引起的併發症。而在這保單條款上,並無明確指出『直接治療癌症』的手術才理賠,所以陳大哥因腦癌開刀後引起的腦脊髓液過多,是因腦癌手術後的併發症,需施行的分流手術,保險公司理應可以融通理賠。

      經本中心顧問與保險公司理賠人員再次溝通後,保險公司雖接受本中心顧問的論點,但認為第二次的分流手術,因故沒有順利,故與客戶達成協商,只針對一次的分流手術做理賠,依據條款規定,再給付癌症手術保險金3萬元。

    • 受益人身故,未領的保險金該如何分配?
    • Q 謝太太問:我婆婆用先生名義買了一張壽險保單,保額是300萬元,要保人與受益人都是婆婆本人。先生今年7月車禍身故,還在處理後事期間,婆婆就因病身亡,最後保險公司將200萬保險金直接賠給先生的兩個弟弟,請問我和2個兒子有權利要求分配這筆保險金嗎?

      A  謝太太的先生是300萬壽險保單的被保險人,因此當他身故時,受益人也就是他的母親便取得300萬保險金的請求權,不過在還未提出請領前他母親就身故,這時候這筆保險金就要視為受益人的遺產處理。

      謝老太太的先生與大兒子都比她先死亡,她身故時法定繼承人就只剩下2個兒子,不過依照民法第1140條規定,第一順位繼承人,在繼承開始前死亡或者喪失繼承權時,就由自己的直系血親卑親屬代位繼承原本應該繼承的部份。

      因此,謝老太太大兒子的部分應由他的2個兒子代位繼承,因此300萬保險金,若依民法繼承的規定,應由謝老太太的二個兒子各得100萬,另外大兒子的100萬部分則由他的二個孫子繼承,各可得50萬元。

    • 弟弟昏迷 哥哥可代為查詢保單資料嗎?
    • Q  消費者巫先生問:我弟弟因為臚內出血昏迷中,我想查詢他的保單資料,因為弟弟與弟媳關係不好,我不想讓弟媳知道這件事,該怎麼做呢?

      A  為協助民眾了解自身與家人的投保資料,壽險公會特別設立服務窗口,提供保單資料查詢服務,申請人只要填妥申請表,並附上相關文件即可。

      不過申請人僅限本人及利害關係人,其中利害關係人是指:

      1.法定代理人〈含親權人、監護人或輔助人〉

      2.最近順位法定繼承人

      3.遺產管理人

      4.遺囑執行人

      巫先生的弟弟昏迷中,依上述的規定只有弟弟的法定代理人才有權利申請查詢,因此,除非巫先生透過法院爭取到弟弟的監護權,否則以哥哥身份是不符合保單資料查詢的要件的。

    • 膽囊住院切除,能申請勞保給付嗎?
    • Q  蔣小姐問:我因膽囊嚴重病變,住院切除,期間還因為開刀傷口發炎,共住了7天的醫院。上次切除子宮時,有向勞保局申請給付,這次切膽囊,也可以申請嗎?

      A  蔣小姐住院切除膽囊,在住院7天的期間無法工作,倘若沒有領到原有的薪資,則從住院的第4天開始,可以向勞保局申請傷病給付,蔣小姐可以申請到4天的傷病給付,給付標準是投保薪資的5成,假設蔣小姐的投保薪資是3萬元,則4天可以申請到2,000元(30,000÷30×4×0.5=2,000)的給付。

      至於蔣小姐問到之前切除子宮有領勞保給付,現在切除膽囊能否比照?在勞保的失能給付標準表,子宮切除屬胸腹部臟器中的生殖器遺存顯著失能,是第11級的失能;然膽囊的障害不在失能項目中,所以膽囊切除本身無法請領相關失能給付,除非引起其他的身體障害造成工作能力或生活能力的減低,才能提出申請。

    • 健保部分負擔核退,須在隔年6月前申請
    • Q 劉太太問:聽說健保的醫療費用部分負擔有上限的規定,超過部分可核退,我去(102)年被洽收的部分負擔金額高達8萬6千多元,請問現在還來得及申請嗎? 

      A  為避免醫療浪費,健保法規定民眾就醫時必須自負一小部分的醫療費用,但若年度內被洽收的部分負擔金額超過規定的限額時,超過的部分在隔年六月底之前,可向健保署申請核退,這就是所謂的健保部分負擔制度。 不過,上限適用的範圍,僅以急性病房30內或慢性病房180內所發生的費用為限,也就是說超出上述天數的住院所被洽收的部分負擔就不適用上限的規定,而且健保不給付的自費項目也不適用核退規定。

      去(102)年公告的部分負擔上限是5萬2千元(今年是5萬3千元),雖然劉太太被洽收的部分負擔金額8萬6千元已超過規定的限額,但因為核退的期限是隔年6月底前,因此劉太太若提出申請,可能會被以超過期限退回。

    • 車禍造成傷殘已過2年,還可得到理賠嗎?
    • Q  我自91年起透過銀行幫先生投保意外險,以我的信用卡扣款,半年後離婚,沒有對此保單做特別的處理,每年保費持續由信用卡扣款。97年前夫車禍導致傷殘,近日去探視,提及保險仍持續扣款。請問我們已經沒有婚姻關係了,這保險可以申請理賠嗎? 

      A  蔡小姐自91年起以自己當要保人,先生當被保險人,透過銀行投保意外險500萬,附加傷害醫療日額2000元。離婚後,保險並沒有特別加以變更或取消,而且因為蔡小姐的信用卡一直有效使用,每年保費都持續扣繳。

      雖然蔡小姐與先生目前已無婚姻關係,也就是沒有保險法中所規範的保險利益關係,然而一般的人身保險,保險利益只要存在於投保的時候,也就是說投保之後,要、被保險人不具保險利益關係並不影響契約效力。蔡小姐購買的意外險因投保時候的保險利益要件成立,多年來保費也都持續繳納,因此保單仍具效力。

      前夫在97年車禍,經治療復建後仍造成頸椎外傷挫傷以及椎間盤突出,事故發生已經超過2年,蔡小姐擔心是否無法申請理賠了?經服務中心溝通後,保險公司考量到保單仍持續繳費,保戶的治療也未中斷(車禍造成前夫的傷害持續復建410次直到102年8月),加上前夫對於保單內容並未明確知情,因此決定從寬認定予以理賠。

      最後蔡小姐替前夫申請8天的住院保險金1.6萬元,以及第7級殘廢,可領取保險金額的40%200萬元的殘廢保險金。

    • 椎間盤破裂開刀不算意外,如何認定?
    • Q 王小姐問:年初時我因移動機車不小心跌跤,造成下背及小腿疼痛,我自行到藥房買消炎止痛藥服用,並塗抹鎮痛劑,幾天後下背卻出現劇烈疼痛,到醫院就醫,經核磁共振檢查才發現第四與第五腰椎椎間盤破裂,到醫院做切除手術。我有投保S公司的平安傷害險,但卻被以非意外傷害事故所致拒賠,請貴中心協助爭取。

      A  王小姐椎間盤破裂開刀,她認為應該是移動機車不小心跌坐地上所造成,要求S公司理賠意外醫療保險金,但S公司的特約醫師根據王小姐的診斷資料,認為椎間盤突出破裂通常極有可能在一次或多次重覆性椎間受壓,或因脊椎與脊椎間長期的受壓迫,長期會磨損椎間盤彈性,造成突出壓迫神經。而且,特約醫師認為依據王小姐提供的MRI資料,看不出有外傷造成的情況,而且第四與第五椎間盤呈脫水退化併突出壓迫神經,加上第五節上端終板的變化,醫師也認為大多是慢性變化所導致。

      因為特約醫師的專業意見,認為王小姐的椎間盤破裂,並非意外傷害事故所導致, S公司因此拒絕給付意外傷害醫療保險金,不過因為考量王小姐是多年客戶,願意提供一萬五千元的慰問金。

      此案雖經中心顧問爭取,但S公司內部討論後仍認為保戶的情況與意外傷害不符,最後還是僅同意維持以一萬五千元慰問金方式處理。

    • 請領勞保遺屬年金,資格有限制!
    • Q  李太太問:先生三年前往生,留下一個小孩,小孩唸大學,剛開始我們有領到遺屬年金。為了貼補家用,年初我出來找工作,薪水2萬元,工作後不久,勞保局說不能再領遺屬年金了,請問這樣對嗎?餐廳,所以還是透過餐飲工會參加勞保。請問哥哥在工地受傷,可以申請勞保的職災給付嗎?

      A  勞保制度為了長期照顧被保險人遺屬的生活,在勞保被保險人死亡後,符合請領資格的遺屬可以領取遺屬年金。

      可以領取遺屬年金的第一順位是配偶與子女,李先生剛過世時,孩子還在學(符合未滿25歲且仍在學),李太太則沒有工作(年滿45歲,沒有工作,或工作收入未超過第一級投保薪資19,273元),符合領取遺屬年金的條件,而且遺屬年金只要遺屬每多一人就可以多領25%,計算標準是被保險人的投保薪資的年資每年提供1.55%。

      李太太今年起因孩子大學畢業,而且她也找到月薪2萬元的工作,已經不符合請領遺屬年金資格,所以遺屬年金會從她喪失資格當月起停止發放。但未來李太太若失業,則資格又恢復,可以再次申請勞保遺屬年金。

    • 保錯工會,工作受傷可請勞保職災給付嗎?
    • Q  黃小姐問:哥哥是土木工,三個月前在工地受傷,但是雇用他當土木臨時工的承包商,並未替他投保勞保,哥哥沒做土木時,受雇於自助餐廳,所以還是透過餐飲工會參加勞保。請問哥哥在工地受傷,可以申請勞保的職災給付嗎?

      A  黃小姐的哥哥在工地工作時受傷,若依「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」規定,是符合勞保職災的給付條件。

      但因為他從餐飲工會加保,如今是在工地受傷,不是本業的工傷意外,所以餐飲工會的經辦告訴他無法申請相關給付。

      確實在過去,若是勞保被保險人保錯工會,或本業改變沒有轉投到正確的職業工會,被保險人的勞保資格會被取消,不但領不到保險給付,連保費也會被沒收。

      但是後來放寬規定,對於保錯工會的勞工,不但不會被取消資格,還會協助轉投保到正確的職業工會。

      黃小姐的哥哥在工作場所因執行職務所導致的傷害或疾病,雖然與原投保工會的本業無關,還是可以請領勞保的職災醫療給付,不但可免繳健保部分負擔醫療費用,若有住院,住院期間的膳食費用還可減半;此外若無法工作沒有領到原有的薪水,還可以請領七成月投保薪資的傷病給付。萬一傷害造成身體機能障礙或失能,還可以依照勞保失能給付標準表申請失能給付。

    • 受益人比被保險人先死,如何分配保險金?
    • Q 周小姐問:甲當要保人及被保險人投保500萬終身壽險,受益人指定的分配方式為:第一順位為A(50%)B(30%)C(20%);第二順位為D、E均分。如果甲與A君同時身故,或A君比甲先身故,這兩種狀況下A君的保險金該如何分配?

      A  不論是受益人比被保險人先身故或兩人同時身故,只要保單事先有指定其他受益人時,該身故受益人的保險金則是由其他受益人分配,至於分配的比例就依原來約定的比例處理。
      以周小姐所提的案例來說,不論A君與甲同時身故或A君先甲身故,在所有條件都不變情況下,甲身故時A君原可領取的50%即250萬元保險金,就由B和C依原先比例分配,B君可領250萬的5分之3即150萬,C君可領5分之2,即 100萬。也就是說,連同自己原先的部分,B君可領到300萬元,C君可領到200萬元。

    • 保後第20天就醫第37天發病,以等待期拒賠合理嗎?
    • Q  高先生問:我表弟在今年5月8日投保C公司的住院醫療險,5月28日發燒就醫,6月15日住院,6月16日被診斷出心內膜炎,陸續住院治療了30幾天,7月25日又去開刀修補心臟瓣膜。

      C公司說表弟的心臟疾病是發生在等待期間,所以針對這次的住院及手術醫療險都無法理賠,請問我們該如何爭取權益?

      A  一般醫療險都設有等待期間,通常是30天,如果被保險人的疾病是發生在等待期間的話,該疾病就無法受到醫療險的保障。關於等待期間的規定,通常是在保單條款的『名詞定義』->【本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起持續有效30天或復效日以後所發生的疾病…. 】,也就是說,如果疾病是發生在契約訂定後30日內,該疾病就不受該契約的保障。

      高先生的表弟在投保後第20天因發燒就醫,第37天被檢查出罹患心內膜炎,住院30幾天後又開刀修補心臟瓣膜,保險公司以該疾病發生在等待期間為由拒賠。保險公司的主張是否有理,要看表弟第20天就醫的病症與後來的心內膜炎是否相關,如果能透過客觀醫療資料證實該次就醫與心內膜炎無關,就有機會爭取保險理賠,反之,如果發燒就是心內膜炎的症狀,C公司主張不賠就依法有據。

    • 因性病剖腹產住院,保險公司不賠合理嗎?
    • Q  林小姐問:客戶因感染尖形濕疣(一般俗稱的菜花-性病的一種),臨生產時,醫師建議剖腹產以避免胎兒感染,可是保險公司不理賠住院醫療保險金?請問可以爭取嗎?

      A  此客戶投保兩張醫療險,一張是早期的醫療險,提供綜合保障,對於手術的標準是醫療必要的手術即會理賠,另一張是一般醫療險,客戶此次的剖腹產,保險公司理賠了手術的保險金3萬元,但是對於住院醫療8天客戶所花的13000元的費用,則拒絕理賠,理由是懷孕分娩不在一般醫療險的承保範圍內。

      客戶生產時,醫師診斷因產婦感染尖形濕疣尚未痊癒,恐在自然產過程,因胎兒經過產道感染,造成新生兒的傷害,建議施行剖腹產,保戶因此診斷的住院,應符合醫療險中經醫師診斷的必要性住院,但保險公司理賠人員認為一般的懷孕分娩不在理賠範圍內,所以拒絕理賠。

      經溝通保險公司與保戶雙方意見,最後以給付5天8,000元和解。

    • 老農津貼要保15年才能領!
    • Q  高先生問:聽說立法院已經修改法令,規定必須參加農保滿15年才能領取老農津貼,我今年三月才開始領,會不會受到影響呢?

      A  依原先規定農民必須符合下列條件,才能請領老農津貼:

      1.年滿65歲。

      2.申領時農保在保中。

      3.參加農保年資合計6個月以上。

      4.領取老農津貼同一期間未領取政府發放的生活補助或津貼者。

      5.已領取社會保險老年給付者,於87年11月12日前已參加農保,且加保年資未中斷。

      6.自102年1月1日起,才申請領取老農津貼的農民最近一年度農業所得以外的個人綜合所得總額合計50萬元以上,或扣除農地、農舍後,個人所有的土地及房屋價值合計500萬元以上者,不能領取老農津貼;但是,沒有農舍者,該房屋評定標準價格及其土地公告現值合計未超過400萬元者,得按其價值全數扣除;超過者,以扣除400萬元為限。

      但為杜絕假農民請領老農津貼的現象,上(6)個月28日立法院三讀通過條例修正案,將請領資格從原先的6個月提高為15年,不過因為修法不溯及既往,目前年滿65歲、每月正在請領者,完全不受影響;而在修法前已加入農保,但到65歲,投保年資不滿15年的農民,未來每月津貼將折半請領,等到投保滿15年才可領全額。

    • 車禍眉間縫了14針,勞保可以領失能給付嗎?
    • Q  邱小姐問:姐姐上個月發生車禍,臉面受到傷害,眉間更縫了14針,請問可以申請勞保的相關給付嗎?

      A  勞保的失能給付標準中,針對頭、臉、頸部的失能規定,指的是因意外或疾病導致頭部、顏面部分及頸部留有日常露出有礙外觀的顯著醜形。

      勞保的失能等級男女有別,若「女性被保險人頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」,符合勞保失能標準第八級,可申請360天的失能給付。

      臉部醜形必須治療一年以上,或是最後一次手術一年以上才能診斷認定。

      邱姐姐顏面部位受傷,導致眉間縫了14針,在一年以後,若顏面遺存直徑5公分以上的瘢痕或者8公分以上線狀痕或者不同部位的線狀痕合計達12公分以上或者直徑3公分的組織凹陷等都算符合顯著醜形,便可以申請診斷證明書輔以攝入量尺4×6彩色照片佐證,向勞保局提出失能給付申請。若邱小姐姐姐的投保薪資為30,300元,則可以領取363,600元(30,300/30×360=363,600)的失能給付。

    • 勞保保錯工會,還可申請職災給付嗎?
    • Q  賴先生問:我在工地開怪手時受傷,但我的勞保還掛在之前的印刷業工會,這樣可以申請勞保嗎?能算是職業災害嗎?

      A  依勞保條例規定,自營作業或無一定僱主的員工,必須要透過職業工會才能參加勞保,而且當工作轉換時,也應更換加保的職業工會,才不會發生像賴先生這樣,已經改開怪手,卻還是從原來工作的工會即印刷工會加保的情況。

      不過,對於這種更換工作卻忘了轉換工會,也就是保錯工會的問題,目前勞保條例已經修改,不再因為錯保而取消勞工的加保資格,而且只要勞工是在工作場所因執行職務所導致的傷害,還是可以申請職災給付。

      因此,賴先生只要檢附在職場上因工受傷的相關資料,並於提出申請後將勞保轉到目前工作的相關工會,還是可以獲得勞保的職災給付。

    • 非住院期間的針劑,醫療險不理賠?
    • Q  消費者陳小姐:我因卵巢腫瘤與子宮內膜異位到馬偕醫院接受手術,術後醫師建議施打柳培林(LEUPLIN)針劑6劑,讓身體復原更好。這6劑共要自付3萬元,第一次在住院期間施打,第二次以後是出院後回診施打。申請保險理賠時,保險公司只願意理賠1次,請問保險公司的做法合理嗎?

      A  柳培林有化淤、抑制卵巢激素分泌等功能,可以讓子宮或卵巢病變的婦女,得到較好的復原。通常醫師會視患者的身體狀況,開立3-6次的施打。

      之前有位吳太太在子宮肌瘤手術後,醫師建議自費施打6劑的柳培林,本來她的保險公司只願理賠一劑,經過中心顧問的爭取,保險公司後來補足了6劑的費用。

      中心顧問是以在實支實付型的醫療險保單條款中,對於「住院醫療費用保險金」的規範,主張條款雖是指在住院期間所發生的費用,但是因為柳培林針劑是針對抑制排卵的治療循環,需每月施打,這並非被保險人所可選擇,保險公司評估後從寬認定予以理賠補足6劑費用。

      不過,此案件中的陳小姐的保險公司,堅持其餘5劑柳培林是在出院後回門診施打,係屬出院後帶藥性質,不符合住院醫療保險金理賠的規範,不願理賠。最近經中心顧問的溝通,只願意再提供5000元(相當一劑)慰問金。

    • 在領老年年金期間身故,還可領國保喪葬津貼嗎?
    • Q  消費者劉太太:我公婆都是國民年金的被保險人,三年前他們就開始請領老年年金。今年五月公公因病過世,記得國民年金也可請領喪葬津貼,但問過勞保局卻說公公的狀況不能請領,為什麼呢?

      A  國民年金保險提供老年、死亡、生育及身心障礙4大保障項目,其中死亡給付除了給予5個月的喪葬津貼外,只要留有合格遺屬還可請領遺屬年金。

      不過,被保險人必須是在參加國保期間身故,才可請領喪葬津貼,如果已經在請領老年年金期間身故的話,則只能請領遺屬年金。

      劉太太的公公在請領老年年金期間身故,依規定是無法請領喪葬津貼,至於遺屬年金部分,如果孩子都已成年,而且配偶(即劉太太的婆婆)本身也在請領老年年金的話,也就不能再請領遺屬年金。

    • 指定同住友人當受益人,保險公司有權不同意?
    • Q  消費者王先生: 我未婚,父母不需由我照顧扶養,買保險時,受益人填寫與我同住多年的同性友人,保險公司不同意,一定要我更改受益人,更甚至多方要求補資料,請問保險公司有這權利嗎?

      A  依據保險法的規定,要保人對保險標的需具有保險利益,保險契約才能有效成立。以壽險來說,要保人須對被保險人有保險利益,而依據保險法的規定,要保人對於本人、家屬、生活費或教育費所仰給之人,債務人或為要保人管理財產或利益的人有保險利益,要保人可以這些人當被保險人投保保險。

      至於保險契約的關係人--受益人的身分,則法條中並無明白的規範。由此推論,受益人可以由要保人及被保險人自由指定。然而因受益人是享有賠償請求權的人,是保險金的受領人,若受益人與要保人或被保險人無親屬關係時,為避免道德危險的產生,保險公司核保時會特別加以了解並提出要求。

      王先生想以同住多年的友人當受益人,因兩人無血緣或親屬關係,保險公司核保單位要求更改受益人或提供友人的職業與資產狀況的書面說明,目的在於了解王先生的投保目的與動機,希望將道德危險降到最低。震驚社會的醃頭案與保險金有牽連,保險公司的確不得不慎。

      畢竟,沒有人樂見提供保障的保險成為殺人工具,因此,要求更改受益人或要求提供受益人的詳細資料,雖然沒有法律根據,但在保險契約是商業行為的考量下,保險公司的做法仍有其正當性。

    • 哪些疾病可申請健保重大傷病卡?有效期限為何?
    • Q  請問哪些傷病可申請健保重大傷病卡?該如何申請?重大傷病卡是否有有效期間的規定?

      A  健保重大傷病的內容是由環境衛生福利部定期公告,根據102年1月公布的資料,目前健保重大傷病共有30大項,包括惡性腫瘤、洗腎、血友病、紅斑性狼瘡、慢性精神病等。民眾只要經醫師診斷確定屬於公告的重大傷病時,即可檢具重大傷病證明申請書、醫師開立30日內的診斷書正本、身分證或戶口名簿正反面影本,向健保各業務組提出申請,也可委由醫院代為辦理。

      至於重大傷病卡的有效期限,是依不同的疾病有不同的規定,有些疾病譬如先天性凝血因子異常、慢性腎衰竭、需終身治療的全身性自體免疫症候群等,有效期間是永久的;若是癌症、嚴重溶血性及再生不良性貧血則是5年,也有些傷病的期限是3年、1年或更短期的,完全要看傷病的種類而定。

      民眾只要持有重大傷病卡,在就醫時就可免除健保醫療費用的部分負擔。

    • 市府的生活補助有條件,列報扶養減稅看仔細!
    • Q  客戶領有殘障手冊,每個月都固定領市府的身心障礙者生活補助。

      客戶的兒子想將母親列報扶養,列入所得稅同一申報戶,可是市府的人說如此一來,客戶的生活補助會被取消,請問真是如此嗎?

      A  客戶因為符合市政府的[身心障礙者生活補助費]的申請條件,每月都領有中度身心障礙者的生活補助4500元。[身心障礙者生活補助]因是市府的福利政策,所以申請此項生活補助,須符合一定的要件。

      以新北市為例子,其中有一項條件便是家庭總收入平均分配全家人口之金額,未達當年度每人每月最低生活費2.5倍,且未超過臺灣地區平均每人每月消費支出1.5倍。

      客戶的兒子與媳婦兩人育有一子,家庭總收入達150萬,所得稅申報扶養母親,家庭總收入平均分配4人,每人37.5萬,已經達102年度新北市最低生活費11,832的31倍,如此一來便不符合身心障礙者生活補助費的申領要件。

      建議可試算每年總領到的生活補助4500*12=54,000與兒子將母親列為申報人口,因而減少所得稅負擔的效果,再來評估判斷。

    • 給付罹癌保險金後就解約,合理嗎?
    • Q  大姐投保某公司的終身醫療險與癌症險,投保時保險公司曾要求體檢。 投保後一年,大姐因肺癌住院接受醫療,事後向保險公司申請理賠,保險公司理賠一部份後卻同時來函解除契約,請問保險公司有權這樣處理嗎?

      A  保戶投保後,若在兩年內發生醫療理賠時,通常保險公司理賠時,因取得保戶過去的就診狀況,發現保戶投保時有未告知的病狀,因而依據保險法行使解除契約權。

      但是若遇到保戶未告知事項與該次申請理賠沒有因果關係時,就常會有理賠糾紛產生,實務上保險公司會先理賠該次的醫療費用,之後再行使解除契約權;或返還保費,以保單自始無效處理。

      經了解,此客戶在投保前有高血壓與經期不準等既往病史,但是投保時,未告知。

      投保一年後因癌症住院,保險公司考量此次癌症與未告知事項無因果關係,因此理賠此次治療的醫療費用,並返還一部份保費後,再同步發函解除契約。

      因客戶確實有違反告知義務,保險公司的做法符合法令也兼顧情理。

    • 4手指喪失機能,卻只核10%殘廢金?!
    • Q  我是大理石廠的會計,我們有位吳師傅在切割石材時,不小心將左手4根指頭切斷,公司有替員工投保團體傷害險,我研究過保單所附的殘廢等級表,其中有個項目為「一手姆指、食指及其他任何手指,共有4指永久喪失機能」是第8級殘,可領30%保險金,但是保險公司卻認為只符合第10級殘,只願意理賠10%保險金,請問保險公司的主張合法嗎?

      A  廖先生操作機器不當導致右手第二、第三、第五遠端指骨截肢,第四遠端指骨截斷接受接合手術,申請傷害險殘廢給付。傷害險殘廢等級表中與「手指機能障害」有關的項目共有7項,而與吳先生的狀況比較吻合的項目,一個是第8級殘「一手姆指、食指及其他任何手指,共有4指永久喪失機能」,另一項是第10級殘「一手姆指或食指及其他任何手指,共有3指以上永久喪失機能」。

      吳師傅雖然共有4指遠端指骨切斷,符合共有4指永久喪失機能的條件,但因為第8級殘的情況必需包括姆指與食指在內,共有4指永久喪失機能才算,也就是「一手姆指、食指及其他任何手指」中的頓號是且不是或,這部分主管機關也曾做過解釋,吳師傅的情況並不符合。

      因此,保險公司以第10級殘核算10%的保險金,與條款規定並無不合。

    • 醫療險不賠酒駕住院,合理嗎?
    • Q  我先生因為嚴重車禍在醫院治療了24天,之前曾替他投保傷害醫療險及住院醫療險,結果兩張保單都不賠,說是因為酒後駕車所導致,請問這樣合理嗎?

      A  根據傷害險保單條款規定,「被保險人因飲酒後駕車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者致成傷害時,本公司不負給付保險金之責。」而依照「道路交通安全規則」第114條規定:飲用酒類或其他類似物後其吐氣所含酒精濃度達每公升0.15毫克或血液中酒精濃度達0.03%者,即違反「道路交通管理處罰條例」;若吐氣所含酒精濃度達每公升0.25毫克或血液中酒精濃度達0.05%以上者,即違反「刑法」第185條之3不能安全駕駛罪。

      依承保公司提供的資料,吳先生的酒測值吐氣濃度高達每公升1.22毫克,不但違反交通管理規定,更已達到觸犯刑法公共危險罪,傷害險條款規定只要酒駕酒測值達違反道安規定,保單就不予理賠;至於住院醫療險的部分,保單也將犯罪行為列為除外責任,因此傷害醫療險與住院醫療險不賠是依法有據的。

    • 非住院期間的針劑,醫療險不理賠?
    • Q  消費者吳先生: 我太太因子宮肌瘤手術,術後醫師建議施打柳培林針劑,讓身體復原更好。太太一共需要施打柳培林6次,總共要4萬600元,每月打一次。太太第一次是在住院期間施打,第二次以後是出院後回診施打。申請保險理賠時,保險公司只願意理賠2次,請問合理嗎?

      A  根據醫師的說法,柳培林有化淤、抑制卵巢激素分泌等功能,可以讓子宮肌瘤較不易復發,在子宮肌瘤療程中常見,通常醫師會視患者的身體狀況,開立3-6次的施打。

      吳太太在子宮肌瘤手術後,醫師建議自費施打6劑的柳培林,6劑是一療程,一個療程是4萬600元,所以一劑要6,766元(40,600÷6)。吳太太在出院前打了一次,第二次以後就得每個月回院施打,保險公司以其餘5劑是非住院期間的治療,只願意理賠2劑,13,533(6,766×2=13,533),讓被保險人很不解。

      在實支實付型的醫療險保單條款中,對於「住院醫療費用保險金」的規範是指在住院期間發生的費用,若探求此條款的用意,雖然規範是在住院期間,但是吳太太施打的柳培林針劑是6個月的治療循環才屬完成,保險公司認定其餘5次的施打是出院後返院施打,不屬於住院期間的醫療費用,實有違整體治療之偏差認定。

      柳培林在臨床的治療上,既然有醫師認定的必要性,且是以3-6個月的治療療程為主,保險公司以住院期間施打才理賠,雖然已經放寬理賠2次,仍無法符合吳太太療程是6個月的治療需求,經與保險公司以療程溝通,保險公司同意全額理賠40,600元,先前已經理賠13,533元,再補足療程的其餘4劑針劑的費用27,067元。

    • 無照騎重機肇事,強車險理賠嗎?
    • Q  客戶無照騎重型機車撞到一個騎輕型機車的老伯,老伯受傷住院,請問強制車險會理賠嗎?

      A  強制汽車保險法規定,被保險人若是因為酒駕、吸毒、故意行為、犯罪行為或是無照駕駛等過失而發生車禍事故時,保險公司會在理賠車禍受害人後,回過頭來向肇事者駕駛求償。

      強制汽車責任保險是一種社會公益制度,雖然採限額無過失責任制,不過理賠的時候並非完全不看肇事責任,被保險人觸犯了「五大天條」--酒駕、吸毒、故意行為、犯罪行為或是無照駕駛等,若仍得到強制險的理賠,則好像認同被保險人的行為,失去保險互助的意義。不過,強制汽車責任保險仍應以保障受害人的權益為優先,所以被保險人無照駕駛撞到老伯,若造成老伯因而產生的醫療費用,或在治療後遺存殘廢的狀況時,保險公司還是會依規定理賠受害人,但事後仍會向肇事者代位求償。

    • 工作29年又7個月 該何時請領退休金較有利?
    • Q  消費者魏太太: 我先生從73年10月1日到A公司上班到今(103)年10月就滿30年,先生是參加舊制的勞工退休金,他想早點退休,請問該何時提出退休申請較有利?30年年資可以領到多少勞工退休金?

      A  所謂舊制勞工退休金,是指依勞動基準法所規定的退休狀況。依勞基法第53條規定,勞工符合下列情況之一時就可自請退休(1)工作15年以上年滿55歲、(2)工作25年以上(3)工作10年以上年滿60歲。

      至於退休金的請領標準,是按勞工的工作年資,每滿1年給與2個基數。但超過15年的工作年資,每滿1年給與1個基數,最高總數以45個基數為限。年資未滿半年者以半年計;滿半年者以1年計。而退休金基數的標準,係指核准退休時1個月平均工資。

      魏先生在A公司工作到今(103)年4月30日已滿29年又7個月,已達自請退休條件,而根據年資計算規定,未滿1年年資只要滿半年就以1年計,因此如果魏先生4月底提出退休,則29年又7個月的年資換算就是30年,可領到最高45個基數的勞工退休金。也就是說,若魏先生現在退休,他的退休基數已達45個月最高上限,未來繼續工作並不會讓他的退休金提高。建議魏先生4月就可提出退休申請。

      至於可領到多少錢?假設他退休前6個月的平均月收入是5萬元的話,45個月就可一次領到225萬元(5萬元×45=225萬元)的勞工退休金。

    • 離職退保後中風 還能請領勞保給付嗎?
    • Q  消費者高小姐問:我弟弟原本在一家網路公司上班並參加勞保,去(102)年12月為了要和朋友一起創業因而離職退保。弟弟患有先天性心臟病,每年都必須定期到醫院檢查,今年2月檢查時發現異狀,在醫師建議下開刀,沒想到卻在開刀時因血塊跑到腦部導致中風。請問,弟弟已退勞保還可以申請給付嗎?

      A  退勞保後才發生的保險事故,是否還可以請領勞保給付?

      根據勞保條例第20條規定「被保險人在保險有效期間發生傷病事故,於保險效力停止後一年內,得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」也就是說,退勞保後一年內所發生的傷病、死亡或失能事故,只要該事故的導因是在加保期間發生的話,依然可以申請。

      高小姐的弟弟因為心臟病開刀導致中風,只要他的心臟病是在參加勞保期間就發生且就醫過,他就可以請領住院期間的傷病給付,未來若因此失能或死亡,還可申請失能給付與身故給付,不過失能認定與死亡事故必須發生在退勞保的一年內才可以。

    • 小三無法拿到死亡除戶證明,如何申請理賠?
    • Q  我的情人生前曾以我當受益人買保險,日前不幸意外死亡,元配不願意給我相關申請理賠的資料,請問我該如何申請理賠?

      A  申請身故保險金的理賠文件,除了保險單、理賠申請書,證明受益人身分的文件外,另還要有被保險人的死亡證明書以及除戶證明。

      介入別人婚姻裡的小三,因為不是關係人,通常無法取得死亡證明書,因而在理賠申請上會出現問題。不過在實務上有下列幾種做法:

      1. 若該被保險人在同一家保險公司另有其他的死亡險保單,則等死者家人的保單提出申請後,小三自然也可以順利申請死亡保險金。

      2. 如果被保險人在這家保險公司只有這張保險單,小三是唯一受益人,則實務上,保險公司也會考量是否可以從相關資料(醫院病歷資料或訃聞等)取得佐證資料,或許可以通融處理。若行不通,受益人只好對保險公司提起民事訴訟,請求保險公司給付保險金,這種官司是為透過法院的程序取得相關書面文件,通常不會太難,因為保險公司不是不付錢,只是需要透過法律程序拿到理賠相關文件。

    • 車禍昏迷多時,媽媽無力代繳保費,怎麼辦?
    • Q  客戶一年多前車禍,陷入昏迷,到現在還沒醒過來。 客戶有多張保險契約,自己是要保人,被保險人,媽媽是受益人。媽媽無法負起代繳保費的重擔,請問有什麼方式處理這些保單?媽媽可以代為變更契約嗎?

      A  這位客戶因未婚,投保的保險都是以媽媽為受益人。客戶的保險除了有醫療險、防癌險、殘扶險外,因喜歡用保險儲蓄,也有多張的儲蓄型商品。客戶原本健康工作時,支付相關保費不成問題,但是自從一年多前車禍後昏迷沒醒,保費繳交便出了問題。

      有些壽險保單,媽媽可以以受益人身分申請全殘給付,但有些保單若申請全殘給付,一些附約或殘扶金可能會隨之終止。至於媽媽無力代繳保費一事,如果媽媽要代為處分,或許可以申請禁治產宣告。

      所謂「禁治產宣告」是指對於不能處理自己事務的人,由法院依照本人、配偶、最近親屬2人或檢察官的聲請,宣告禁治產,宣告後便可由監護人(依序為配偶、父母等)代為行使管理受禁治產宣告人的財產責任。

      保戶的媽媽無力代繳全部的保費,又不希望保單就這樣失效,申請禁治產宣告或許是比較好的方法,若有天客戶甦醒了,則仍可向法院聲請撤銷禁治宣告,恢復行為能力。

    • 無照駕駛撞車 乙式車損險理賠嗎?
    • Q  消費者王先生問: 太太開我車發生碰撞,共花了八萬多元修理費。我的車有保乙式車損險,我看過保單條款,太太是附加被保險人,車損險也有提供保障,但是我太太沒有駕照,請問車損險可以理賠嗎?

      A  汽車損失險可分為甲式、乙式及丙式三種,甲式的承保範圍較大,除承保汽車因碰撞、傾覆、火災、閃電、雷擊、爆炸、拋擲物或墜落物所造成的損失外,也包括不明車損。乙式,則排除不明車損,範圍較甲式小;至於丙式,則僅限於被保險汽車與車輛發生碰撞、擦撞所致的毀損。

      至於車損險所保障的對象除了車主本人外,也包括「附加被保險人」。所謂附加被保險人包含車主的配偶、家屬、四親等內血親及三親等內姻親,及所僱用的駕駛人等。也就是說,車主的配偶、家屬及相關親屬等駕駛被保險人汽車所造成的損害,也在車損險的保障範圍。

      王太太是被保險人的配偶,駕駛被保險人汽車所造成的損失,雖然車損險有提供保障,但因王太太是無照駕車,無照駕車是屬於車損險的除外不保項目,所以王先生的車損仍然無法獲得車體險的理賠。

    • 眼角膜異物取出,手術險不賠?
    • Q  消費者王先生: 我在鐵工廠上班,因為工作關係不小心讓鐵砂跑進眼睛,於是到醫院將鐵砂取出。十年前我曾投保S公司的傷害險與醫療險,於是提出理賠申請,但S公司卻要我簽一份同意書,說往後類似的情況都不再理賠。我在兩年前也因同樣的情況,那時候保險公司也有給付,但是並沒有要我簽同意書。

      請問,為什麼會這樣呢?這份同意書我該簽嗎?

      A  王先生投保的有傷害醫療險與手術險,因工作導致異物跑進眼睛,是屬於意外傷害事故,因此在就醫過程中若有自費的醫療費用,就可在投保限額內申請傷害醫療保險金。至於手術險的部分,若被保險人的確施行手術,則理賠人員就會依手術的項目及給付比率核算手術保險金。

      王先生因眼角膜異物到醫院門診接受取出治療,S公司表示所謂的手術基本上要有動刀,而異物取出只能算是健保的一種處置,與保單所約定的手術項目不符。不過因考慮王先生是多年客戶,所以上一次才融通理賠,但這一次又發生相同狀況,S公司才提出理賠附帶條件,就是希望王先生同意往後若再發生相同狀況時不再提出請求。

      中心顧問衡量過王先生的醫療情況與手術險的理賠實務後,認為S公司的主張於法有據,並將意見提供給王先生參考。最後王先生在簽回同意書之下,獲得三千八百多元的醫療險給付。

    • 從私校轉公校 累積退休年資怎麼辦?
    • Q  我的客戶原本在私立學校任職,今年轉入公立學校,請問他之前在私立學校累積的退休金年資該怎麼辦?是以後都領不到了嗎?

      A  根據私校退撫條例規定,如果在私立學校任職的校長、教師,曾經撥繳私校退撫儲金,而且還未領取退休金、資遣給與或申請離職退費等,在轉任公立學校時,可以向私校儲金管理會申請將個人退撫儲金專戶累積的本金與孳息領回將來到公立學校時,就改由公務人員退休撫卹基金從新累計退休金。

      相反的,如果是曾經在公立學校任職過的私校校長、教師,曾經有公立學校任職年資、且未申請過退休金、離職退費或資遣給與等,在85年1月31日公務人員退休撫卹基金實施前的公立學校年資,由最後服務的公立學校主管機關給付,85年2月1日的公立學校年資,則由公務人員退休撫卹基金管理委員會支付。

      因此,轉任公立學校後,原任私校年資的權益不會受到影響。

    • 領過勞保失能一次金 將來就不能領失能年金
    • Q  我妹妹因為工傷殘廢,經過一年復健後,被勞保局認定為第七級殘,只能領失能一次金,有人告訴我,萬一妹妹領了失能一次金,將來萬一因傷病導致更嚴重時,就不能領取失能年金,要妹妹最好不要現在申請失能一次金,這是對的嗎?  

      A  根據勞保條例規定,如果被保險人已局部失能,因傷病導致失能程度加重,將依照失能給付標準發給失能給付,但前後失能給付總計最高不能超過第一級的給付標準。

      如果被保險人領過失能一次金,爾後失能程度加重、且符合失能年金給付標準時,依然可以領取失能年金,但是領取的金額必須打八折,若打折後的金額低於四千元,就以四千元為給付金額,一直到領取金額超過之前領取的失能一次金的半數後,才可以領全額失能年金。舉例來說,A君曾經領取第七級殘、440日的失能一次金44萬4,400元(以月投保薪資30300元計算),將來若A君再因傷病事故導致終身無法從事工作並達到可領取失能年金的條件時,假設A君工作年資為21年、平均月投保薪資不變,則原本每月可領取的失能年金為9,863元(30,300元×21×1.55%=9,863元),但由於他領過失能一次金,所以要打八折變成7,891元,一直到28個月之後(444,400÷2÷7,891≒28),也就是2年又4個月,失能年金才會改為全額給付9863元。

      因此消費者可不必擔心妹妹現在領了失能一次金,之後失能程度加重會領不到失能年金,並且最好在失能診斷確定之日的五年內申請,以免請求權失效。

    • 豁免保費何時開始豁免,條款需看仔細!
    • Q  朋友發生保險事故,已達豁免保費標準,公司已依約理賠,但是對於豁免保費的認定,朋友指責保險公司不合理,因為朋友認為保費每期6萬多元,最近一期保費才繳了不到4個月,保險公司應該退還8個月的未到期保費才是?

      A  查看該保單條款,清楚約定豁免保費係從診斷確定日後之最近一期保險費起開始豁免,所以是自保戶發生事故後,確認達豁免保費標準,最近一期保費就不用再繳了。保險公司沒有退還8個月的未到期保費依約有據。

      至於客戶表示若是月繳,則最近一期的應繳保費是下一個月,就可以很快得到豁免,年繳保費制則須到下一個保費應繳年度才能豁免,顯然不公平,這樣的認知,其實是保戶不了解月繳相對於年繳保費較高,以此對比要求,顯然不恰當。

      這樣的條款約定確實爭議較多,因此許多保險公司,已將豁免保費條款改為「-----被保險人發生保險事故,並經醫院醫師診斷確定,本公司自診斷確定日之翌日起,豁免主契約、本附約及附加於該主契約之所有附約,於本附約繳費期間內之應繳保險費。」並明確約定是按日數比例計算退還當期已繳付的未到期保費。明確界定自事故確認日起豁免,以及如何退費,減少不必要的困擾。

    • 兒子墜樓身亡 傷害險與學保都不賠?!
    • Q  我兒子還在唸研究所,去(102)年12月底不知何故,竟從9樓陽台墜落身亡,我之前替兒子投保兩家公司的傷害險,以及學校保的學生保險都不願意理賠,理由是不符合保單條款的規定,我想他們應該是認為兒子是自殺。兒子雖然課業繁重,脾氣不好,但還不至於會自殺,請問我該如何爭取保險金呢? 

      A  從消費者提供的資料,包括警察局刑案現場勘察採證查核表、檢察官勘驗筆錄及法醫檢驗報告,研判死者係因不詳因素致精神遭受刺激、意識混沌,而不慎自其住處9樓陽台墜落,由於傷害保險與學生保險,都設有「要保人、被保險人的故意行為」是除外責任的規定,保險公司認為死者是故意跳樓,因此以不符合傷害險的保障範圍為由拒賠。

      針對這樣的問題,因為牽涉事實的認定以及相關的調查,服務中心除了提供胡太太過去類似個案做參考外,建議胡太太直接打官司,透過法院的調查機制與法官的裁量,來爭取理賠比較有效。

    • 車禍造成臉部醜形,如何求償?
    • Q  客戶的女兒,在打工回家途中,被大貨車撞到,造成額頭上留有大片疤痕醜形,近日要進行調解,請問如何爭取?另外醜形的部分有否有保險可以申請?

      A  車禍進行調解時,建議受害人先列出因車禍造成的損害,財物損失、交通費用、所得損失、精神補償,醫療費用與醜形可能需要的整型費用等的明細,要求賠償時候比較具體。

      至於醜形是否有保險可以申請?

      若受害人本身有勞保,勞保對於頭部、顏面部及頸部的醜形的規範是指,遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀的醜形。根據勞保失能給付標準規定,在治療滿一年以上才能認定。

      而顯著的醜形是指,(1)在頭部留有直徑8公分以上的瘢痕;(2)在顏面部遺存直徑5公分以上瘢痕或8公分以上線狀痕,或不同部分的線狀痕合計達12公分或直徑3公分以上的組織凹陷等,(3)在頸部、下頷部遺存直徑8公司以上的瘢痕者。如果符合以上的醜形標準,則女性可以申請勞保第8級360天日投保薪資的失能給付。

      在強制車險方面,也跟勞保一樣,若車禍受害人頭頸臉部因交通事故受傷,經治療一年以上留有符合規定的醜形,則可以申請到第8級殘廢給付金額為60萬元。不過,要注意的是,和解時是否已將強制車險的理賠含進賠償金額內了。

    • 擔心罹癌該投保重大疾病險嗎?
    • Q  我今年27歲,目前月薪3萬5,持有的保單有150萬終身壽險、2單位癌症險及100萬傷害險及1000元日額型的醫療險,一年保費支出為2萬5千多元。我想再投保重大疾病險,想說未來萬一罹患重大疾病(癌症)時,第一時間就能有大筆資金可以運用。請問,我現有的保險規劃恰當嗎?該再投保重大疾病險嗎?

      A  以王先生目前的保險規劃來看,還算是周全,如果擔心2單位癌症險不夠的話,建議可考慮再購買只要確定罹癌就可領一筆錢,之後保單就結束的癌症險。這與原先購買的癌症險主要再於補償因癌症住院、手術、放化療等的費用不同。

      以王先生現在的年紀,應該先加強一般醫療險,除了已經購買的日額型醫療險外,應再加強實支實付型醫療險,因為以目前的健保制度及新型的醫療科技,萬一生病所產生的自費項目與金額,有越來越高的趨勢,這時候光有日額型醫療險是不夠的。當然如果預算還夠的話,趁年輕購買一張重大疾病險也不錯。

      用最小代價獲得最大的保障,是保險最基本的原則,保障安排夠了之後,剩下的錢再拿來好好運用,除了一般投資外,再進修或出國旅遊等也都是很棒的自我投資。

    • 意外傷害險有續保保證嗎?
    • Q  我投保C壽險公司20年還本壽險並附加意外傷害險。去年我因為燙傷與跌倒共申請3次理賠,金額總計是4萬多元。結果今年初我就收到C公司寄來的不續保通知函,我拿出保單條款研究,發現條款中並沒有關於續保的規定。請問,保險公司這樣做合法嗎?

      A  除了少數的長年期傷害險外,一般的傷害險都是屬於一年期,除非保單有特別條款規定,否則只要是一年期商品,保險期間屆滿保單效力就自然終止,也就是說,傷害險原則上並沒有保證續保。

      這與主管機關要求必須提供保證續保的定期醫療險不同,因此,如果民眾投保的傷害險並沒有關於續保的條款規定時,保險公司於保單到期不予以續保時,並無不法之處。

    • 保單因債務被扣押,勞保或退休金也會嗎?
    • Q  客戶之前為了退休規劃投保保險,但是現在因為債務問題,帳戶被銀行扣押,聽說他的保單也可能被扣押是嗎?未來的保險相關保障將會有何變化?還有他的勞保給付,未來的退休金也會被扣押嗎?

      A  保險單是有價證券,若債權人申請扣押保戶的保單,則保單當然會被扣押。

      扣押後的保單,若這位客戶本身是要保人,則要保人無法主張契約的任何權益(包含契約變更、保單貸款等)。若這位客戶是被保險人,則保單中的醫療險相關給付,未來醫療保險金無法使用(因為醫療險給付給被保險人)。倘若,客戶是受益人,則建議要保人變更受益人,否則保險契約給付時,受益人的權益一樣被扣押。

      至於勞保,在勞保條例中規定,各項保險給付權利,不得讓與、抵銷、扣押或供擔保,所以勞保的老年給付,客戶可以領得到。只不過記得在被保險人申請退休金給付時,要先檢具帳戶被扣押的證明或相關文件,才能享有勞保局提供的依申請改採其他(例如支票)支付方式的便民服務。

      但有鑒於部份被保險人可能因為法律素養不足未申請或因年紀大行動不便,造成老年給付匯入帳戶與其他款項混在一起仍被扣押,在102年底立法院立法通過,被保險人或受益人依勞保條例規定請領年金給付者,可檢具證明文件,在金融機構開立專戶,專供存入年金給付之用。專戶內存款,不得作為抵銷、扣押、供擔保或強制執行標的。設立專戶後,只能存入年金給付,且不能被扣押,這樣勞工朋友可放心,也能真正領到給付。

    • 切除一邊睪丸,可領勞保給付嗎?    
    • Q  聽說女生切除子宮或卵巢可領20幾萬勞保,如果男生因為罹癌切除一邊睪丸也可請領嗎?我參加勞保快10年,月投保薪資好多年都是最高一級,請問若可以領的話,大約是多少錢?

      A  鄧先生問到的是屬於勞保失能給付中「生殖器官」失能的項目,在女性被保險人的部分包括割除兩側卵巢或子宮;在男性部分,包括陰莖缺損或瘢痕等畸形,導致無法進行性行為,因而喪失生殖能力,或喪失兩側睪丸。

      如果只是切除一邊睪丸,因為另一邊睪丸仍能製造精子,就不符合「喪失生殖能力」的要件,因此便無法請領勞保給付。不過,雖然生殖器官沒有切除,但只要因放射線或化學治療導致喪失生殖能力的話,還是可以請領。依勞保失能等級表規定「生殖器遺存顯著失能」是屬於第11級殘,可領到160日相當於5.3個月的給付。

      假設鄧先生有做化療或放療,並經醫師認定已喪失生育能力的話,就可請領到5.3個月給付,以最高投保薪資43,900元計算,則可領到23萬4133元。

    • 滑倒引起早期宮縮,住院醫療險不理賠?
    • Q  我有投保某家保險公司的住院醫療險,日前因滑倒引起早期宮縮,在醫院住院安胎15天,保險公司卻不理賠給我?合理嗎?

      A  在住院醫療費用保險示範條款中,被保險人因懷孕、流產或分娩及其併發症住院診療者,保險公司是不負給付各項保險金的責任。

      但女性懷孕分娩並非都是一帆風順的,所以一般醫療險將一些跟懷孕有關的疾病(例如子宮外孕、葡萄胎等)醫療給付含括在內,但是早期宮縮並不是醫療險中特定理賠的項目,所以保險公司不理賠依約有據。

    • 中醫住院,癌症險日額要打折理賠?!
    • Q  我太太因為罹患肺腺癌,到林口長庚就醫,從去(102)年8月陸續住院治療,去年底在醫師建議下改住中醫病房,太太投保的癌症險原本都依約理賠,後來對於中醫住院部分卻告知要打七折。請問這樣合理嗎?

      A  中醫治療所引發的理賠爭議不少,主要是一般人的觀念多認為中醫不像西醫有很積極性的治療,加上多數的中醫住院目前仍未納入健保給付。

      不過,近年來因中醫療法逐漸受到國人喜愛,健保署也陸續接受醫院申請,將中醫診療納入健保給付,因而,保險公司在中醫部分的理賠標準,也跟著有所調整。

      據了解,目前大多數公司的做法是,如果是健保有給付的中醫住院,通常保險公司會給付,如果不屬於健保給付的中醫住院,則必須從就醫的護理資料,了解保戶實際的就醫狀況,如果沒有積極性的治療,或屬於療養性質的住院的話,有的公司就會拒賠,有些公司則採取部份理賠的做法。

      關於謝太太的狀況,經中心顧問了解後,發現謝太太所住的醫院在中醫部分是有加入健保,而在健保有提供給付的住院天數部分,保險公司都有理賠,只是後來謝太太改自費住院,針對這一部分,保險公司認為後來的住院,在積極治療的部分比較少而療養部分比較多,因此才採日額打七折理賠方式處理。

  • 精彩保險案例
    • 弟弟變成植物人 哥哥可查詢保單資料嗎?
    • Q  我弟弟因為意外事故摔傷導致昏迷,在醫院躺了快半年,已經達植物人的程度。弟弟與弟媳感情不好,經常吵著要離婚,弟弟摔傷後都是我和母親在輪流照顧。

      記得弟弟曾跟我提過他有買保險,但找遍家中就是沒看到保單資料,請問我可去那裡查詢弟弟的投保狀況?如果查出來保單受益人是弟媳的話,我們可以以弟媳沒有照顧弟弟為由,要求保險公司更改受益人為母親或我嗎?

      A  有些民眾購買保險沒有告知家人,或是根本不想讓家人知道(早期還有密戶件的約定);也有民眾投保後將保單放在辦公室或其他處所,萬一因突發事故身亡或變成植物人,家人就可能因為不知情而沒有申請保險理賠,或縱使日後知情,也可能會因為超過兩年請求時效而導致權益受損。
    • 做30次放療只賠4次 只因名稱叫門診醫療保險!?
    • Q  台南廖小姐:我在今(一○三)年四月參加社區舉辦的健康檢查活動,被檢查出來右邊乳房長了腫瘤,還好沒有擴散到淋巴,在做過手術及三十次放射線治療後,醫師表示往後只要定期追蹤檢查就可以了。

      我有兩張癌症保險,一張是早在八十一年就購買的C公司保單,另一張則是去年年初才向A公司投保的。療程結束後,我檢具資料向兩家公司提出理賠申請,結果在三十次放療的部分,A公司三十次全部都賠,但C公司卻只賠四次,理賠人員說因為他們的保單僅提供「癌症門診醫療保險金」,所以必須是看門診時做的放、化療才算,請問這樣的說法合理嗎?

      A  癌症保險是國人投保最普遍的醫療險,早在民國七十幾年就推出。早期的癌症險還區分為個人型與家庭型,給付的內容主要包括癌症門診、癌症住院、癌症手術及罹癌保險金等,而且都是採定額給付方式,也就是不管實際的醫療費用支出是多少,只要被保險人因癌症門診、癌症手術或癌症住院,保險公司就依門診或手術的次數及住院的日數,按事先約定的投保單位金額提供給付。

      全文請詳見2014年10月(310期)現代保險健康理財雜誌

    • 胸腔鏡右上肺葉切除 終身醫療險不賠重大手術?!
    • Q  彰化孫先生:我太太因為肺癌,到榮總醫院開刀治療,在加護病房住了三天後才轉普通病房,目前還在接受化學治療中。太太很有保險的觀念,年輕時就買了不少保單,除了有專保癌症的保險外,還有終身醫療險、手術醫療險和住院醫療險等,光開刀與住院部分就獲得近百萬元的保險理賠。

      不過,其中有一家E公司在重大手術部分卻不理賠,因為他們說依條款規定,肺切除還必須要做胸擴整型術才算是重大手術,但是我問過醫師,醫師說現在醫學進步都用胸腔鏡開刀,很少做胸擴整型術了。請問,我還有機會爭取嗎?

      A  從孫太太所投保的保單來看,共有B和E兩家公司的醫療險提供「重大手術給付」,但是對於重大手術的定義,在胸腔的部分,B壽險公司的條款文字為「肺部或部份肺之切除」,E公司卻寫著「肺切除,伴胸擴整型術」。

      全文請詳見2014年9月(309期)現代保險健康理財雜誌

    • 怕菜花感染剖腹生產 醫療險不賠合理嗎?
    • Q  台北邱太太:我投保A壽險公司的住院醫療終身險。今(一○三)年五月我剖腹生產,在台安醫院住了八天,之所以要剖腹是因為我感染尖形濕疣,醫師說如果自然產,可能會造成胎兒感染。

      沒想到,A公司卻不賠,理賠人員說除非是保單規定的特殊狀況,否則因為懷孕、流產或分娩所導致的手術或住院,都不在醫療險的保障範圍。請問甚麼是特殊狀況?保了這麼多年我從未申請過理賠,A公司這樣做也太不盡情理了?

      A  在早期主管機關還沒有公布「住院醫療費用保險單示範條款」之前,各家公司所銷售的醫療險,大多將懷孕、流產或分娩的事故除外,也就是被保險人只要是因為懷孕、流產或分娩而住院或開刀,醫療險就不賠,但又有部分公司將「醫療必要的剖腹產」承保在內,因而產生不少因理賠不一致以及「醫療必要」認定的保險糾紛。

      全文請詳見2014年8月(308期)現代保險健康理財雜誌

    • 酒駕身亡獲國賠 身故保險金可比照給付?
    • Q  高雄葉太太:去(一○二)年八月初,我先生因為騎車撞上倒下的路樹,頭部受到嚴重撞擊,在送醫途中身亡。之前我曾替先生買了不少保單,其中一張三百萬元的傷害險,保險公司卻以先生是酒駕為由拒賠,當時資料上寫的先生的酒測值為九五mg/dl。

      雖然先生是酒後騎車,但會摔車頭部撞到水泥柱身故,主要是因為橫躺在路中間的行道樹所導致,因此我們提出國家賠償請求。

      上(七)月法院終於裁定,市公所沒有即時處理倒下的路樹,應負三成過失責任,我們可以獲得八十萬元補償。

      請問酒測值的標準如何換算?九五mg/dl已經達到保險公司可以拒賠的標準了嗎?另外,我是否可以用法院的這個判決,要求保險公司比照理賠三成保險金?

      A  測量體內酒精濃度的方式,主要有血液測定法與呼氣測定法兩種,大部分都採用呼氣測定法,但若事故發生時當事人已陷入昏迷或死亡而無法呼氣時,則採用抽血方式來測定酒精濃度。

      全文請詳見2014年8月(308期)現代保險健康理財雜誌

    • 女兒車禍亡前妻可均分 學保、強制險理賠金?
    • Q  桃園鄧先生:我與前妻在女兒四歲的時候離婚,女兒的監護權歸我。今年初,十九歲的女兒在校外發生車禍被撞死,處理完女兒的喪事後,我分別向壽險公司及產險公司請領大學學生團體保險跟強制車險的身故保險金,沒想到這兩家保險公司都將女兒的身故保險金均分給前妻。

      前妻多年來對女兒不聞不問,根本沒有盡到撫養孩子的義務,憑什麼拿女兒的身故保險金? 另外,之前我買了一間房子,登記在女兒名下,價值約一千萬元,現在前妻要求要繼承女兒財產,請問是否可以拒絕?

      A  台灣離婚率節節高升,因婚姻關係與家庭結構改變而衍生的財產糾紛也不少,像鄧先生這樣,夫妻離婚後,其中一方獨自扛起撫養責任,孩子不幸身故,不但要承受白髮人送黑髮人的哀慟,還要面對前妻/前夫來索求保險金與其他財產的例子,不在少數。

      全文請詳見2014年7月(307期)現代保險健康理財雜誌

    • 病理報告出爐前的住院 癌症險都不賠!?
    • Q  宜蘭魏小姐:我先生務農,身體一向硬朗,但是今(一○三)年過完春節後,他的體重就急速下降,整個人瘦了一圈,之後還出現黃疸、小腿腫大等症狀。三月五日到榮總就醫,三月十日做切片化驗,直到三月二十一日醫師才證實先生得了胰臟癌,而且已經轉移到肝臟。

      之前我曾替先生投保A公司的癌症險,但是在申請理賠時,A公司對於癌症住院天數的計算,卻是從三月二十一日,也就是我先生被證實罹癌的那天起算,對於三月五日到三月二十日這十六天的住院都不賠。

      A公司的理賠人員說這是保單條款的規定,而且所有壽險公司都是這樣做,先生明明從三月五日就開始住院,而且那段期間雖然還沒被證實罹癌,但是相關的治療都跟癌症有關,保險公司這樣的規定也未免太不合情理了,可以麻煩貴中心協助爭取嗎?

      A  癌症保險不論是早期銷售的分項給付型,或近幾年推出的一次給付型,對於保險事故的認定,也就是被保險人是否罹癌,保單條款都規定必須要病理切片檢驗報告證實才算,並不是經醫師診斷即可。

      全文請詳見2014年7月(307期)現代保險健康理財雜誌

    • 代未成年子女簽保單 當心觸法!
    • Q  宜蘭魏小姐:上(五)月有位父親因為替孩子簽名買保險,被擁有孩子監護權的前妻告上法院,吃上偽造文書罪,還被判刑。我在離婚前,也以孩子為被保險人,替孩子簽名買了兩張醫療險以及一張增額壽險。

      當初我是以法定代理人的身分代為簽名,請問會觸犯偽造文書罪嗎? 中心顧問回答: 隨著保險觀念發達,越來越多父母會從孩子未成年時,就開始替孩子買保險,不過,不少父母誤以為,未成年的孩子沒有行為能力,只要由法定代理人代為在要保書上簽名就可以。

      A  隨著保險觀念發達,越來越多父母會從孩子未成年時,就開始替孩子買保險,不過,不少父母誤以為,未成年的孩子沒有行為能力,只要由法定代理人代為在要保書上簽名就可以。

      全文請詳見2014年6月(306期)現代保險健康理財雜誌

    • 買家庭保單後離婚 當心喪失保險權益
    • Q  苗栗魏小姐:十幾年前結婚時我以自己為要保人、先生為被保險人買了一張家庭型的防癌險,離婚後我仍然繼續繳費直到期滿。今年初我被檢查出罹患乳癌,想申請防癌險理賠,卻被保險公司以喪失被保險人配偶身分為由拒賠。

      請問,我是要保人、也有繳費至期滿,為什麼不能獲得理賠?這張保單的附加被保險人除了我之外,還有我與前夫所生的十歲兒子,現在兒子的監護權歸我,是不是兒子也跟我一樣在離婚後就沒有保障了?

      另外,我手上還有多張以自己為要保人、前夫為被保險人的壽險保單,有些還在繳費當中,受益人有的填兒子有的填我,也有的填法定繼承人,我是否應該將要保人變更為前夫、由前夫繳費?

      A  魏小姐買的家庭型保單,一張主約就可保障被保險人及其配偶、二十三歲以下未婚子女,還依據家庭結構不同,分為單親型、雙親型等種類,這種保單在十多年前相當流行,但受到市場利率走低、保險費率變貴、保障項目限縮、賠率過高等影響,目前在市面上已經買不到。

      全文請詳見2014年5月(305期)現代保險健康理財雜誌

    • 投保後先天性罕病發病 醫療險賠不賠?
    • Q  台北王太太:再過一個月我的孩子就要出生了,我想在孩子出生後馬上替他投保醫療險,但聽說幼兒要出生後十五天才能投保,是真的嗎?

      另外,我的父親四十多歲時小腦萎縮症發病,在有家族病史的情況下,保險公司會接受我的孩子投保嗎?除了我父親外,我先生的家族中也有多人罹患紅斑性狼瘡等先天性疾病,如果我的孩子投保後才發現罹患先天性疾病,醫療險會理賠嗎?

      A  小腦萎縮症是脊髓和小腦功能失調疾病的統稱,目前找不到發病原因,只能透過基因篩檢來檢測罹病型態,發病時間從兒童到中年時期都有,而且無法根治,只能透過醫藥延緩病情發展。

      全文請詳見2014年5月(305期)現代保險健康理財雜誌

    • 申請重疾保險金遭拒 現保中心爭取全額理賠!
    • Q  台中魏太太:兒子一出生我就替他保了A、B兩家公司的重大疾病險與醫療險。去(一○二)年六月兒子剛滿週歲時,因高燒不退被檢查出心臟有問題,緊急做了冠狀動脈繞道手術,在醫院住了十幾天。

      事後我申請保險理賠,A公司連同重大疾病險及醫療險很快就核付,B公司僅給付醫療險,重大疾病險部分卻不賠,理由是兒子的冠狀動脈繞道手術不是因為狹窄或阻塞所造成,跟保單規定不符。

      這樣的說法實在令人無法接受,診斷證明書明明寫著冠狀動脈繞道手術,為什麼保險公司還可以用這樣的理由拒賠呢?

      是否可以請求現代保險消費者服務中心主持公道?

      A  中心顧問協助: 與一般醫療險不同,重大疾病險是針對被保險人發生特定重大疾病時,急需大筆資金的需求而設計。被保險人投保重大疾病險後,一旦罹患條款所約定的重大疾病時,就可獲得一筆重大疾病保險金,做為醫療費用支出或收入損失的補償。

      全文請詳見2014年4月(304期)現代保險健康理財雜誌

    • 投保時已告知職務 傷害險仍打折給付 合理嗎?
    • Q  雲林王太太:我先生在園藝公司擔任工人,負責修剪花木,今年初他爬高修剪一棵大樹時不慎摔落身故,被認定為職災。

      我先生投保了S公司的傷害險,以及T公司的員工眷屬團體傷害險,申請理賠時,兩家公司都告訴我,我先生在要保書上的職業內容只寫了一句「修剪花木」,以職業風險等級二級投保,但按實際工作內容來看,應該以四級投保,屬於告知不實,死亡保險金必須按短收保費比例打折。

      請問,我先生的工作內容確實是修剪花木,投保時也有告知保險公司,為什麼核保時職業風險等級為二級,理賠時卻改口說是四級,保險金還要打折給付,合理嗎?

      A  傷害險的費率主要是按職業風險劃分為一~六級以及拒保,內勤、行政工作等比較不需要外出的職務屬於第一級,保險業務員等需要外出奔波的工作,因交通風險高,屬於第二級,級數越多、職業風險越高,保費自然也越貴。

      全文請詳見2014年3月(303期)現代保險健康理財雜誌

    • 住院25天出院3天又住院 出院療養金只核3天?
    • Q  新莊吳太太:我先生因為肺癌,在榮總開刀治療,共住院住了二十五天,出院後第四天就又住院開始一連串的靜脈注射化學治療。八十七年我曾為先生投保甲公司的防癌終身健康保險,除了可領到一筆罹癌保險金之外,癌症住院每日可領三千元,出院療養金每日是一千五百元。但是甲公司在出院療養保險金的部分卻只賠三天,說因為條款規定是以在家休養的日數計算,這與當初業務員告訴我,住院幾天出院療養金就賠幾天不一樣。請問,中心顧問可以協助我爭取嗎?

      A  癌症保險為了提供保戶更多保障,商品不斷創新,給付項目也不斷增加,其中,「癌症在家療養保險金」,或稱「癌症出院療養保險金」,就是為了提供保戶出院後的療養補助。通常多以住院日數做為給付標準,也就是說癌症住院幾天,就核給幾天的出院療養保險金,只是額度可能是住院日額的半數或四分之一。

      全文請詳見2014年3月(303期)現代保險健康理財雜誌

    • 被戰車碾斷2根腳趾 有賠10級、11級殘、也有不賠?!
    • Q  桃園莊媽媽:前(一○一)年十一月十七日,發生在新竹縣新豐鄉坑子口靶場,一輛戰車意外擦撞路邊執行彈藥補給勤務的官兵,造成一死四輕重傷的悲劇,其中一個被戰車碾傷趾頭的士兵就是我兒子小傑。

      事發至今已經一年多,但到前兩個月相關的保險理賠才核下來,有的核第十等級殘,有的卻核第十一等級殘,而我很多年前幫小傑投保的傷害險,卻說不符合殘廢等級不賠。

      同樣都是保險,為什麼會有這樣的差異?可以麻煩中心顧問幫我們了解一下嗎? 而傷害險不能理賠,是對的嗎?

      A  中心顧問協助:從莊媽媽提供的資料看出,小傑右腳趾頭遭戰車碾傷,導致大拇指及第二趾截肢,雖然經過一年多治療,傷口仍癒合不良,至今還在復健當中。

      全文請詳見2014年2月(302期)現代保險健康理財雜誌

    • 復健療程 癌症險 門診保險金不賠 合理嗎?
    • Q  台北市陳小姐:我先生因為惡性脊索瘤增生壓迫脊髓神經,造成下肢無力、萎縮,經過多年化療與標靶藥物治療,仍未能有效控制惡性脊索瘤增生,為了延緩腫瘤壓迫神經造成的影響,去年二月開始,腫瘤科醫師安排我先生每週接受一次癌症復健門診治療。

      從去年二月到六月,我先生為了復健一共到醫院二十七次,其中五次是復健科醫師門診,另外二十二次是由物理治療師協助的復健療程。事後向C壽險公司申請癌症險理賠,在門診復健部份,C公司主張只理賠五日的門診保險金,理由是看復健科主治醫師門診才算是門診治療,另外二十二日復健治療則是屬於門診下的「同一療程」,不在理賠範圍內。

      我先生的保單是民國八十七年買的,保單條款並沒有門診治療同一療程的相關規定,保險公司卻回覆我後來的保單條款都有加上相關規範,舊保單也適用,請問保險公司這樣做合理嗎?

      A  惡性脊索瘤是一種罕見的原發性惡性骨腫瘤,發病率男性大於女性,最常見的發病部位在顱骨底、薦骨或尾骨。由於林先生的脊索瘤長在薦骨與尾骨之間,腫瘤科醫師評估不適合開刀,而以化療、標靶藥物作為主要治療,直到腫瘤仍不受控制增生、壓迫神經,為了延緩下肢功能喪失的時間,才會安排復健職能治療。

      全文請詳見2014年1月(301期)現代保險健康理財雜誌

  • 保險諮詢與申訴
    • 保單非親簽,就可以主張無效嗎?
    • Q  媽媽幫我買保險,媽媽當要保人,我是被保險人。

      但是保單並沒有經過我簽名,媽媽投保後,請我接續交保費,繳了2次後,實在不想再繳交,請問我可以主張契約非親自簽名無效,要求返還所繳保費嗎?

      A  依照保險法規定,投保保險時,要保人與被保險人都必須親自簽名,如果沒有親自簽名,該保單自始不生效力。

      吳小姐繳交兩三期保費後,不想再繳,想以非親簽主張保單自始無效,如果你的簽名是由媽媽代簽,則雖然可主張契約無效,但妳媽媽則涉及偽造文書的罪嫌。此外,保單生效後,你已接續繳交多期保費,等同已事後承認該保單,如今才要主張契約無效,恐怕於法有所不合。

      基此,要主張保單無效請保險公司返還保費可能有困難,建議再審視保單規劃,不輕言讓保單無效,若真的無法再繼續繳保費,也建議可以尋求保單變更的調整。

    • 強制險、任意責任險保險金 會被列入和解賠償金中?
    • Q  我先生騎機車上班途中被一輛小貨車撞死,對方有保強制車險與任意第三人責任險,請問這兩種保險的理賠金,會被列入和解的賠償金或法院的判賠金額內嗎?

      A  依民法規定,故意或過失致人於死者,被害人的家屬(包括配偶、子女或父母等),可對車禍肇事者請求損害賠償,包括財產及非財產的損害都可以。

      至於強制車險及第三人責任險的理賠金額,是否計入和解賠償金額內,是要看車禍雙方如何約定。若雙方約定和解金額不含汽車險的任何理賠,那麼車險的理賠金額就獨立處理,這部分法律並沒有硬性規定,完全可依雙方的協議而定。

    • 豁免保費在領完全殘保險金後,延續的醫療附約卻不適用?
    • Q  客戶罹癌治療後符合保單全殘的認定,保險公司依約給付後保單終止。客戶還有醫療需求,慶幸自己有加保各項醫療附約。保險公司引用附約延續條款,要求保戶繼續繳付保費才能享有醫療給付。家屬不解的是,被保險人都已經全殘了,不是應該有豁免保費嗎?為什麼還要付保費?

      A  被保險人的保險規劃是以終身壽險,附加定期險、意外險、重大疾病保險、防癌終身保險,重大疾病及二、三級殘廢豁免保費等附約,其投保的險種並適用該公司提供的附約延續批註條款。 

      今被保險人罹癌導致全殘,保險公司給付全殘保險金後終止保單。但因該保單有附約延續批註條款,因此保險公司要求要保人繳交附約保費,才能繼續享有相關醫療給付。

      家屬質疑的是,被保險人原附加的豁免保費附約,在被保險人身體狀況達全殘廢的情況下就應該獲得保費豁免,為何附約還需要繳交保費?

      豁免保費之設計是當被保險人因保險事故導致喪失繳費能力,保戶不用再繳保費,而仍可維持保單效力。但此案中因被保險人已達全殘標準,在領取全殘保險金後,因為主約終止,其附加的附約也會跟著終止,其中也包括豁免保費附約,因此延續有效的醫療附約,也就無法獲得豁免保費的保障,要保人必須繼續繳交保險費,附約才能繼續有效。

    • 洗腎可領國保給付嗎?
    • Q  我父親之前就有腎臟問題,後來因為腎臟發炎導致需要終身洗腎,後來父親在101年加入國保,請問父親在加入國保之前就已經在洗腎,這樣還可以請領國保給付嗎? 

      A  根據國民年金保險法規定,符合下列情形之一者,得請領身心障礙年金給付:

      一、被保險人在國保加保期間遭受傷害或罹患疾病,經診斷為重度以上身心障礙並領有重度或極重度身心障礙手冊或證明,並且經評估沒有工作能力。

      二、被保險人在參加國民年金保險前或參加勞保、公教保、軍保、農保等相關社會保險期間遭受傷害或罹患疾病,曾領取相關社會保險殘廢或失能給付,後來於參加國保期間因「同一傷病」或「同一障礙種類」障害程度加重,經診斷為重度以上身心障礙並領有重度或極重度身心障礙手冊或證明,並且經評估沒有工作能力。」

      因此,雖然張先生的父親在加入國保前就已經再洗腎,但只要加入國保後身體狀況經評估已喪失工作能力的話,就可請領國保身心障礙年金,給付的金額為:月投保金額×保險年資×1.3%,但若計算的金額不足4700元時,每月最低給付4700元。

    • 公司替員工保險可節稅,法源根據為何?
    • Q  有保險業務員轉贈我[平安出版]所出版的[保險與節稅],裡面寫到,公司替員工投保保險,每人每月2,000元的保險費不列入員工的所得,且可以幫公司節稅。處理公司帳務時,只知道照做,但是不明所以,請問這根據的法源是什麼? 另外如果是在11月底投保,可以一次認列所有的費用嗎?

      A  替員工投保保險所支出的保險費可列營業費用,節省營所稅。每人每月可以列報2,000元,這筆費用也不會列入員工薪資所得課稅,是很多企業會使用的員工福利做法。

      以上所根據的法源為所得稅法第80條「……稽徵機關對所得稅案件進行書面審核、查帳審核與其他調查方式之辦法,及對影響所得額、應納稅額及稅額扣抵計算項目之查核準則,由財政部定之。」與營利事業所得稅查核準則第83條「---營利事業為員工投保之團體壽險,其由營利事業負擔之保險費,以營利事業或被保險員工及其家屬為受益人者,准予認定。每人每月保險費在新臺幣2,000元以內部分,免視為被保險員工之薪資所得;超過部分,視為對員工之補助費,應轉列各該被保險員工之薪資所得,……」規範。

      另外關於11月底投保所支出保費的認列問題,根據會計原則中的重要性原則,如果所支出的保費相對公司其他費用是小額的,不至於嚴重影響當年度的損益,可一次認列費用;但若相對是大筆額度,則當年度只能認列12月一個月份(即十二分之一的保費)為營業費用,剩餘的則列為隔年度的費用。

    • 高血壓未告知,胃病就醫卻不賠?!
    • Q  我上個月因急性胃病就醫,因為之前曾投保壽險及健康險,於是就提出給付申請,沒想到保險公司卻去調查我的病壢,說我曾有高血壓紀錄,但投保時沒有告知,不但拒賠還要解除我的保險契約。請問這樣合理嗎?

      A  如果李先生曾有因高血壓的病史,且符合要保書「過去5年內是否曾因高血壓就醫或用藥~~」的問項,但投保時卻勾選「否」的話,就構成告知不實的要件,只要在投保的2年內,保險公司就可行使契約解除權,而且保費不必返還。

      不過,根據保險法第64條第2項「因果關係」的規定,如果李先生的胃病與高血壓無關的話,雖然保險仍可解除契約,但就李先生因胃病就醫期間的部分,保險公司還是要依約理賠。

    • 妹妹重度身心障礙,可以申請政府托育補助費嗎?
    • Q  妹妹是無行為能力的殘障人士,領有重度身心障礙手冊,由年老的媽媽照顧著。兄弟姊妹大家都已經成家立業,聽說住安養中心可以補助。 但是去鄉鎮公所申請,承辦人員說不符合規定,請問為什麼呢?

      A  政府對於身心障礙的國人,提供了一些生活上的照護補助,根據[身心障礙者生活托育養護費用補助辦法]中規定,領有身心障礙手冊的國人,若符合法令家庭總收入的規定(包含現金,收入或者土地房屋價值未達某額度),可以申請領取生活補助費、托育補助(受安置在養護機構日間照護)或是養護費用補助(受安置在養護機構住宿照護)等。

      妹妹雖領有重度的身心障礙手冊,居家由年老的母親照顧,妹妹和母親沒有收入,但是因為由另立家庭的哥哥申報撫養,因此家庭總收入須加計哥哥的家庭總計來核算,因哥哥的家庭總收入,單就房屋土地價值就已經超過650萬以上,當然無法申請。

      以社會救助法中規定,家庭總人口數的核算本不包含兄弟姊妹之旁系親屬,但是因為哥哥申報所得稅將妹妹申報為受撫養親屬,所以必須加計計算哥哥家的家庭總收入。

    • 當月底申請勞保年金,隔月就可開始請領?    
    • Q  我爸爸已向公司申請工作到十二月三十一日退休,並同時請人事單位申請勞保老年年金。請問爸爸的老年年金,是否可從明年一月就可開始領?

      A  依勞保局規定,被保險人離職當日辦理退保並申請勞保年金者,經勞保局審理符合規定後,自被保險人離職退保翌日的當月起,按月發給老年年金,並於次月底入帳。但如果離職退保是當月最後一日的話,就從隔日當月起,按月發給,再於次月底入帳。換句話說,如果是當月月底請領的話,就要是隔月才可以開始請領。

      劉先生是十二月最後一天退保並申請年金,依規定老年年金就從隔日當月,也就是隔年一月,才按月發給,並於次月入帳,因此劉先生的勞保老年年金,要到明年二月月底才能領到。如果他提前一天申請的話,勞保年金就從當月(即十二月)開始,再於次月底入帳,也就是可在明年一月底領到年金。

    • 公務人員退休金的18%優惠存款 身故後可以留給繼承人嗎?
    • Q  我媽媽今年高齡八十歲去世,她是民國八十年初退休的公務人員,享有退休金存款18%優惠利率,請問這個存款在她身故後子女可以繼承、繼續享有18%利息嗎?另外,我母親身故後家屬可以繼續領退休俸嗎?

      A  首先,公務人員的18%退休金優惠存款,在身故後就必須結清帳戶,繼承人不能繼續享有18%的利息優惠。

      再者,根據公務人員退休法(舊制)規定,領取退休俸的退休公務人員身故後,家屬可以選擇領一次撫慰金,最少可以領到六個基數(按死亡時同等級現職人員本俸或年功俸計算),如果家屬中有配偶、未成年子女、已成年但因身心障礙而無謀生能力的子女或父母,可以選擇領月撫慰金,是原退休俸的半數。

      值得注意的是,只有退撫新制實施前就領月退俸的公務人員,身故後其家屬才有選擇領月撫慰金的權利。

    • 勞保失能等級達第三級 為什麼領不到失能年金?
    • Q  我媽媽今年五十多歲,,被診斷為帕金森氏症第四期,經過六個月治療後,在今年八月底時向勞保局申請失能給付,媽媽有二十二年多的勞保年資,最後勞保局核訂為第三級失能,給付840天平均日薪的失能一次金,並且主動替我母親辦理退保。

      請問,失能等級已經達到第三級了,為什麼領不到失能年金?

      A  以來信內容判斷,勞保局核定給您母親的失能給付項目應為勞保失能給付表中第二之三項「中樞神經系統機能遺存顯著失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」,也就是被保險人已屬於終身無工作能力者,也因此勞保局辦理失能給付後,也馬上就幫您母親退保。

      至於已經達到終身無工作能力,為什麼勞保局沒有以失能年金核付?一般來說,今(102)年八月以後的申請案件,失能等級在一到六級者,勞保局都會主動了解被保險人終身工作能力是否減損達七成、符合失能年金的請領條件。

      因為您母親有98年以前的舊制年資,可以選擇請領失能一次金或失能年金,也許當初在申請文件上勾選了失能一次金作為給付方式,所以勞保局才沒有以失能年金來核付,建議消費者可以在勞保局核定失能給付後的六十天內提出異議,進一步了解申請過程是否有問題。

    • 夫55歲、妻50歲,如何領勞保老年給付?
    • Q  先生今年55歲,從職業工會參加勞保,保險年資已經超過15年,他想一次領老年給付,請問這樣好嗎?或是未來領年金,但是聽說年金會越來越少,這樣不是吃虧了嗎? 太太52年次,請問要等到幾歲才能領老年年金?

      A  先生現在55歲,保險年資超過15年,就目前勞保老年給付的規定可以一次領取老年給付,年資每滿1年給1個月月平均投保薪資,超過15年以上的年資,則一年給2個月,因為先生目前尚有工作,雖然是透過職業工會投保,工作期間建議仍繼續加保,享有勞保的相關保障。

      推估先生是47年次,按照勞保條例規定,需年滿61歲才能請領老年年金,目前是按照加保期間最高60個月的月投保薪資平均乘上年資再乘上1.55%計算每月可以請領的老年年金,若想提前領取,最早可提前5年,也就是56歲就可以提出,但年金額每年會被扣減4%,提前5年只能領全額年金的8成。其中月投保薪資的計算年數政府規劃未來將由60個月漸進到144個月(12年)或是180個月(15年)為基準計算。但這些規劃尚未成型定案,可隨時留意。

      太太是52年次,按照規定,須等到年滿65歲才能請領老年年金,若要提前請領,最早也要等到60歲。

    • 退保身故勞保年資24年多,可請領老年給付嗎?
    • Q  高太太問:我妹妹從很年輕就外出工作,一直未婚,今年年初卻不幸因病身故,她也才51歲。我整理她的資料時看到勞保繳費單,到勞保局查詢才知道她的勞保年資已達24年又2個月,不過她因為身體不好2年前離職時勞保就被公司退掉。請問妹妹的狀況還來得及請領勞保給付嗎?24年多的年資難道就這樣犧牲?

      A  高太太妹妹身故時勞保已經被退保,也就是說死亡事故並不是發生在保險期間,根據勞保條例規定:「被保險人於保險效力開始後停止前,發生保險事故者,被保險人或其受益人得依本條例規定,請領保險給付。」因此,若是保險效力停止後才發生的事故,除非特殊狀況,否則就無法提出請領要求。

      至於24年多的年資是否可請領老年給付?

      依勞保一次請領老年給付的規定,如果被保險人未滿55歲時,勞保年資必須滿25年才具請領資格,高太太的妹妹身故時,勞保年資才24年多,根據規定尚未符合老年給付的條件。因此,此案例雖然被保險人已經參加勞保近25年,但仍無法請領老年給付。

    • 家有公勞農保,父親身故該如何請領?    
    • Q  我朋友上個月因病死亡,他參加農保,他的女兒是老師參加公保,兒子是工程師參加勞保,請問這家人的社會保險,如何申請?

      A  農保被保險人死亡,家人可以領取農保15個月喪葬津貼,農保的投保金額統一為10,200元,所以家人可以領到153,000元(10,200×15=153,000)。

      女兒是公保被保險人,公保的給付項目中,父母、配偶或子女死亡可以請領喪葬津貼,其中父母死亡可以請領3個月的保險俸額,這裡所指的保險俸額是以事故發生當月的保險俸(薪)給為標準計算。

      至於兒子勞保部分,若因父或母死亡,可以領到3個月喪葬津貼,給付標準是按其父親死亡當月起前6個月的平均月投保薪資計算。

      農保、公保與勞保的給付,因為是不同類型的保險,沒有重疊的問題,所以都可以提出申請。

    • 要我補繳100年度的健保費,合理嗎?
    • Q  我是直銷業務員,從職業工會參加勞健保,多年來我都是用3萬多元投保。上個月健保局寄來一份公函,說要將我的健保投保金額調到8萬多元,還要追溯從100年開始,要我補繳健保費。請問,為什麼健保局會突然要追繳保險費,這樣合理嗎? 

      A  透過職業工會參加健保的民眾,健保的投保金額是由被保險人依其實際收入按投保金額分級表核實申報,而為了避免民眾低報,法令規定健保署應予以查核,且若發現有申報不實時,可直接調整該被保險人的投保金額。

      過去健保署查核的重點,大多以健保投保金額低於勞保投保薪資者,及年薪較高的第一類被保險人為主。不過由於今(102)年實施補充保費,民眾的獎金收入、兼職所得與執行業務所得等,都必須依規定再繳交補充保費。但對於透過職業工會參加健保的民眾,由於他們的投保金額,是把從不同單位領取的薪資,都納入投保金額,當作一般保險費的計算基礎,因此,職業工會會員從不同單位領取的兼職薪資,就不必重複計收補充保險費。

      健保署認為既然職業工會會員兼職所得不需扣繳補充保費,那麼他們的全部薪資所得,就都應納入投保金額計算。所以從今年起,健保署就透過財稅資料,查核職業工會會員的薪資所得,只要核算出來的平均每月所得超過原申報的各月投保金額時,健保署就依規定直接追溯調整,並要求補繳差額保險費。今年查核的是100年度的薪資所得資料。

      除非何先生能夠請財稅機關重新核定100年度的薪資所得資料,並向投保單位辦理申復成功,否則健保署要求補繳差額保費依法有據。

    • 一耳聽覺失能 婦嬰險不賠?
    • Q  我懷孕時,透過C壽險公司業務員推薦,購買了一張婦嬰險,保障範圍包含母親妊娠疾病與孩子七歲前發現的先天疾病,因為我的祖母有先天性聽覺失能,因此投保前我還特別詢問過業務員,確認只要一耳耳聾就能理賠。

      孩子出生後一年,聽力檢查發現一耳聽不見,於是我備妥理賠相關文件遞出申請,卻被C壽險公司打回票,理由是「聽覺失能」必須要雙耳才能成立,因此不理賠。

      請問C壽險公司這樣做是否合理?我該如何爭取我的權益?

      A  一般而言,失能可分為器質性失能與機能喪失,前者指的是器官有物理性的損失,例如眼球喪失、器官摘除等等,後者則是指功能喪失,例如眼球還在,但中樞神經病變或眼球某些構造病變造成視力減退等,會有一個判斷基礎,例如視力就是以萬國視力表作為衡量基礎,聽力則是以70、90分貝為主要分野。

      C壽險公司雖然沒有在婦嬰險的聽覺失能上寫明是單耳或雙耳喪失聽力,不過,一般而言,聽覺失能指的是聽力機能喪失,換句話說,如果孩子只是單耳喪失聽力,另外一耳還保有聽覺功能,整體而言,還是能聽得見,且雙耳綜合聽覺能力與一般人相差無幾,就不屬於聽覺失能,因此C壽險公司拒賠並無不合。

      不過,消費者之所以願意投保這張婦嬰險,業務員錯誤的回答是一大關鍵,因此雖然於條款上C壽險公司不賠站得住腳,但業務員錯誤招攬導致消費者無法獲得預期中的理賠則可以另外追究。

    • 扣押保單,不詳債務人投保公司行不通!?
    • Q  朋友欠我錢,我想扣押他的保單,但是法院要我最好具體列出他投保的保險公司,請問我可以透過什麼管道得知債務人投保的公司呢?

      A  積欠債務,漏繳稅款等,債權人可以向法院申請扣押債務人的財產或薪水。而壽險保單逐漸成為國人資產配置的一環,保險單屬於有價證券,也可以作為扣押的標的。

      想查詢投保狀況,可透過中華民國人壽保險商業同業公會提供的「保險業通報作業資訊系統」資料查詢,但僅限定本人,利害關係人【包含親權人(指父母對於未成年子女的權利)、監護人】、最近順位的法定繼承人或遺產管理人,但並不包括債權人。所以債務人無法直接透過壽險公會查詢系統得知投保公司明細。

      建議依強制執行法規定,債權人取得支付命令後,依法向國稅局查詢債務人財產清單與所得等資料,由於人壽保險費每年有2.4萬元的列舉扣除額,國稅局在每年報稅前都會提供納稅義務人保費支出資料,從國稅局的資料中,應可得知債務人的投保紀錄,債權人可藉此將債務人可能投保的公司提供請民事執行處發函,藉此向扣押債務人所投保的保單。實務上有些執行處的工作人員不認為保單扣押有立即效益,確實會請債權人盡量具體提供投保公司。

    • 疑恙蟲病住院,意外醫療險可賠嗎?
    • Q  我跟朋友去爬山被蟲咬傷,回來當晚就發燒,隔天到醫院看完門診返家後仍高燒不退,又去掛急診之後轉住院治療,一共住了五天才出院,醫師說可能是感染恙蟲病。之前我曾投保傷害險並附加傷害醫療險,但保險公司卻說我住院不是因意外導致,這樣合理嗎?

      A  傷害保險保障的是「意外」事故,根據保單條款規定,所謂意外事故是指非疾病引起的外來突發事故,也就是說,若是與疾病相關所導致的醫療就不在傷害險保單的給付範圍。

      施先生認為自己住院是因為被蟲咬所引起,蟲咬就是外來突發的因素,不過因為診斷證明書僅註明「疑是恙蟲病」,加上後續因感染發燒所引發的醫療,與當初被蟲咬之間的因果關係並不明確,因此,此案要爭取到意外醫療的理賠並不容易。

    • 領農保身心障礙給付後被退保,老農津貼還能領嗎?
    • Q  外婆今年82歲,是大腸癌症患者,今年初癌細胞轉移侵襲肝臟,病況惡化,目前已經無法自理生活,家人想替她申請農保的身心障礙給付,但是很怕領了以後,原本每月領取的老農津貼,將會被取消,請問怎麼辦? 

      A  因為不了解老農津貼的相關規定,不少重病的農民擔心一旦申請農保的身心障礙給付後,被農保退保就不得繼續領取老農津貼,其實,老農津貼請領資格的確認是在申請當時,只要資格符合開始領取,日後便不會再因農保被保險人的狀況不同而終止(例如年老無法從事農事或傷殘退出農保),將可一直領到往生為止。自101年1月起每月領取金額為7,000元。

      外婆現因罹患癌症體況不佳無法自理生活,建議提出農保的身心障礙給付申請,即使是符合一到三級,領取給付後被農保退保,也不會影響老農津貼領取的資格。目前農保的投資薪資採單一金額為10,200元,若是符合第一級者可以領到1,200天408,000(10,200/30×1,200=408,000)元的給付。領了身心障礙給付後,每月仍能繼續領取7,000的老農津貼。

    • 保單已辦理復效,復效前的剖腹產為何不賠?
    • Q  我的保單忘了繳保費導致在今年2月停效,7月時我因為胎位不正剖腹產,我請我先生趕忙去辦理復效,也補繳了保險費,但是剖腹產住院的費用保險公司卻不賠,請問這樣合理嗎?

      A  忘了繳保費導致保單停效,依條款規定從停效日起保戶有2年的復效期,若超過2年沒有申請復效的話,該保單就會終止。至於復效的條件,若是停效期間未滿6個月就辦理的話,不需要體檢或健康告知,只要補繳保費就可以,也就是保險公司必須無條件接受保戶復效;但若超過6個月才申請的話,保險公司就有重新核保的權利,甚至若保戶的健康情況已達可拒保的條件時,保險公司還可拒絕保戶復效。

      但無論何時復效或以何種條件復效,停效期間因為該保單效力已暫停,發生在停效期間的事故當然就無法理賠。胡太太因胎位不正而剖腹產,因為該事故是發生在保單已停止效力期間,雖然之後胡太太已補繳保費恢復該保單效力,但停效期間的事故保險公司依條款規定不予給付是合法的。

    • 領過勞保老年給付,老農津貼會被取消!
    • Q  我爸爸今年63歲,他年輕時曾參加過5年勞保,後來才轉加入農保,聽朋友說只要年滿60歲就可以向勞保局申請之前年資的老年給付,但父親再過2年就可領老農津貼,請問領勞保給付會不會影響農保權益?

      A  為了有效利用國家資源,照顧真正弱勢的老年農民,今(102)年初農保條例修訂,規定從今年2月1日起,只要領過社會保險老年給付(包括軍保退伍給付、公教人員保險養老給付及勞保老年給付)者,就都不能再加入農保;或之前已加入農保者,若在今年2月1日之後,提出社會保險老年給付的話,農保資格也將被取消。

      因此,蔡爸爸如果現在申請勞保老年給付的話,農保資格就會被取消,農保資格一旦喪失,未來就無法請領老農津貼。5年勞保年資可一次領到5個月,若以3萬元月投保薪資計算,共可領15萬元老年給付,但老農津貼每月7000元,一年可領8萬4千元,以男性平均壽險79歲來算,可領14年共可领到117萬6000千元(14×8萬4千=117萬6000元),顯然選擇繼續參加農保比較有利。

    • 住院付了9萬多元,可申請健保核退嗎?
    • Q  我因為脊椎住院開刀住院10天,出院時候總共付了94,691元,聽說健保有部分負擔上限?請問我是否符合核退醫療費用資格,如何辦理核退?

      A  為避免民眾部分負擔金額過重,全民健保制定住院醫療費用自行負擔金額,超過每年規定的上限者,可於次年度的6月底前向健保署申請核退。

      102年度健保局公告的部分負擔限額,在同一疾病每次住院部分負擔上限是31,000元;年度住院部分負擔上限是52,000元.。不過住院部分負擔金額上限適用範圍,以急性病房住院30日以下或於慢性病房住院180日以下所產生的醫療費用為限,超出該範圍或全民健康保險法所規定不予給付之項目都不適用。

      吳小姐的醫療單據雖是94,691元,檢視其中細項,屬於健保不給付的材料費為84,020元、證明書費與藥品費427元,屬於住院部份負擔(30日以內急性)者僅為10,174元,該金額連單次住院規定的上限31,000元都不到,更不提及年度合計超過52000元。但吳小姐若是今年度還可能住院,多次住院所累計的部分負擔若超過52,000元以上,就可以於次年度6月底前申請核退。

    • 與男友兒子均分身故保險金,可以嗎?
    • Q  我與男友同居好幾年,男友為了提供我保障,在去年購買A公司傷害險,保額100萬元,並指定我跟他兒子當受益人,保險金額均分。今年五月男友因故身亡,A公司理賠給男友兒子50萬元,我的部分卻以沒有提供死亡證明書為由拒賠。請問受益人有身份或資格限制嗎?我該如何爭取權益?

      A  受益人是由要保人指定,只要經被保險人同意即可,法令並沒有規定受益人必須與要保人或被保險人具有甚麼樣的親屬關係。一般受益人大多是要、被保險人的父母、配偶或子女等,如果不是前述關係時,為了避免認定上的問題,保險公司會要求填寫受益人的身份證字號與關係等;且如果受益人的關係特殊且保額過高時,核保人員也會進一步的調查或提出降低額度的要求等。

      吳小姐與被保險人雖是同居關係,但當初男友投保時已指定她為受益人,且該保單已經保險公司同意承保,因此一旦保險事故發生,吳小姐當然就有權提出給付請求。只不過請領身故保險金,受益人必須檢附被保險人的死亡證明書,雖然吳小姐無法提供男友的死亡證明書,但A公司既已理賠死者兒子身故保險金,表示A公司已從另一受益人處取得該證件,若A公司以吳小姐沒有提供死亡證明書而拒賠,顯然就是刁難。

      不過經中心顧問進一步了解才知道, A公司並不是不理賠,而是因為吳女男友的母親控告A公司不應給付50萬元給吳女,並提出當初受益人的指定有疑義的官司,A公司表示要等該官司結束後,再依判決結果處理。也就是說,如果法院調查當初受益人的指定沒問題,A公司當然就須依約給付吳女50萬保險金;但若做另外的判決,就須依判決結果來決定吳女的保險權益了。

    • 兩側乳房陸續罹癌切除,如何申請勞保失能給付?
    • Q  朋友2年前曾罹患乳癌切除一側乳房,現在另一側乳房也罹癌,可以再申請勞保嗎?

      A  勞工被保險人罹患乳癌,致單側或雙側乳腺切除者,可以依照勞保失能給付標準請領第十三級或第十一級的失能給付。

      被保險人兩年前因單側乳房全切除符合第十三級可請領60天即2個月的失能給付,平均月投保薪資若為30,000元,則可以申請60天60,000元的失能給付(30,000÷30×60=60,000)。現在另一側罹癌也須切除乳房,雙側乳房全切除了,可請領第十一級160天的失能給付。

      但是依照規定保險人身體原已局部殘廢,再因同一事故(傷病)致身體的不同部位殘廢者,其再申領給付時應予扣除原領殘廢給付。也就是說,這次可申請的失能給付並非160天,而是必須先扣除原先已領的60天之後的餘額,即160天扣除60天之後的100天給付,金額為10萬元【30,000÷30×(160-60)=100,000】。

    • 公司要縮減人力,就可資遣員工嗎?
    • Q  我是靈骨塔下游廠商的員工,工作內容為修整靈骨塔門面,箱架組裝,已經在這家公司工作5年,今年老闆有意縮減人員,遇缺不補,上個月因為我請假,他找到理由,預告要資遣我,請問可以嗎? 

      A  根據勞基法第11條規定,雇主可以資遣員工的狀況為,1.歇業或轉讓時;2虧損或業務緊縮時;3.不可抗力暫停工作在一個月以上時;4.業務性質變更,有減少勞工之必要,又無適當工作可供安置時;5.勞工對於所擔任的工作確不能勝任時。

      由此可見,若是公司確實有減少勞工的必要,雇主是可以預告資遣員工的。所以若是與雇主談過後仍無法繼續留下來工作,建議就應平和的辦理相關的資遣程序。

      雇主若要資遣員工,必須支付資遣費,依照勞工退休金條例,雇主應按員工工作年資每滿一年發給1/2個月的平均工資,假設你的平均工資是4萬,5年工作年資,雇主應該提供2.5個月10萬元的資遣費。

      也記得請雇主開立「非自願性離職證明書」,只要你具有工作能力及繼續工作意願,可以向公立就業服務機構辦理求職登記,自求職登記之日起14天內若仍無法推介就業或安排職業訓練,經完成失業認定,就可以提出失業給付的申請。失業給付以離職退保前6個月的平均月投保薪資60%發給,按月發給,最長發給6個月。如果你屬於中高齡或身心障礙失業者,則失業給付期間最長可達9個月。

    • 做保證人背負債務,保單可能被扣押,怎麼辦?
    • Q  我為一位好朋友做保證人,朋友倒債一走了之,我可能背負債務,請問我的兩張保單,可能被扣押嗎?怎麼辦?

      A  「保證」是單向的替人擔保債務,往往沒有對價,但卻要承擔將來可能替別人還錢的責任。換句話說,保證人的責任,是保證人與債權人約定,在主要債務人不履行債務的時候,由保證人代主債務人履行責任。

      有人邀約當保證人時,應該多方考量。因為若是主要債權人不還錢時,保證人的財產包含保險單,都有被扣押的可能。

      據了解,許小姐的兩張保單,一張是以許小姐當要保人與受益人,兒子是被保險人的儲蓄型的保單,假如保單被扣押,則許小姐將無法執行這張保單的相關權益包含不能保單借款、變更受益人等;在債務尚未處理完成前,若保險事故發生,受益人許小姐也會因為保單被扣押而無法取得保險金。建議在保單未被扣押前,許小姐可以考慮將要保人變更為小孩(若孩子已經成年),或要保人與受益人都變更為先生。

      另一張保單則要保人是先生,受益人是小孩,許小姐是被保險人,這張保單若被扣押,則僅在許小姐發生醫療事故時,許小姐無法領到醫療保險金外,不會影響其餘的保單相關權益。建議可不需要多做調整處理。

    • 動脈止血針自費13,000元,醫療險理賠嗎?
    • Q  我先生前幾天突然胸痛、全身冒冷汗,送急診後醫師判斷是動脈血管阻塞,緊急施行心導管手術,住院3天後就出院。出院批價時,除了病房費每日5,000元3天共15,000元要自費外,還有一項叫「動脈止血針」一劑就要13,000元,合計共28,000元。之前我曾替先生投保住院醫療險,請問這些費用保險都賠得到嗎?

      A  施行心導管手術所產生的病房費差額及自費的醫療項目,住院醫療險能否理賠?必須要先了解高先生投保的是哪一類型的醫療險。如果是日額給付型的醫療險,是依被保險人實際的住院日數按約定的投保日額提供給付,假設投保日額2,000元,那麼住院3天就可獲得6,000元的給付,與保戶實際發生的醫療費用無關。

      若是投保實支實付型醫療險的話,保險公司就會依保戶實際所發生的醫療費用,在保戶所投保的額度內核實支付。假設高太太是投保病房費每日2,000元、住院醫療雜費6萬元的實支實付型醫療險的話,那麼15000元病房費的部分,保險公司會給付6000元(2000元×3天=6000元),至於13,000元動脈止血針的部分,因為是屬於醫療雜費,且還在6萬元的限額內,因此13,000元動脈止血針的部分可全部獲得理賠。

    • 死產自願剖腹生產,醫療險不給付合理嗎?
    • Q  我懷孕到第35週時孩子卻因故沒有了心跳,後來只好到醫院剖腹生產將孩子取出,共在醫院住了4天。事後向壽險公司申請理賠,卻發生一家賠,另一家卻說是除外責任不賠,請問,不賠合理嗎?

      A  據醫師表示,一般死產除非孕婦有妊娠高血壓、臍帶打結等特殊症狀,否則通常都是採用引產方式,縱使懷孕到第30幾週也是採引產方式,對孕婦較有利,也因此死產若自願要採剖腹生產的話,健保便不提供給付,但政府為鼓勵生產,仍會給予1萬5千元的定額補助。

      至於醫療保險是否理賠?

      根據醫療險條款規定,「懷孕、流產或分娩及其併發症」是保單的除外責任,但特殊狀況除外,其中在醫療行為必要的剖腹產部分,對於因「兩次以上的死產」的剖腹產是有提供理賠,也就是說,如果前兩胎是死產,因考量孕婦狀況特殊第三採剖腹產的話,醫療險則可提供給付,但這與因為死產而自願用剖腹生產狀況並不相同。因此,高太太的狀況保險公司以除外責任為由不予理賠並無不合理之處。

      至於另一家公司為何能提供給付,則牽涉到各家公司的理賠策略,目前實務上的確有某些公司在懷孕分娩部分是採比較寬鬆的方式。

    • 請領育嬰津貼期間兼差,可以嗎?
    • Q  我目前在請育嬰假,領取育嬰津貼。朋友在保險業,建議我兼差賣保險,保險公司不會替我投保勞健保,請問這樣可以嗎?

      A  就業保險法中,有一項育嬰留職停薪津貼,提供給參加就業保險年資滿一年以上,育有3歲以下幼兒的被保險人,最長6個月的育嬰津貼。給付標準是按月發給留職停薪當月起前6個月平均月投保薪資60%。

      育嬰留職津貼主要為了補償被保險人在育嬰留職停薪期間的薪資所得,因此若被保險人在請領津貼期間另有工作收入或提前復職,就不符合請領資格。

      雖然兼職招攬保險業務,保險公司沒有替你投保勞健保,但是育嬰留職津貼規定是以有無工作收入為準,只要有收入就不得繼續請領育嬰留職停薪津貼。

      勞委會也特別提醒被保險人及投保單位,申請育嬰留職停薪津貼應符合法令規定,倘若在請領津貼期間另有工作或提前復職,即喪失請領資格,應主動告知勞保局,如未主動告知被查獲,溢領的津貼將會被追回,如涉詐領情事的話,除了會被處以按其領取的保險給付2倍罰鍰外,若涉及刑責的話,還會被移送司法機關辦理。

    • 被資遣後因車禍住院,還可申請勞保給付嗎?
    • Q  同事在被公司資遣後的第三天發生車禍,住院住了一個星期。請問同事的狀況可以申請勞保的給付嗎?

      A  根據勞保條例施行細則規定,投保單位於其所屬勞工離職、退會、結(退)訓之當日辦理退保者,其保險效力於投保單位將退保申報表送達保險人或郵寄之當日二十四時停止;投保單位非於勞工離職、退會、結(退)訓之當日辦理退保者,其保險效力於離職、退會、結(退)訓之當日二十四時停止。

      也就是說,員工被資遣後,不管公司是否在該員工被資遣當天就辦理勞保退保,這位員工的勞保效力都會在被資遣當天的二十四時停止。勞保效力停止後,才發生的意外事故,是不能領取勞保給付的。除非這名員工被資遣後,馬上銜接新工作,且新的公司立即替他加保勞保,才能獲得保障。

      如果這位同事被資遣當時參加勞保年資已經滿15年,那麼他就可以依勞保條例第9條之1規定,自願繼續參加勞工保險,如果當時他有辦理自願續保手續,(應於離職退保當天由原投保單位辦理續保手續),如此一來,雖然他已離職但勞保效力仍持續,如果發生保險事故,就可依規定提出申請。

    • 同時符合勞保與國保給付,可兩邊請領嗎?
    • Q  吳小姐問:我弟弟因為罹患大腸癌,為了治療只好把工作辭掉,勞保也因而被退保,之後弟弟就被納入參加國民年金保險。結果弟弟在退勞保半年後就過世,請問弟弟可以請領勞保給付嗎?國民年金保險也能提供保障嗎?

      A  吳小姐的弟弟在參加勞保期間罹患大腸癌,又在退勞保後的一年內因大腸癌過世,根據勞保條例第20條規定,被保險人的家屬仍可請領勞保死亡給付。勞保死亡給付除了一次給付外,也可選領遺屬年金(只要98年之前曾參加過勞保者就具有選擇權),如果保戶選擇一次請領的話,只要加保年資滿2年以上就可領到5個月喪葬津貼與30個月遺屬津貼。

      吳先生同時也是國民年金的被保險人,依規定可領5個月喪葬津貼與遺屬年金。不過,依勞保條例第74條之2規定「..被保險人發生失能或死亡保險事故,被保險人或其遺屬同時符合勞保與國保失能給付或死亡給付者,僅得擇一請領。」 因此,吳先生只能就勞保與國保擇一請領,就內容看以請領勞保給付較有利。

      此外,如果吳先生是參加勞退新制的話,過去所累積的勞退金,其家屬也可向勞保局申請領回。

    • 被減免的醫療費用,保險給付該扣除嗎?
    • Q  高太太問:我是慈濟醫院的護士,多年前曾替女兒投保AB兩家公司實支實付型的醫療險。上個月女兒因病住院,除了健保外還要支出六萬二千元的醫療費用,因為我是慈濟醫院的員工,所以醫院給予四千三百元醫療費用減免。

      出院後我檢附醫療收據申請保險理賠,A公司給付六萬二千元,B公司卻僅給付五萬七千七百元,也就是要把醫院提供的減免部份扣除。請問B公司這樣做合理嗎?

      A  實支實付型的醫療險,是以補償被保險人實際所發生的醫療費用為目的,B公司認為既然高太太實際支出的醫療費用是五萬七千七百元,所以才核給該金額。

      但若依住院醫療險條款的規定,「被保險人以全民健康保險的對象身份住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付…。」也就是說,只要是被保險人以健保身份住,在住院期間應自行負擔及全民健保不給付的醫療費用,只要在投保限額內就是實支實付型醫療險應給付的範圍。

      因此,保險公司在核付理賠時,應該就被保險人實際支付的醫療費用為準,對於被保險人基於特殊狀況被減免的部份,不應該被扣除。因此,B公司的做法不但與條款不符也不合理。

    • 認賠賣出房屋,可以申報財產交易損失嗎?
    • Q  去(101)年年初,我認賠50萬賣出房子,請問今年申報綜合所得稅時,如何申報財產交易損失?

      A  年度出售房屋,依照規定必須在次年度申報所得。計算方式依是否可以拿到原始單據分為兩類。一為核實申報:以出售房屋的實際成交價減除當初取得成本(當初買房屋的價金)及必要費用(包含各項規費、代書費、仲介費與廣告費等),若算出來是正數,則須列報財產交易所得,若為負數,則可當作特別扣除額扣除,降低所得稅。

      另一類是未能提供證明文件,申報戶須依財政部公佈的「年度個人出售房屋未申報或已申報而未能提出證明文件之財產交易所得標準」核定交易所得,例如若去年賣的房子位於新北市板橋區,需依照101年度當地房屋評定現值之28%計算所得,若出售的房屋評定現值是200萬,則今年報稅時需申報56萬的財產交易所得。這種算法是無法申報財產交易損失的。

      也就是說,出售房子都需要申報財產交易所得,除非可以拿出原始的房子買賣交易與相關必要費用單據,提供國稅局查核,列算出確實是認賠銷售,才能申報財產交易損失。否則即使確有損失,也無法申報扣除。

    • 想把要保人改為妹妹,保險公司不同意合理嗎?
    • Q  我未婚,去年在好朋友一再拜託之下幫她擔保,最近朋友破產,我怕被連累,因此想將我之前買的保單的要保人改為妹妹,但保險公司卻不同意。請問,保險公司不同意合法嗎?

      A  為了避免發生道德危險,保險法規定要保人與被保險人不同一人時,除了該契約必須經被保險人書面簽名同意外,要、被保險人間還要有保險利益的關係才可以,否則該契約無效。

      所謂保險利益關係,除了最常見的配偶、子女及父母等關係外,若是以共同生活為目的而同居的親屬也可以。也就是說,所謂的保險利益,除了看血緣關係外,還會就相互間的依賴程度與經濟往來狀況做判斷。

      姐姐與妹妹間是否具有保險利益關係?必須看姐妹間的生活狀況與經濟往來情形。吳小姐的妹妹已成家,吳小姐並未與妹妹同住,僅偶有往來。基於這樣的狀況,保險公司認為吳小姐與妹妹間不具保險利益關係,因而同意吳小姐更改要保人的申請,並無不法。

    • 以妹妹的小孩當受扶養親屬增加免稅額度,可以嗎?
    • Q  報稅時,聽說可以將未滿20歲的親屬當受扶養親屬,增加免稅額,有效降低所得稅。我想申報妹妹的女兒當受扶養親屬,可以嗎?

      A  申報所得稅時,若能增加免稅額或扣除額,所得稅的負擔確實能有效的降低。

      免稅額是以人頭來計算,102年申報101年度的所得稅時,每一個未滿70歲的納稅義務人或受扶養親屬的免稅額為8.2萬。

      但是列報為受扶養親屬是有規範的,可分為四大類:一是納稅義務人及其配偶的直系尊親屬(如父母、祖父母、岳父母或公婆等),已滿60歲或無謀生能力受納稅義務人扶養者。

      第二類為納稅義務人未滿20歲的子女,或是已滿20歲,但就學或身心障礙經醫師證明或無謀生能力者。

      第三類為受納稅義務人及其配偶扶養的未滿20歲,或已滿20歲但在校就學或身心殘障經醫師證明,或無謀生能力的兄弟姐妹。第四類為未滿20歲或年滿60歲無謀生能力的其他親屬或家屬。這裡所指的親屬或家屬須符合民法的定義---須以永久共同生活為目的而同居一家的家屬,而且確實受納稅義務人扶養者。

      依照以上的規定,若要以妹妹的小孩當作申報所得稅的受扶養親屬,增加免稅額度,必須要有妹妹的小孩與自己是以永久共同生活同居一家的家屬關係,更要有實際扶養的事實。

      而妹妹是否無法扶養自己的小孩則會是被國稅局質疑的重點,這環節的問題也須留意。

    • 領過公保全殘給付後,還可再領養老金嗎?
    • Q  我先生兩個月前因嚴重車禍昏迷,至今仍在加護病房救治中,醫師表示極可能成為植物人。先生是公務員,單位的人事小姐說先生的情況,可以請領公保全殘廢給付,不過先生也已經符合退休的條件。請問,如果請領公保全殘廢給付後,還可以再領公保養老金嗎?

      A  公教人員保險提供的殘廢給付,依殘廢的嚴重程度區分為全殘廢、半殘廢與部分殘廢三種,每一種又細分為好幾個項目,共有69個項目。若是一般事故所導致的殘廢,全殘廢可領30個月給付、半殘廢領15個月、部分殘廢則領6個月。若是因執行公務或服兵役所致的話,給付標準則分別提高為36個月、18個月及8個月。

      王先生若是一般事故所致的車禍,並經醫師診斷確認達全殘標準,則可請領30個月投保俸額的公保殘廢給付,至於公保養老給付的部分,只要王先生在退休前先提出全殘給付申請,之後就可再提出養老給付,不會因為請領全殘給付就被退保而無法再領養老給付,這一部分與勞保的規定不同。

    • 保錯公會 勞保權益不受影響    
    • Q  我之前為了方便帶孩子,在家中做衣服修改的小本生意,也加入裁縫業職業工會投保勞保,孩子開始上小學後,我就趁白天開始餐廳打零工,衣服修改也沒有再做。

      今年初某日,我在到餐廳上班途中出了車禍,住院兩週,後來向勞保局申請職業災害給付時,勞保局卻發函要求裁縫業職業工會將我退保,並限制三十天內必須改加入餐飲業職業工會,這樣我還領得到職業災害給付嗎?

      A  根據勞工保險條例施行細則第26條規定,參加職業工會的被保險人,若是有本業改變而未轉投本業隸屬的職業工會,勞保局必須通知被保險人的源頭保單位轉知被保險人限期轉保。

      勞保局在受理你的職業災害申請時,發現你已經沒有繼續從事裁縫,而是轉行到餐飲業工作,因此通知裁縫業職業工會將你退保,並輔導你加入餐飲業職業工會。

      不過,儘管保錯工會,勞保局仍會按被保險人的實際本業來判定是否為職業災害,因此你的權益不會受到影響,依然可以領到職業災害給付。

    • 替員工投保,受益人得指定雇主嗎?
    • Q  我是一家僱有10幾個員工的老闆,最近要替員工安排團體保險,想說萬一員工發生職業傷害就可以用來賠償,但是保險公司卻說受益人必須寫員工的法定繼承人,不能是雇主,為什麼會這樣規定呢?保費是公司出的,受益人為什麼不能寫公司呢?

      A  如果是以員工為被保險人,主要在於提供員工保障的團體保險的話,依團體傷害保險單示範條款及團體一年定期人壽保險單示範條款規定「…身故保險金受益人的指定及變更,以被保險人的家屬或其法定繼承人為限…」。

      也就是說,員工團體保險保障的是員工本身,例如意外、住院或是殘廢、死亡所提供的保險給付,給付金是直接給交給員工或其眷屬。這部分的給付僅被視為員工福利的一環,並不能做為抵充雇主的職災補償責任。

      因此,雇主如果想要轉嫁職災的責任風險,必須另外再安排「雇主責任保險」或「團體職業災害補償保險」,光保團體傷害險或團體定期壽險是不夠的。

    • 保單停效前罹癌 保險公司可拒絕復效?
    • Q  98年時我罹患肺癌第二期,經過手術與化療三年多後以幾近痊癒,現在只要每三個月定期追蹤就可以,但這段期間為了治療我幾乎將存款花光,又無法工作,在無力繳費的情況下讓一張終身醫療險險保單於101年4月停效,今(102)3月向保險公司申請復效時,保險公司以我曾經罹患癌症為由,拒絕我的申請。

      可是我罹癌是在保單仍有效時的事情,保險公司因此拒絕復效是否合理?

      A  根據保險法第116條第三項規定,要保人於停效日起六個月後申請恢復效力者,保險公司可要求保戶提供可保證明,但除非被保險人的危險程度有重大變更已達拒絕承保外,保險公司不能拒絕恢復保單效力。

      換句話說,只要停效超過六個月,保險法就賦予保險公司重新核保權,以避免保戶因故意不繳交保費或自覺健康不需要保險等讓保單停效後,又因為停效期間發生重大保險事故而再次向保險公司申請復效。

      依您的情況而言,因為確實是停效後超過六個月才申請復效,因此保險公司確實可以要求您提出病歷等可保證明,而保險法並沒有規定只有停效期間發生重大疾病保險公司才能拒絕復效,換句話說,當保戶在停效超過六個月後申請復效時,保險公司可以重新全面審核您的體況,來決定是否同意復效,因此保險公司以您有罹癌病歷為由拒絕復效,並無不法。

      但保險法對於停效超過六個月後,賦予保險公司重新核保的意義是為了避免逆選擇,而保戶在保單有效期間內發生重大疾病,也獲得保險給付,之後再申請復效,顯然並不符合逆選擇的情況,保險公司卻依然可以拒絕復效,顯然保險法對此有優厚保險公司的嫌疑。

    • 勞保老年給付申請一次領,可以後悔改成月領年金嗎?
    • Q  阿姨今年61歲,因為已經不再工作,所以向勞保局申請退休金給付一次領回。領到錢後,阿姨後悔了,請問可以把錢退給勞保局,改為月領嗎?

      A  勞保被保險人符合勞保條例中載明的退休條件而離職退保者,可以向勞保局申請老年給付。98年1月1日勞保年金施行後,老年給付分3種給付項目:1.老年年金給付;2.老年一次金給付;3.一次請領老年給付。

      在97年12月31日之前有勞保年資,且年資超過15年以上的被保險人,才能選擇以一次請領老年給付或是以老年年金給付。但是勞保局規定一旦已經核付後就不能再變更了。阿姨已經領到錢,按照規定就不能再改了。

      提醒要申請勞保老年給付的民眾,要有周全考慮,以免後悔。

    • 繼父過世,可請勞保眷屬喪葬津貼嗎?    
    • Q  我父親過世後母親又再嫁,繼父待我和妹妹如同親生,我們也一起共同生活了十幾年。上個月繼父因病過世,我和妹妹都是勞保被保險人,請問我們可以請領勞保喪葬津貼嗎?

      A  勞保提供的死亡給付包括被保險人本人及眷屬兩大類。在眷屬部分是指被保險人的父母、配偶及子女,也包括依法完成收養手續的養父母與養子女。但若是岳父母或公、婆則不含在內,也就是說公婆或岳父母死亡,是不能請領勞保給付的。

      因此,繼父過世可否請領眷屬喪葬津貼,要看該被保險人與繼父間是否完成法定的收養手續並辦理收養登記,如果有的話就可請領3個月的喪葬津貼。但若是在民國74年民法修正前,自幼(7歲前)就與繼父生活的話,雖然沒有完成法定的收養手續,仍可被承認有收養的事實(74年之後民法就規定收養必須以書面為之且要辦理登記手續),也就可請領繼父死亡的喪葬津貼。

      不過,若同時有好幾位被保險人具有請領資格時,像案例中的情況,則僅以1人請領為限。這時候就要以月投保薪資較高者出面申請較有利。

    • 因生產變成植物人,可領哪些社會保險給付?
    • Q  朋友生產因羊水栓塞造成腦部缺氧,雖經搶救仍變成植物人。只知道朋友生產時沒工作,她有哪些社會保險可以申請嗎?

      A  根據醫學資料,羊水栓塞是指胎兒的羊水跑到母體的血液循環,流至肺部造成嚴重發炎或過敏反應,使得產婦的呼吸受到抑制而嚴重缺氧,進而發生低血壓、休克,甚至死亡。本案件的產婦雖經搶救仍不幸成為植物人。

      至於有哪些社會保險可以申請?只知道朋友生產時候沒有工作,不過根據勞保條例規定,被保險人在保險有效期間懷孕,且符合生育給付請領資格,於保險效力停止後1年內因同一懷孕事故而分娩者,仍可請領1個月平均月投保薪資的勞保生育給付。

      因此,只要朋友在懷孕時曾加入勞保,雖然後來因為離職退保,退保後生產仍有請領勞保生育給付。倘若朋友在懷孕當下沒有勞保,則就是國保的被保險人,還是可以請領國保的生育給付,金額為17,280元。

      此外,國保還提供身心障礙年金,植物人的狀況已經符合請領資格。國保身心障礙年金,以月投保金額×保險年資×1.3%計算請領金額,若算出來的金額沒有超過4,700元,則可按4,700元請領身心障礙基本保障年金。

    • 18萬年金變成10萬,保險公司有權這樣做嗎?
    • Q  我在10年前投保一張利變年金,到今年4月繳費期滿,如果根據當初業務員提供的書面資料,我每年約可領到18萬元,可一直領到身故為止。但是上個月我打電話問保險公司,才知道我每年只能領到10萬元左右。保險公司說是因為目前利率很低的關係,但這跟當初業務員告知的也差太多了。請問,保險公司是根據甚麼標準計算年金額?他們的做法有根據嗎?

      A  消費者買的是利變年金,指在年金繳費期間是用保險公司定期宣告的利率來累積保單價值準備金,等到繳費期滿後,保戶除了可以選擇一次領回保價金外,也可選擇請領年金。

      至於定期可領的年金額是多少,是要依被保險人幾歲開始領年金、保證期間是多長,以及計算的利率是多少來決定,也就是說年金額是無法事先確定的。業務員提供的企劃書是在許多假設條件之下所算出來的,只能供做參考,不代表契約書。

      當初業務員是用3%利率預估,但目前市場利率就1點多,所以金額才會產生差距,而消費者保留的企劃書上頭也寫著:本表的金額依下列假設值計算~~,以上數據僅供參考使用…,而且契約條款中也有明白規範計算年金額的利率,因此在法律上,保險公司的處理是沒有問題的,只要業務員應該好好跟客戶說明利率的計算與產生差距的原因等。

    • 白內障門診手術,醫療險會理賠嗎?
    • Q  白內障一定要開刀嗎?可不可以用雷射治療?

      如果白內障開刀但沒有住院,醫療險或手術險會理賠嗎?這部分規定我從哪裡可以了解?

      A  據醫師表示,治療白內障最根本有效的方法就是手術,只要視力減退已影響到日常生活作息,就可以考慮用手術植入人工水晶體,以恢復視力。至於雷射治療只是屬於一種輔助白內障手術的方法,並非單單藉由雷射就可以完全治療白內障,若要徹底根治恢復視力仍須採以人工水晶體植入手術。

      由於白內障手術的傷口小,恢復快,因此目前大多採門診手術。至於醫療險或手術險賠不賠門診手術,就要依保單條款規定而定。有些保單規定必須住院的手術,才提供手術津貼,不過近幾年新推出的醫療險,已經將門診手術列入給付範圍。

      因此,保戶白內障門診手術能否申請理賠,必須要看所購買的保單內容而定,這部分保戶可參考所投保的保單條款。

    • 兩側輸卵管切除,仍無法申請勞保失能?
    • Q  客戶因子宮外孕導致兩側輸卵管都切除,申請勞保失能給付時,被勞保局駁回,理由是不符合失能給付條件?為什麼會這樣?

      A  勞保失能給付標準中,因生殖器遺存顯著失能者,可以申請第十一級160天的失能給付。若以投資薪資30,000元的被保險人來說,可以申請到16萬元(30,000/30*160=16萬元)的失能給付。

      然而給付標準中所提到的生殖器顯著失能中,『女性有未滿45歲,原有生殖能力,因傷病割除兩側卵巢或子宮,或因放射線或化學治療,致不能生育者。』這裡所指的是子宮與卵巢,並未將輸卵管列在其中。

      輸卵管是精子與卵子相遇受孕的地方,兩側輸卵管切除,若子宮與卵巢的功能仍為正常,精子卵子雖然無法靠自然力量相遇,但可以施以人工受孕將受精卵植入子宮,尚不能判斷為喪失生育能力,所以不符合此失能給付。

    • 保費已繳完,卻因貸款未還、保單失效而得不到理賠!    
    • Q  父親有買保險,保險費已經繳完,前幾年金融海嘯時,有向保險公司申請保單貸款。日前父親往生,家人去申請保險理賠。保險公司告知因為保單貸款未返還,本息超過保單價值,契約已經停效,無法理賠?

      A  要保人買保險,繳足保險費經過一年以上或躉繳契約保單簽收逾15天以上,累積有保單價值準備金時,要保人得在保單價值準備金範圍內向保險公司申請保 單借款。

      保單借款額度通常可為保價金的80%左右,利率則以保單預定利率加上一個固定的百分比。保單借款仍需要返還本息,若未償還的借款本息超過保險契約的保單價值準備金或保單帳戶價值時,該保險契約效力將依約停止或即行終止。

      在保險契約停效期間發生的保險事故,保險公司是不理賠的。本案件因為保戶搬家,但沒有向保險公司申請更改收費地址,導致於沒收到保險公司所寄發的各種通知單,因而使得保單停效。

      既然停效期間保障暫停,因此被保險人在停效期發生死亡事故,保險公司不予理賠是依法有據的。

    • 孩子疑因吸毒墜樓身亡,保險會理賠嗎?
    • Q  朋友的小孩意外墜樓身亡,警方調查發現,死者墜樓前曾與一群朋友狂歡並吸毒。朋友曾替小孩投保意外險,請問保險公司會理賠嗎?

      A  意外險有除外責任,明訂被保險人若是因下列原因造成死亡、殘廢或傷害時,保險公司不負給付責任。其中包含「一、要保人與被保險人的故意行為。二、被保險人的犯罪行為。三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者。四戰爭等等」

      吸毒是犯罪行為,若朋友的小孩最後證實是因為吸毒墜樓身亡,則保險公司可以以上述條款—『被保險人的犯罪行為是意外險的除外責任』拒賠。

    • 領殘廢給付後,還能再領公保養老金嗎?
    • Q  我先生在警局上班,已癌末且符合請領公保殘廢給付的條件。請問,如果先生申請公保殘廢給付後,還可再請領公保養老給付嗎?

      A  公教人員保險提供養老給付、殘廢給付、死亡給付與眷屬喪葬津貼4項。其中,殘廢給付又依被保險人殘廢的嚴重程度區分為全殘廢、半殘廢與部分殘廢3種,分別提供30、15與6個月的投保金額。 至於養老給付則是被保險人符合請領資格時,按其保險年資提供一次養老給付,因為殘廢給付與養老給付是分屬兩個不同的項目,因此不會有領過殘廢給付就不能再領養老給付的情況。

    • 有工作沒勞保,車禍死亡,可以領什麼?
    • Q  朋友今年24歲,有工作,但是因為是臨時工,沒有參加勞保。日前騎車上班途中撞到行人,對方受傷,朋友卻傷重死亡。請問,朋友車禍死亡,可以領車險的理賠嗎?沒有勞保,可以領國保嗎?

      A  朋友上班途中車禍傷重不治,牽涉到的保險有:

      1.強制汽機車責任險:如果因車禍事故死亡,強制車險的死亡理賠是200萬,但因朋友是騎車撞到行人,屬單一車輛事故,強制車險於單一車輛事故是不理賠駕駛人的,所以無法得到理賠。

      2.勞保:沒有保勞保,無法從勞工保險得到相關的給付。

      3.國保,國保規定的被保險人是年滿25歲以上的國民,朋友今年24歲,還不在國保的保障範圍內。

      4.另外為保障職業災害勞工的權益,政府於91年4月28日起公佈施行[職業災害勞工保護法],提供職災勞工補充性保障,補助的對象包含已參加勞工保險勞工及未參加勞工保險勞工。朋友雖沒有勞保,在上班途中的意外事故,可以歸為職業傷害,因職業災害死亡,無法由勞基法或勞保領到給付者,可依據職業災害勞工保護法申請補助:家屬可以領10萬元的家屬補助,此外可按勞保保險最低月投保薪資(目前為18780元)請領喪葬補助5個月,與40個月的遺屬補助。

    • 在等待期發現紅斑性狼瘡,以後還會保嗎?
    • Q  我替女兒投保終身醫療險、手術險及實支實付型醫療險,投保不到20天女兒就因意外住院,結果在住院期間女兒竟被檢查出有紅斑性狼瘡。事後申請保險理賠,意外住院部分沒有問題,但在紅斑性狼瘡治療部分,保險公司卻說因為在等待期間發生的疾病所以無法理賠。請問,保險公司這樣說對嗎?往後如果女兒再因紅斑性狼瘡住院治療,還可以獲得保障嗎?

      A  一般醫療險都設有30天的等待期間,規定只要是在等待期間發生的疾病,保險公司都不負給付之責,也就是說,保險契約的責任是從等待期間過後才真正開始。

      但這僅限於疾病事故,並不適用於意外事故。

      至於在等待期所發生的疾病,往後是否能享有醫療保障?就要看疾病的特性而定,如果是無法排除因果關係的疾病,例如高血壓、糖尿病.....等,在等待期間發生,日後也不會賠付,如果是肺炎、單純泌尿道感染...等經治療就痊癒,下次與本次無關的疾病,日後發生仍會依約理賠。

      你女兒在等待期被發現罹患紅斑性狼瘡,這是屬於自體免疫引起的風濕疾病,是一種長期的慢性疾病,因此在等待期間發生,日後也不會賠付。

    • 雇主健保補充保費如何扣?
    • Q  我是一家小企業的老闆,今(2013)年開始二代健保要扣補充保費,聽說員工實領薪資跟投保薪資的差額部分雇主也要另外繳交補充保費,請問如何計算?是否有上下限?另外,獎金的部分除了幫員工代扣補充保費外,是否也算為沒列進投保薪資的部分,雇主必須要繳交補充保費?

      A  今年開始二代健保要收補充保費,除了一般民眾的六大收入必須被課繳2%的補充保費外,若當月给付給員工的薪資所得總額超過當月投保金額總額,差額的部分雇主就要必須再另外繳交2%補充保費。

      例如,今年8月A公司僱用200名員工,總投保金額420萬元,當月支付相關人員之薪資總額為500萬元,所以應於102年2月底向保險人繳納補充保險費16,000元【(500萬-420萬)*2%=1萬6,000元】。

      薪資的部分,包含經常性薪資與非經常性薪資如年終獎金等,且沒有上、下限,也就是說,只要當月雇主支付的薪資總額大於當月投保薪資,不論是否超過5,000元,都要繳交補充保費,屬於企業支出。

    • 請育嬰假期間受傷,可領勞保給付嗎?
    • Q  我在去年底生產,之後就申請育嬰留職停薪,每個月還領到近3萬元的育嬰津貼。今年年初我發生車禍,在醫院治療了13天,請問在請育嬰假期間還能享有勞保保障嗎?若可以我能請領甚麼給付呢?

      A  根據就業保險法規定,只要參加就業保險年資合計滿1年以上,在子女滿3歲之前,就可依性別工作平等法的規定,辦理育嬰留職停薪。在留職停薪期間還可請領育嬰津貼,給付金額是依被保險人平均月投保薪資的60%計算,最長可領半年。

      至於在育嬰留職停薪期間是否能享有勞保保障,就要看被保險人當初辦理留職停薪時是否也辦理續保勞保,這部分勞工是可以自由選擇的。

      如果勞工選擇續保勞保,則要自負2成勞保費,至於僱主應負擔的7成保費部分則由政府支付。不過,也有僱主會在員工辦理留職停薪期間就直接將員工的勞保退掉。

      因此,如果妳當初辦理留職停薪時有申請續保勞保,那麼就可繼續享有勞保保障,如今車禍住院除了申請傷病給付外,萬一身體留下傷害符合失能標準時,還可請領失能給付。

    • 買保險不讓太太知道 將來離婚就不會有財產分配的問題?    
    • Q  我有一大筆的錢想一次投保儲蓄型的保險,不想讓太太知道。這樣是不是未來萬一我們離婚了,這筆藏在保險裡面的錢就不會有財產分配的問題?

      A  財產分配的問題,涉及夫妻是適用哪一種財產制。

      夫妻財產制有兩種,一為法定,一為約定,若沒有另行約定,則適用法律規定的財產制。離婚會涉及到夫妻財產分配,只有在夫妻財產制是「法定財產制」時,才能適用。

      為貫徹男女平等原則,民法規定,在夫或妻一方先死亡、離婚、結婚無效、婚姻被撤銷時,夫或妻的一方可向他方主張「夫妻剩餘財產分配請求權」。

      夫或妻將各自現存的婚後財產,扣除婚姻關係中各自所負的債務後(即「剩餘財產」),如有剩餘,剩餘財產金額較少的一方,可以向剩餘財產金額較多的一方,請求二人剩餘財產差額的一半。

      另依民法規定,夫或妻為減少他方對於剩餘財產的分配,而在法定財產制關係消滅前五年內處分其婚後財產者,該筆財產應追加計算為現存的婚後財產。

      也就是說,如果你們是適用「法定財產制」的夫妻,先生在離婚前5年內為隱藏資產而買的保險,將會被視同是婚後財產,列入夫妻剩餘財產計算。

      不過法律上也有排除的情況,倘若這筆買保險的錢是來自於繼承、或無償取得的財產(例如父母贈與)及慰撫金,則不算在內。

  • 精彩保險案例
    • 遭追溯補繳健保費時 為甚麼眷屬不能追溯轉保?!
    • Q  台北宋小姐問:我是壽險業務員,貴刊上期「保險業務員用二萬一千九百元參加健保小心被追繳健保費!」一文提到,健保署在追溯調整投保金額時,針對眷屬的部分可讓被保險人追溯轉保,但我問過健保署,卻說不會讓被保險人這樣做。請問,為什麼會這樣?已經確定無法讓眷屬追溯轉保了嗎?

      我們通訊處很多同事都被追溯調高健保投保金額,還有人從二萬一千九百元被調到最高一級十八萬二千元,光本人部分就要補繳近六萬元保費,如果眷屬不能追溯轉保的話,就太不公平了!

      A  上個月現保服務中心接獲不少業務員詢問,關於被健保署追溯調高一○○年度的投保金額,並被要求補繳差額保費一事,本中心顧問在九月中詢問健保署時,健保署當時表示,追溯調高被保險人本人的月投保金額完全依法有據,不過在眷屬部分會考慮讓被保險人追溯轉保。

      全文請詳見2013年11月(299期)現代保險健康理財雜誌

    • 子宮外孕 住院醫療險 壽險賠 產險不賠?
    • Q  台北市陳小姐:今年七月,我因為輸卵管妊娠,在家附近一間附有住院設備的婦產科診所開刀,並住院五天,後來分別向投保的產、壽險公司申請住院醫療險理賠。

      N壽險公司很快便理賠下來,C產險公司卻以診所不符合保單條款所列的「醫院」定義為由拒賠。

      我看過兩家公司的條款,對醫院的定義相同,既然N壽險公司有賠,C產險公司應該沒有理由不賠,請問我該如何爭取權益?

      A  輸卵管妊娠屬於「子宮外孕」的一種,是原本應該要移動到子宮著床的受精卵在經過輸卵管時被阻、就地著床,可能發生的症狀有急性腹痛、陰道不規則點滴流血,甚至可能會引發嚴重內出血,出現失血性休克,一旦發現就該馬上動手術取出,嚴重者甚至必須切除輸卵管。

      早期這一類的婦產科疾病都必須在大型醫院處理,隨著醫療科技發達,現在許多婦產科診所已有相當不錯的設備,可以為病患動手術。

      全文請詳見2013年11月(299期)現代保險健康理財雜誌

    • 保險業務員用21,900參加健保 小心被追繳健保費!
    • Q  台北姚小姐問:我是壽險業務員,從事行銷工作已經快八年,由於公司採佣金制,所以我們的勞、健保都是自己去職業工會保。為了節省保費支出,多年來我都是依工會規定,用最低一級投保金額申報加保,因為先生是貿易公司主管月薪近五萬元,所以兩個女兒都跟著我從工會參加健保。

      上個月我收到健保署的函,說要將我一○○年的投保金額追溯調整到十四萬二千五百元,要我補繳一整年的健保保費。我的佣金收入不固定,而今年的狀況也已大不如前,用十四萬多元核算根本不合理。請問,我會被追繳多少錢?我該向哪個單位申訴呢?

      A  不管是公勞農保或國民年金,被保險人所繳的保費與所能領取的給付都與投保金額有關。亦即在費率不變情況下,投保金額越高,要繳交的保費就越多,但可以領取的保險給付也越大。

      全文請詳見2013年10月(298期)現代保險健康理財雜誌

    • 雙胞胎剖腹產 「非3胞胎」不賠?!  
    • Q  台南高先生:我已經有一兒一女,太太在今(一○二)年五月又生產,還是個龍鳳胎。幾年前太太生老二時,因為胎位不正剖腹產,當時有申請到B公司三萬多元的醫療保險理賠,這次生雙胞胎時,醫生怕太太子宮破裂建議也剖腹,但是這次B壽險公司卻不賠。

      A  理賠人員說我買的早期的醫療險,保單規定必須是三胞胎以上的剖腹產才符合給付的條件,我仔細看了條款內容,的確有這樣的文字,請問我還有爭取的機會嗎? 中心顧問協助: 最早的醫療險不論是日額給付型或實支實付型,保單的除外責任都寫著「懷孕、流產或分娩。但因遭受意外傷害所致或醫療行為必要的流產手術,不在此限。」也就是說,除非是因外來事故所導致或醫療必要的流產手術,否則只要是因為懷孕、流產或分娩所導致的住院或開刀,醫療保險都不理賠。

      全文請詳見2013年9月(297期)現代保險健康理財雜誌

    • 鼻咽癌患者噎到後昏迷身故 意外險不賠?!  
    • Q  嘉義林先生:去年十二月,我父親吃飯時不慎被蛋黃噎到,送醫急救後雖暫時恢復生命跡象,但一直昏迷不醒,半個月後撒手人寰。

      事後我向C產險公司申請傷害險理賠,該公司卻表示我父親十多年前曾罹患鼻咽癌,吞嚥功能受損才會噎到,並且說我父親經過急救後一度恢復自主呼吸,代表噎到對死亡無直接影響,死亡相驗證明書上檢察官也勾選病死,種種條件都不符合意外險理賠範圍,因此不理賠。

      請問保險公司這樣做是否合理?我該如何爭取我的權益?

      A  傷害險俗稱意外險,承保時只看職業風險等級,保費也很便宜,像林先生父親一樣年逾七十又曾罹患癌症者也能投保,頗受民眾青睞,民國九十二年主管機關開放產險公司經營傷害險後,商品更趨多元,由於一年期的傷害險本來就不保證續保,加上產險公司提供的費率較低,近年來搶走壽險公司不少生意。

      全文請詳見2013年9月(297期)現代保險健康理財雜誌

    • 出院14天內改住別家醫院 保險金限額可重新起算?
    • Q  台北伍太太:去(一○一)年六月中我先生因為腦中風住院治療,由於年紀大,加上患有糖尿病,治療效果不好,病情不見起色,仍然呈現半癱狀態,今年三月,醫師評估病情穩定,出院返家。但隔不到一周,我先生因行動不便撞傷腳,引起嚴重的細菌感染,導致蜂窩性組織炎,再度入院,沒多久就陷入昏迷,兩周後,於醫院病逝。

      事後我向N保險公司申請保險理賠,重大疾病險與終身壽險都很快理賠下來,但是終身醫療險的部分,N公司表示,我先生保單住院日數上限為一八○天,因此第一次住院九個多月僅理賠一八○天的保險金,第二次住院的部分則沒有理賠,因為第二次住院與第一次出院相隔不到十四天,且又是同一家醫院,與前次住院視為同一次住院,保單限額無法重新起算。

      請問,保單條款如此規定,不是逼得被保險人一定要每住院三個月就要轉院,或是必須辦理出院後再等十四天才能住院?這對病重到無法出院的保戶並不公平,不是嗎?

      A  不管是終身醫療險,或是一年一期的實支實付醫療險,保單條款大多設有每次住院的理賠限額,可分為一次住院最高理賠一八○天或三六五天兩種,並另外限制一次住院的保險金限額,例如一次住院醫療雜費最高理賠十五萬元等,超過的部分就不予給付,這樣的設計除了是保險公司的停損點外,也是計算費率的基礎,倘若保單沒有規範住院日數上限與保險金理賠限額,保費將會非常昂貴。

      全文請詳見2013年8月(296期)現代保險健康理財雜誌

    • 保戶就醫享折扣 醫療險可打折給付?
    • Q  台北楊小姐:我在一家教學醫院擔任醫護人員,今天四月因為車禍受傷,住進自家醫院,出院醫療費用原本是三萬四○○○元,因為我是院內員工可打八折,因此最後只要負擔二萬七二○○元。 但是,我向T壽險公司申請實支實付型醫療險理賠時,T壽險公司卻只理賠我打折後的醫療費用,請問,T壽險公司的做法是否合理?

      A  隨著保險觀念普及,有越來越多人購買醫療險作為最基本的醫療保障。

      全文請詳見2013年7月(295期)現代保險健康理財雜誌

    • 牙齒意外缺損 1顆限賠5千 合理嗎?
    • Q  台北黃先生:今年三月我騎腳踏車發生車禍,撞斷四顆門牙,為了避免影響咀嚼功能與美觀,醫生建議我做固定式假牙,治療費用與材料費用合計大約十萬元左右。

      我向N保險公司申請意外實支實付醫療險理賠,原本以為可以獲得最高限額三萬元的給付,結果N保險公司卻說,公司規定義齒一顆只理賠五千元,四顆門牙總共只能理賠二萬元保險金,請問保險公司這麼做是否合理?

      A  隨著醫療科技進步,因蛀牙、牙周病、意外等因素導致牙齒缺損,可以選擇固定式、活動式假牙,以及植牙等三種裝設義齒的方式恢復牙齒咀嚼功能與外觀,避免消化不良、臉型因缺牙而變型等後遺症。

      全文請詳見2013年7月(295期)現代保險健康理財雜誌

    • 買投資型保單未親簽 保費可全退?
    • Q  台南劉太太:兩年前我經由朋友介紹向S壽險公司買保險,當時業務員說賣我的是儲蓄險,六年期滿就能領回本息,但是繳了二年保費之後我發現這是一張投資型壽險,若投資失利發生虧損,將拿不回所繳保費。

      當時業務員以我不懂保險為由,沒讓我看過保單條款,也沒讓我親自填寫要保書,連簽名都是業務員幫我簽的,我以「要保書非親簽,不了解保單內容」為由,向S壽險公司申訴要求返還二年來所繳的十二萬元保費,但該公司卻只願意退還七成保費,請問是否合理?

      A  「想買儲蓄險,最後卻買到投資型保單」是近幾年壽險業常發生的非理賠爭議之一,儲蓄險屬於傳統保單,只要不提早解約就不會損及本金,投資型壽險則是以一年一期的定期壽險結合投資帳戶為架構,保戶必須自負投資帳戶的盈虧,保險公司「不保證」獲利。

      全文請詳見2013年6月(294期)現代保險健康理財雜誌

    • 豁免條件 不返還當期已繳未到期保費 合理嗎?
    • Q  台北陳小姐: 兩年前我向C公司購買了一張癌症保險,在業務員的建議下,另外附加豁免保費附約,並選擇年繳,繳費日期為每年九月。

      去年十月底,我被檢查出罹患乳癌,十一月向保險公司申請癌症險理賠,因符合要保人罹癌的豁免條件,未來不必再繳交保費。

      請問,我從去年九月繳費到確診罹癌才經過兩個月,應該還有十個月的保費未到期,但保險公司卻說豁免保費附約生效後,不會退還當期已繳的未到期保費,這對選擇年繳的人相當不利,我是否可以向保險公司爭取退費?

      另外,申請理賠時,我才知道原本購買的癌症險主約中就有豁免保費條款,不必再另外加買豁免保費附約,我可以向保險公司申訴業務員失職嗎?

      A  保險觀念日趨發達,越來越多的保戶知道要「幫保費買個保險」,也就是在購買保險時附加豁免保費附約,避免因重病、失能無力繳交保險費,導致契約失效。

      全文請詳見2013年6月(294期)現代保險健康理財雜誌

    • 肇事逃逸 車體損失險不賠
    • Q  台中黃先生: 去(一○一)年十月我在離家大約十公里處開車撞到一戶民宅,因為一時驚慌,我在下車後直接跑回家求助,雖然很快就回到車禍現場,但受害屋主早已報案處理。

      後來我向T產險公司申請車險理賠,任意汽車第三人責任險的部分很快就賠給被害屋主,但是在乙式車體損失險方面,產險公司卻以我肇事逃逸為由不予理賠。

      我明明就有把車留下,後來也有回到事發現場向警方自首,並參與調解,請問,為什麼會被視為肇事逃逸?產險公司的做法是否合理?

      A  一般人對「肇事逃逸」的印象大多停留在駕駛人肇事後沒有停下車查看,逕行開車離開,以逃避肇責。不過,根據道路交通管理處罰條例規定,只要是交通事故後,肇事人對於受害者或毀損的車輛、物品,沒有及時採取救護或其他必要措施,如設置警告標誌,也未向警察機關報案就逕行逃離現場,就算是肇事逃逸。

      全文請詳見2013年5月(293期)現代保險健康理財雜誌

    • 等待期罹癌 防癌、重大疾病險遭解約?
    • Q  台東蔡小姐:去年我向A保險公司投保一張五年期重大疾病保險以及一張一年期防癌險,保單生效後不到一個月我就被檢查出罹患乳癌,向A公司申請保險理賠後,理賠人員表示,由於我是在保單的等待期間罹癌,因此無法理賠保險金,且兩張保單都要解約,請問A公司這樣做合理嗎?

      A  隨著罹癌率攀升,透過癌症險分散罹癌經濟負擔的觀念也越來越發達,而可以保障心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭、初次罹癌、癱瘓及重大器官移植手術的重大疾病保險,也成為國人規劃保險的熱門選項之一。

      全文請詳見2013年5月(293期)現代保險健康理財雜誌

    • 酒駕遭撞身亡被拒賠 現保基金會爭取到8成保險金
    • Q  嘉義羅太太:一○一年一月七日晚上,我先生騎機車回家途中,遭到對向汽車擦撞送醫不治。當時我先生有投保A產險公司的個人責任險附加傷害險,保險金額是二百萬元,但是當我提出給付申請時,理賠人員卻說因為先生是酒駕,而且酒測值已超過法定標準,根據保單條款規定是無法理賠的。

      雖然先生有喝酒,但卻是被對方汽車跨過中線撞死,肇責鑑定也判定對方是車禍主因,請問像這樣的狀況,真的無法獲得理賠嗎?我可以拜託現代保險教育事務基金會幫忙嗎?

      A  羅太太在先生車禍身亡後,因為肇事者遲遲不願賠償,透過公所調解委員會也無法達成和解,最後只好提起訴訟。原本地院判決肇事者七個月徒刑,但經檢察官提起上訴後,高院改判一年二個月。另外,民事庭也判決被告要賠償羅太太八百萬元,但肇事者卻表示他經商失敗無力賠償,寧願坐牢。

      全文請詳見2013年4月(292期)現代保險健康理財雜誌

    • 醫療險理賠次數過多 保險公司可拒保?!
    • Q  台北王小姐:我十年前分別在A、B壽險公司投保了一張終身醫療險,附加實支實付型醫療險及日額型醫療險,都有申請過幾次理賠。

      去(一○一)年六月中旬,因為得知醫療險七月將漲價,透過業務員的推薦,我向C壽險公司投保一張手術險及日額型醫療險,結果C公司的核保人員竟以口頭告知,因為我過去的理賠次數過多,所以拒絕承保。

      請問保險公司可以用理賠次數過多作為拒絕承保的理由嗎?為什麼我在A、B公司的投保及理賠紀錄會被C公司得知?A、B公司是否違反個資法? 、財務狀況以及內部核保規定等決定是否承保。

      A  隨著保險觀念普及,加上醫療險不斷翻新,有越來越多的消費者會投保二張以上的醫療險,然而,不論是初次投保或再次投保,保戶除了要有良好的體況外,保險公司也會針對保戶過去的投保紀錄、財務狀況以及內部核保規定等決定是否承保。

      全文請詳見2013年4月(292期)現代保險健康理財雜誌

    • 夫債不再妻還!
    • Q  台南黃太太:我先生沉迷六合彩,欠銀行一大筆錢,不但他的戶頭被查封、保險單被扣押,家裡還收到法院寄來的民事起訴狀,要我出庭宣告改採分別財產制,好讓銀行行使剩餘財產差額分配請求權。請問甚麼是剩餘財產差額分配請求權?銀行有權利這樣做嗎?我該怎麼辦?

      A  依我國民法規定,夫妻財產制分為「法定財產制」及「約定財產制」兩大類,其中「約定財產制」又分為「共同財產制」及「分別財產制」二種。如果要採約定財產制,要在婚前或婚後以契約方式處理(必須到法院辦理登記,約定為夫妻財產共有制或是分開制),如果沒有書面約定的話,依民法規定就以法定財產制為夫妻財產制。

      全文請詳見2013年3月(291期)現代保險健康理財雜誌

    • 投資型保單被扣押後不能轉換投資標的?!
    • Q  台中王先生:今年九月我因為失業無力償繳房貸,導致房子被銀行法拍,幾年前購買的一張投資型保單也被扣押,請問,保險法第一二三條不是規定「…投資型保險契約之投資資產,非各該投資型保險之受益人不得主張,亦不得請求扣押或行使其他權利。」為什麼銀行還可以扣押我的投資型保單?

      另外,最近這張投資型保單連結的投資標的淨值跌很多,我想要轉換投資標的,保險公司卻以這張保單已被扣押為由,拒絕讓我轉換,是否合理?

      A  一般傳統壽險的保費會納入保險公司帳簿計算,與保險公司其他資金一併進行投資運用,也因此,當保險公司破產時,傳統壽險保費也會被列為保險公司資產,成為債權人可請求的標的。

      全文請詳見2013年2月(290期)現代保險健康理財雜誌

    • 住院212天 在家療養 保險金卻僅理賠10天
    • Q  高雄梅太太:我先生罹患胃癌,從去(一○一)年六月開始住院化療,因病情嚴重惡化,中間僅十一月初出院一次,且十天後再度入院,直到今年一月中旬在醫院身故。

      後來我向U保險公司申請癌症險理賠,保險公司在核算出院在家療養保險金時,僅理賠十一月初出院那十天,而非按照第一次住院天數理賠,理由是我先生馬上又入院,實際上並沒有在家療養,此外,保險公司以我先生在住院期間身故為由,拒絕按第二次住院天數理賠出院在家療養金,請問保險公司的做法是否合理?

      A  「出院在家療養金」主要目的在於提供保戶出院後的療養補助,通常是以住院天數作為給付標準,也就是住院幾天,就理賠幾天的出院在家療養保險金,額度通常是住院日額的一半或是四分之一,是癌症險及日額型住院醫療險常見的給付項目。

      全文請詳見2013年2月(290期)現代保險健康理財雜誌

    • 住院15天 保險公司只賠5天?
    • Q  台南汪小姐:去(一○一)年五月我跟朋友去爬山,不慎跌落山坡導致頸椎受傷,在醫院治療了十幾天,出院後頸椎就經常酸痛,雖然做了復健但效果仍然有限,去年十月經朋友介紹特地北上求醫,在醫院住院治療了十五天,並做了高頻熱凝療法手術。

      我有二家公司的醫療險保單,A公司很快就理賠,勞保傷病給付也核付了,但就B公司審查半天,最後卻決定只理賠五天。承辦小姐說,她們認為以我的病況應該只需要住院四、五天,其他時間大多屬於療養性質,因此堅持只賠五天。請問B公司有權利這樣做嗎?理賠人員的判斷可以凌駕在醫師的專業上嗎?

      A  汪小姐從事電子商務的工作,經常台灣大陸兩地跑,自從摔傷頸椎後還必須撥空到醫院做復健,錐心刺骨的疼痛與工作壓力讓她備受煎熬。去年十月她在朋友介紹下,特地到台北某大醫院就醫,原本醫師建議她開刀,置換鈦金屬,但因為她擔心手術風險而沒有接受,於是醫師讓她先住院做復健與用藥治療,後來又幫她做高頻熱凝療法手術,前後共住院十五天。 

      全文請詳見2013年1月(289期)現代保險健康理財雜誌

  • 保險諮詢與申訴
    • 50歲年資滿30年,勞保老年給付與勞退金怎麼領?
    • Q  我今年48歲,想要在50歲退休,到時候我的勞保年資就有30年了,請問我可以怎麼領我的退休金?勞保和勞退都可以領嗎?

      A  消費者想要在2年後(50歲)退休,因為是在九十八年之前就曾參加過勞保,所以他的勞保老年給付可以選擇一次請領或是領年金。

      依規定勞保年資25年以上,年滿50歲,就具有請領資格,若年資滿30年最多可以領取45個平均月投保薪資的老年給付,假設平均月投保薪資(退職前3年的投資薪資平均)為4萬元,則可以一次領取180萬。

      若是想要領年金,則得等到65歲才能申請。因這位消費者現年(101年)48歲,推算出生年次為53年次,依現行勞保條例規定,51年次之後出生者必須要年滿65歲才能請領老年年金。不過可提前請領減額年金,最多只能提前5年而且每提前1年需減額4%,若提前5年則需減額20%。

      至於勞退則是適用勞基法的受雇勞工才能享有的退休保障,至於可請領多少退休金,要看是否在同一公司退休,而且也要看勞工是繼續參加舊制勞退金,或改選參加新制退休金。

      情況可能有:

      1.退休前都在同一家公司工作,且適用勞退舊制---可以一次向雇主請領45個月的退休金。

      2.退休前都在同一家公司工作,且同時適用勞退舊制與新制—則退休時候,雇主除結算舊制退休金外,94年7月以後的勞退新制退休金須等到年滿60歲時才能提出申請。

    • 工作時手部嚴重燒燙傷,勞保算職災嗎?怎麼領?
    • Q  我在美髮院上班,勞保是透過職業工會投保的。之前利用工作空檔在廚房煮東西吃,不慎被爐火燙傷雙手。送急診,並在醫院住了20天,雖然緊急做了清創手術等治療,仍無法工作,在家休息了快兩個月,請問勞保可以申請什麼?

      另外,受傷之前曾因大腸病變,需要切除大腸,勞保也可以領嗎?

      A  勞保被保險人在職場上,或上下班途中發生的意外事故可以視為職災傷害,消費者從事美髮工作,但卻是在廚房煮東西時被燙傷,是否符合職災需經認定才行。

      若被認定為職災事故,則在醫療部分可以以「勞工保險職業傷病門診單」或「勞工保險職業傷病住院申請書」(簡稱職業傷病醫療書單)就診,除了可免繳健好部分負擔醫療費用,住院時候的膳食費勞保也給付30日內的半數。另外若因此沒辦法工作,以至於無法領到原來的薪資,還可以申請職業傷病補償費。請領金額按遭受傷害當月起前6個月平均月投保薪資70%計算,自不能工作的第4天開始請領,每半個月請領一次。經過1年如果還沒痊癒,金額減為平均月投保薪資的半數,但以一年為限,前後合計共發給2年。

      倘若個案認定後不符合職災,無法工作的薪資補償,則僅就住院診療期間為之。住院第4天起,得請領普通傷病給付,金額為平均投保薪資的50%。

      至於受傷之前切除大腸,個案是大腸全切除,但無裝置人工肛門,符合勞保失能給付標準表中的第9級失能等級,可以領280天的失能給付。假設個案平均月投保薪資是30,000元,則可以領取28萬元的失能給付(30,000/30*280=280,000)。倘若個案是有裝置永久性人工肛門,則失能等級為第7級,失能給付天數為440天,可以領到的失能給付提高為44萬。大腸的切除屬於胸腹部臟器失能,需要經過治療6個月以上才能認定,因有施行手術,所以得要等最後一次手術後的6個月以上才能認定。

    • 等待期間發生的疾病,日後還會理賠嗎?
    • Q  我有位親戚在做保險,今(101)年10月中我向他投保一份儲蓄險並附加癌症險與醫療險,每年保費約5萬多元。今年11月初我因為感冒引發支氣管炎住院治療了4天,事後申請理賠卻遭到拒絕,親戚說因為我是在等待期間住院,根據保單條款這種情況保險公司是可以不賠的。

      請問,甚麼是等待期間?不賠是合理的嗎?以後我若再因為肺炎住院還有保障嗎?

      A  為了避免被保險人投保後沒多久就因病住院可能引發帶病投保的爭議,醫療險保單都設有「等待期間」的規定,通常是30天(癌症險或重大疾病險則多是90天),被保險人投保後,只要是在等待期間發生的住院醫療,就不在承保的範圍,也就是該保單僅對等待期間之後所發生的事故負責。

      案例中的被保險人投保後沒多久就因肺炎住院,只要是發生在投保後的30天內,保險公司就可不負給付之責,至於該疾病往後是否仍在保障之列,則應視該疾病的特性而定,如果是無法痊癒或無法排除因果關係的疾病,例如高血壓、糖尿病、紅瘢性狼瘡....等,於等待期間發生,日後也不會賠付;如果是肺炎、單純泌尿道感染...等經治療就痊癒,下次與本次無關的疾病,日後發生仍會依約理賠。

    • 妻公保夫軍保,兩人能同時請領育嬰津貼嗎?
    • Q  勞工與公教人員都有育嬰假可請,而且請假期間還有津貼可領,請問軍人也可以嗎?我太太是公務員,她這個月生產,請問我們倆可同時請領育嬰津貼嗎?

      A  除了勞工保險及公教人員保險之外,軍人保險也有「育嬰留職停薪」的給付。只要參加軍人保險年資合計滿1年以上,在子女滿3足歲以前,就可依法辦理育嬰留職停薪,並請領育嬰津貼。

      留職停薪育嬰津貼的給付標準,是以在停薪起算當月開始之前的六個月平均保險基數的60%發給,最長給付6個月,如果留職停薪不滿6個月,則以實際的月數發給,不滿一個月的畸零日數,就按日數計算。

      如果同時撫育2個以上子女,以請領一人的津貼為限,而且若夫妻都是軍保的被保險人時,不可兩人同時請領,必須把請領時間分開。但若夫妻分屬不同體系的保險,譬如妻保公保夫保軍保時,就應該沒有這樣的限制。

    • 失竊車再尋回,怎麼辦?
    • Q  我在四、五年前丟掉一部車,車子的買價約380萬元,開了半年就失竊了。車子找不回來後,保險公司扣除折舊與自負額後,理賠約290萬元給我。 近日警察局通知我,失竊的車子找回來了,請問我要怎麼處理?

      A  台灣每天約有50部左右的汽車失竊,依照目前汽車保險單規定,從車主通知保險公司汽車失竊起算30天為尋車期間,如果「尋車期間」過後仍沒辦法找回汽車,則保險公司就會依約理賠。

      開了半年的車子,依規定折舊率為15%,保險公司理賠290萬元,可推算出個案的自負額為10%。[380萬*(1-15%)*90%=290.7萬]

      保險公司理賠後尋回的汽車,通常會讓車主有7天的時間加以思考,是否退還賠款換回愛車,若是超過這個期間,保險公司就會標售這部車。而因為當初理賠時候,保險公司除扣除折舊外,車主自行承擔了10%。因此當保險公司處分汽車後所得的價款,保險公司也會返還10%給車主。所以個案現在只要考慮是否退回款項換回車子(保險公司必須依汽車受損程度負責修復),或是不領回,則保險公司處分後會返還處份價款的10%。

    • 我今年56歲,想一次把勞保老年給付領回,好嗎?    
    • Q  我再三個月滿56歲,目前平均月投保薪資42,000元,勞保年資有25年,看媒體報導、電視名嘴們談勞保,感覺上勞保已經快倒閉了,未來不是領不到老年給付,就是有可能1.55%要變成1.33%,越來越少,我想將勞保老年給付都領出來,或改領老年年金,好嗎?

      A  劉小姐目前仍有穩定的工作,想要將勞保老年給付一次領回,是典型的看到媒體聳動的言論,造成恐慌性的提領。

      劉小姐想將勞保老年給付一次領回,以她25年年資計算可領35個基數(前15年每年一個基數,後面10年一年兩個基數),若以42,000元的平均月投保薪資來算,則可以領到147萬元(42,000*35=147萬元) 老年給付。

      如果改領老年年金,劉小姐雖未滿60歲,但可提前5年請領減額年金,每提前一年需減額4%,提前4年需要減額16%,因此劉小姐可月領13,671元[42000*1.55%*25*(1-4%*4)]。

      勞保關係全國近千萬的勞工保障,政府不能也不會讓勞保倒閉,但是因為要讓勞保永續經營,必要的提高保費或是降低給付,確實是未來可能的修改方向。劉小姐工作穩定,目前實在不需要為未定的勞保政策付出提前領取的代價。建議三思。

    • 酒駕身亡,強制車險會賠嗎?
    • Q  一群朋友喝酒後各自返家,硬要騎車回家的小郭,卻不幸發生嚴重車禍身亡,根據警方資料小郭當時的酒測值高達0.89毫克,已觸犯公共危險罪,請問小郭的父母領得到強制車險200萬的理賠金嗎?

      A  強制汽車責任保險採無過失責任制,不論受害人有無過失,強制車險都會提供保障,包含醫療保險金最高20萬元、身故保險金200萬元,及區分為15個等級共有200個項目的殘廢給付。雖然強制車險為了保障車禍受害人採無過失責任,但也為了避免成為酒駕肇事者逃避賠償責任的幫兇,強制車險仍設有追償機制,也就是說,保險公司在賠給受害人之後,仍會回過頭向肇事駕駛追討保險金。

      而根據道路交通管理處罰條例,只要駕駛人呼氣酒精濃度超過每公升○.二五毫克或是血液中酒精濃度超過○.○五%,就認定為酒駕,而呼氣酒精濃度超過每公升○.五五毫克或血液中酒精濃度達○.一一%就觸犯刑法公共危險罪。

      至於如果車禍受害人也是酒後駕車,而且酒測值已達公共危險罪標準時,強制車險會理賠嗎?依強保法規定,車禍受害人若因「故意行為」或「犯罪行為」所致的傷亡,強制車險是不予理賠的。不過實務上,只要加害人也有肇責,哪怕僅是1%的肇責,受害人就仍可獲得給付。

      因此小郭雖然酒駕達犯罪行為標準,但只要車禍的對方也同有肇責時,小郭的父母就有可以向對方車險公司請求200萬元的身故保險金。

    • 失智的阿姨,如何請領勞保失能給付?
    • Q  我阿姨今年75歲,還在參加勞保。阿姨因為失智症、言語、表達已經發生困難,生活起居也都需要他人照料,目前居住在養護中心。請問,阿姨可以申請勞保失能給付嗎?需要請醫師在診斷書上載明什麼嗎?我們該提供什麼樣的資料呢? 

      A  阿姨已經75歲卻還繼續參加勞保情況不多,而且根據勞保條例規定,勞保老年給付年資只能算到65歲,也就是說阿姨從65到75歲的10年年資,若要請領老年給付時就都不能列入計算。不過,以阿姨的情況來看,若失能狀況已達到終身無法工作,那麼領過失能給付後就會被退保,這麼一來損失這10年年資也就沒有問題。

      失能給付的申請,只要到勞保局拿失能診斷證明書,再到阿姨就醫過的醫院請醫師開立證明即可,至於要寫哪個失能項目及如何開立等,則都是醫師的權責,不是病患或家屬可以主張的。

    • 鬥毆被砍死 傷害險賠嗎?    
    • Q  我替我兒子投保了A產險公司的傷害險保單,今年初,我兒子跟別人談判,雙方意見不合,對方先拿大刀當武器攻擊,我兒子則拿柺杖鎖反擊,最後我兒子因被砍傷失血過多致死,後來檢察官起訴我兒子跟對方有鬥毆行為,地方法院一審判雙方皆有罪,目前正在上訴中。

      我向A產險公司申請傷害險身故理賠,對方卻以必須等最後裁定結果出來,確定我兒子沒有犯罪行為後才願意給付,請問產險公司這麼做合理嗎?

      A  根據金管會發佈的傷害險保單示範條款,除外責任包含要保人、被保險人的故意行為,被保險人的犯罪行為,被保險人酒駕超過道路交通法令規範與戰爭、內亂等事故造成的身故。

      因此,必須等法院最後裁決,才能知道被保險人是否因犯罪行為致死,A產險公司的做法並無不妥。

    • 投資型保單被扣押 還可以變更投資標的嗎?
    • Q  我向A保險公司投保了一張投資型保單跟一張20年期的儲蓄險,今年初我因無力還債,導致這2張保單被扣押。

      最近投資市場低迷,我原本選的標的淨值都跌的很慘,我想轉換標的停損,A保險公司卻以這張保單被扣押為由,不讓我進行標的轉換,只能眼睜睜的看淨值繼續跌,請問保險公司這樣做是否合理?

      另外,因為我繳不出保費,想讓儲蓄險保單減額繳清,但是A保險公司也以保單被扣押為由,不讓我進行契約變更,只能讓保單硬生生停效,請問保險公司的做法是否合理?

      A  要保人的保單被扣押後,所有跟金錢有關的契約變更都不能進行。

      由於投資型保單的保單價值皆在投資帳戶中,轉換投資標的即是一種契約變更的行為,因此被扣押後自然不能再轉換標的。

      減額繳清也屬於契約變更的一種,是利用原有的保單價值準備金,以降低保額的方式,一口氣將保費繳完,因此辦理減額繳清後,保單的保額會下降,保戶也不必再繳費,保單日後不能再恢復減額繳清前的狀態,即使解約也幾乎沒有解約金,也由於跟保單價值息息相關,保單被扣押後,確實不能進行減額繳清的申請。

      A保險公司的做法實屬合理。

    • 6月保單停效8月剖腹產,醫療險賠嗎?
    • Q  今年八月我因胎位不正剖腹生產,想申請保險理賠才知道保單在六月中就失效,業務員說雖然我剖腹產時保單已停效,但因為我是在保單生效期間就懷孕,只要趕快補繳保費辦理復效就可以申請理賠。我就交了2萬多元辦理復效,結果等了好久理賠金都沒下來,我追問業務員才知道不能賠,我打去總公司問也是這樣的答案,真的很令人生氣,如果早知道不能賠我就不必浪費2萬多元保險費。

      請問保險公司這樣做合法嗎?我是否該要回我的保費就不要辦理復效了呢?

      A  根據保單條款規定,保險事故必須發生在保單有效期間才能獲得理賠,如果因為未繳保費導致保單停效,保戶雖可在停效的2年內補繳保費辦理復效,那只是恢復該保單往後的效力,對於停效期間所發生的事故仍然不會提供保障。

      因此,保戶是在停效期間剖腹生產,雖然事後已辦理復效,但承保公司對於該剖腹產不予理賠是依條款規定處理,並無不法之處。只是業務員專業度不夠,導致客戶誤解。

      至於是否該要回保費不復效了呢?這要依客戶個別的需求而定,如果客戶仍然需要保險保障,通常恢復舊保單的成本要比重新投保低得多,萬一客戶健康已發生狀況,那就更應該利用復效權,尤其是把握停效後6個月內無條件復效的權利。

    • 保戶宣告破產,卻連防癌險也被解約?
    • Q  我在去年宣布破產,我的很多資產都因此被扣押清算了。

      日前一位保險業務員向我介紹防癌險,我告知已投保。去電詢問保險公司我的防癌險保障內容時才發現,我之前投保的全家的防癌險保單竟然全部被保險公司解約。

      我不理解,保險公司可以不經過我同意,片面解除我的保單嗎?我雖然破產,但了不起就是保單被債權人申請扣押,可是竟然是被解約,保險公司可以這樣做嗎?

      A  據了解,個案中的民眾(簡稱甲)因財務問題宣告破產,委託一家資產管理公司清算資產,該資產管理公司替甲將財產變賣(包含房屋與保險單等)以清償債務,該資產管理公司不僅變賣甲的所有的動產,連同他曾以要保人身份,替全家人投保的終身壽險與防癌保險單,也都處理掉了。

      甲以為是保險公司未經他同意,片面解除保險單,實際上是他所委託的資產管理公司替他變賣所有資產,也將保單解約,取得解約金好清償債務。所以此案實在是甲太大意了,連防癌保單也授權資產管理公司處理,沒有注意到醫療險並沒有解約金,但是一時疏忽,就無法挽回保單權益了。

    • 附約終止後的手術,醫療險不賠合法嗎?
    • Q  我99年12月車禍,造成一手鎖骨骨折以鋼板固定。到101年7月8日因傷勢已經復原,醫師便替我做內固定器拔除手術。事後向保險公司申請理賠,保險公司以我的保單已經在100年7月1日到期(因主約到期,住院醫療附約可繼續繳費延續效力,但我因未繼續繳費附約效力也終止)而不賠,請問保險公司可以這樣嗎? 

      A  一般住院醫療險的條款中約定,被保險人於保險契約「有效期間內」因疾病或傷害而住院診療時,保險公司依契約約定給付保險金。因此,能否請領醫療給付不僅須是保險單保障範圍的事故,且須符合發生在保險有效期間內才行。個案中的被保險人在101年7月執行的「內固定器拔除手術」,雖是因有效期間內的保險事故所衍生的後續療程,但因為該手術是發生在醫療險到期之後,所以不在醫療險理賠範圍,保險公司當然不再理賠。

      不過,倘若個案有投保意外傷害醫療險,或許會有理賠的可能性。

      在傷害醫療險中通常約定,被保險人於保險契約有效期間內遭受意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起180日以內的醫療費用,保險公司會給付。但若超過180天仍繼續治療者,如果被保險人能證明該治療與之前的意外傷害事故具有因果關係的話,縱然該保單已到期,保險公司仍需負起給付之責。

    • 18%或13%優惠存款利息,也要繳健保補充保費?    
    • Q  我是國小老師退休,每月靠政府補貼的18%利息過日子,聽說明(2013)年起,只要單筆利息收入超過5千元就會被課2%健保補充保費,請問政府補貼的退休金利息也適用嗎?

      A  根據新修訂的健保法規定,從明(102)年一月起,民眾除了要繳交原本的健保保費之外,如果單筆利息收入、股息收入、租金收入、兼職所得及執行業務所得超過5000元,或年度累計的獎金超過4個月健保投保金額時,都必須要再繳一筆健保補充保費,金額是上述收入的2%。

      因為法令並未排除特殊的利息收入,因此政府提供優惠存款利息當然也適用。根據台灣銀行及財政部資料顯示,全台約42萬名領18%優惠存款的退休軍公教人員,以及約5萬個享有13%優惠存款的現職公股行庫員工,只要本金超過33萬元,利息就超過5000元,必須繳補充健保費。

      據統計,退休軍公教人員平均每戶存款金額約100萬元左右,若以100萬元存18%為例,每月利息1萬5,000元,扣繳2%、約300元補充健保費,累計一年就要繳3,600元;至於公股行庫員工部分,優惠存款帳戶平均額度約48萬元,以13%利率計算,每月利息5,200元,未來每月會被扣104元補充健保費,累計一年就要繳1,248元。

    • 業務員捲款落跑 該怎麼辦?
    • Q  多年前我向親戚投保A公司終身壽險附加醫療險,保費都由親戚到家裡來收,今年3月我因病住院,向保險公司申請理賠才發現我的保單早在去年就因沒有繳費而停效,而我的親戚(即業務員)也早在去年底就離職了,但今年2月時他還有來我家收保費,這時候我才發現業務員捲款落跑,因信任所以我都沒有向親戚索取保費收據,無法證明我真的有繳費,請問我該怎麼爭取我的權益?

      A  根據金管會發佈的保險業授權代收保險費應注意事項規定,業務員或收費員親收保費,每張保單不得超過五萬元,且每次收費都必須開立送金單或收據予客戶以茲證明,且保險公司應針對送金單作嚴格控管,若業務員向保險公司領取送金單,則必須在期限內繳回該筆保費,若送金單不見或毀損,或領取後又繳回,則業務員必須提出說明,避免業務員濫開收據或發生捲款落跑一事。

      針對這位客戶的狀況,建議可向保險公司進行書面申訴,了解該業務員保費收取狀況與離職原因,若有領取送金單卻以保戶沒錢、沒找到保戶等理由繳回,或離職原因與收費狀況有關,加上有其他受害人共同出面,則較能向保險公司主張權益受損。

      但由於保戶沒有拿到送金單,因而無從證明該業務員有到家中收費,加上若找不到其他受害人或有力證據,則對保戶比較不利,不過仍可透過訴訟途徑,由檢察官利用多種管道幫忙蒐證,爭取權益。

    • 憂鬱症住院醫療險保單都會賠嗎?
    • Q  妹妹因重度憂鬱症住院治療,她之前曾投保A、B兩家公司的醫療險保單,結果A公司理賠但B公司卻以憂鬱症是保單除外事項不賠,都是醫療險為何兩家標準會不同呢?

      A  憂鬱症是屬於精神方面的疾病,早期醫療險保單都將精神疾病列為除外不保事項,但自從87年住院醫療險示範條款公布後,就將精神疾病從除外責任中移除,也就是將精神疾病列入承保範圍,而且主管機關規定,從示範條款公布之後,所有一年期的醫療險都要依示範條款規定處理。但若是長年期醫療險,因考慮長年期精算基礎因素,特別規定仍得依原條款內容處理。

      也因為這樣,所以如果保戶當初投保的是一年期醫療險,如今罹患憂鬱症就可獲得理賠,但若當初投保的是終身醫療險的話,那麼保險公司依原條款規定,主張憂鬱症是保單除外責任不賠並無不當之處。

    • 離婚後罹患癌症,家庭型防癌險理賠嗎?
    • Q  我和先生之前因財務問題辦理假離婚,實際上仍一起生活。在離婚期間先生確診罹患癌症,在他住院後我趕緊重新辦理結婚登記。我有投保家庭型癌症險,請問這樣可以申請相關的理賠嗎?

      A  早期保險市場上有家庭型的健康或防癌保險,保障對象除被保險人本人外,還包括有合法婚姻關係的配偶與23足歲以下的未婚子女。

      對於配偶的保障規定,又分為記名式與不記名式兩種。記名式的做法,就是一開始便以載明配偶姓名承保,即使後來因婚姻關係改變,導致該具名配偶已不具配偶資格,保障仍然存在。也就是說,這種列名方式的保單,是以投保當時列名的配偶為對象,不管事故發生當時雙方是否具有婚姻關係。至於不記名式的方式,則是以婚姻關係為認定標準,也就是保險保障僅存在婚姻有效期間內,一旦離婚,配偶即喪失保險保障。若要保人再婚,則保單即對再婚的配偶提供保障。

      因此,案例中的保戶若保單是屬於記名式,即使先生是在未具婚姻關係期間罹癌,保險仍提供相關保障。但若是屬於不記名式,則自離婚時起,配偶便不受原保險的保障。雖然又重新辦理婚姻登記,仍無法得到理賠。

      此外,保險契約中的婚姻關係以法規登記為依據,被保險人無法以是否為假離婚來主張婚姻關係的真實存續。

    • 精神官能症 也算憂鬱症的一種嗎?
    • Q  99年12月31日時,我幫兒子投保一張醫療險,100年12月9日我兒子因當兵適應不良罹患「環境適應障礙」而住院,申請理賠時,保險公司卻以我兒子在92~96年間因「精神官能性憂鬱症」持續在門診就醫,認定投保時違反「過去五年內是否因就醫、診療或用藥?」中有關精神病的告知事項,不但不理賠還解除契約不退還保費,請問保險公司這樣做是否合理?

      A  隨著環境壓力增多,因失眠、憂鬱或適應不良等精神官能症而就醫已成精神科門診的常態,這些是否屬於要保書中「精神病」的告知事項?

      精神官能症與精神病嚴格定義是屬於兩種不同的疾病,就國際疾病代碼中也屬於兩個不同的分類,精神官能症的病患本身具病識感,能發覺自己憂鬱、失眠等症狀而主動就醫,並且有極大部分是由於突如其來的環境改變、工作壓力等引起,若壓力解除,症狀大多會緩解。

      精神病則不然,除非病患已經出現明顯違反精神常理的行為或症狀,否則大多難以發覺,例如解離症,而且通常難以根治。

      從投保時間與最後就醫時間來看,被保險人病史的確屬於5年告知事項,關鍵在於92~96年間被保險人就醫病歷上所載的疾病國際代碼,若屬於精神官能症,則有空間向保險公司爭取理賠,若歸類在精神病,則與要保書相符,實屬告知不實。

    • 領勞保老年給付後,還可再加保國民年金嗎?    
    • Q  我今年58歲,若請領勞保老年給付後還可再參加國民年金嗎?另外,我太太是47年次,她幾歲可以請領勞保年金?

      A  根據國民年金法規定,只未滿65歲國民,在國內設有戶籍而有下列情形之ㄧ者,除應參加或已參加相關社會保險者外,應參加國民年金保險為被保險人。其中一種情形就是:「本法施行後15年內,領取相關社會保險老年給付之年資合計未達15年或一次領取之勞工保險及其他社會保險老年給付總額未達新臺幣50萬元。」

      換句話說,在民國112年10月1日(即國保開辦後15年內,國保是97年10月1日實施)之前,只要領取勞保老年給付年資未達15年或金額未達50萬元時,領取之後就還可以再加入國保。

      至於47年次的民眾,必須要到61歲才能領全額勞保老年年金,但可提前5年即56歲時申請減額年金,年金額為全額年金的8成。

    • 白內障手術 因為未住院醫療險就不賠,對嗎?
    • Q  民國八十三年左右,我向C公司投保了一張住院實支實付型醫療險,當時住院手術表中,就有給付住院白內障手術,但是今年我要進行白內障人工水晶體更換手術時,醫生告訴我,由於醫療技術進步,白內障手術只需要門診手術就可以完成,健保局也規定不能以住院進行。

      手術後我向C公司申請理賠,C公司卻以手術不是在住院期間進行,因此不予理賠,請問保險公司這樣做是否合理?

      A  若按照保單條款而論,在手術定義上,的確明言規範只有「住院」手術才理賠,因此C公司的做法就條款解釋而言並無不合理。

      但了解,由於時代進步,已有很多手術不需要住院進行,例如白內障手術、拇指外翻微創手術等,大大減少了住院醫療險的理賠機率,但是,對早期規劃住院實支實付+日額型醫療險以分攤醫療風險的客戶而言並不公平,因此許多保險公司會以融通理賠方式,按照住院手術表上的金額給付給保戶。

      就精算的角度而言,早期住院醫療險也將這些原本應該要住院的手術保險金納入計算,因為時代變遷不需住院而不用理賠,實在說不過去。

      有壽險公司理賠部主管私下表示,這樣的做法,保戶施行一樣的手術仍然可以獲得手術保險金,保險公司則只需要付出手術保險金而不必再給付住院日額保險金,可說是皆大歡喜。

      不過,C公司理賠主管則表示,由於該精算部門並不同意放寬理賠標準,因此仍無法理賠門診白內障手術保險金。

    • 離開工作職場後切除子宮肌瘤,可以申請勞保嗎?
    • Q  女兒因為子宮肌瘤造成每個月大出量,且身體極度不舒服。後來只好離開工作崗位在家休息。在離職8個月後,女兒於是接受手術切除子宮肌瘤,請問,勞保可以理賠嗎? 

      A  子宮肌瘤是女性常見的疾病,有些女性可以與肌瘤和平共處,有些則可能造成身體的不適,腹部疼痛、大量出血或其他病狀。對於切除子宮肌瘤,有些是僅將肌瘤清除,有的則將子宮完全摘除。

      依據勞保條例第20條第一款規定,「被保險人在保險有效期間發生傷病事故,於保險效力停止後一年內,得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」

      若女兒單作子宮肌瘤切除,住院超過三天,則自第4日起可以請領傷病給付,每天可申請的金額為日投保薪資的5成。若是將整個子宮摘除,喪失生殖能力,則因符合勞保失能給付,勞保提供給未滿45歲的被保險人,160日的失能給付,若女兒的投保薪資是30,000元,則可以申請16萬元的失能給付(30,000/30*160=160,000)。

    • 大陸新娘重病,家人如何得知她的保險狀況?
    • Q  朋友是大陸新娘,嫁到台灣已經超過10年。後來雖然離婚,但還是留在台灣工作。日前朋友因病昏迷住院,已經15天了。朋友大陸的家人來台照顧她,並處理相關事宜,她家人想到朋友的相關保險保障,或許可以提供必要的給付與金援,問題是,該如何得知?

      A  妳朋友的狀況,可從台灣相關保險對於外籍配偶的規範一探究竟。

      以全民健保來看,依照現行健保法規定,大陸配偶只要是依親居留,持有居留證,在台灣居留滿4個月就可參加全民健保,妳的朋友已經嫁到台灣10幾年了,應該早已被納入參加全民健保,因此相關的醫療費用都可從健保獲得保障。

      又妳提到朋友一直有工作,不管是受雇或透過職業工會,如果有參加勞保,因病昏迷住院期間,若沒有領到應有的薪水,可以向勞保局申請傷病給付。假設住院20天,以投保薪資3萬元來看,則從住院第4天起,可以領到17天的投保薪資1萬7千元[30,000÷30*(20-3)=17,000]。

      至於朋友是否有投保商業保險的部分,可以請利害關係人(指朋友的法定繼承人、監護人或法定代理人等)向簡稱壽險公會申請查詢「人身保險業通報資訊系統」資料。申請時需要檢具申請人的身分證明文件(足以證明與被查詢人關係的資格證明文件),及被查詢人的身分證明文件即可。

    • 骨髓捐贈住院,保險理賠嗎?
    • Q  日前我捐贈骨髓給弟弟,住院3天,我有投保終身醫療險,請問這種情況可以申請相關的住院醫療費用嗎?一般商業性的醫療險,只要住院就可以理賠了不是嗎?

      A  一般的商業醫療險對於「住院」通常會提供相關的理賠給付,在醫療險保單條款中也對「住院」有所規範,即經醫師診斷必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療的情況,才符合醫療險住院理賠的規定,並不是只要住院就可以得到理賠。

      因為醫療科技的進步,骨髓捐贈甚或是器官捐贈常有耳聞,對受贈者來說,需要實施器官移植或接受骨髓捐贈者,都是因為罹患疾病導致器官無法正常運作,所需執行的醫療行為,因此若受贈者有投保相關醫療險,則其因受贈骨髓或器官而住院、手術等相關醫療費用,保險可以理賠。

      但是對於捐贈者而言,因為捐贈是自發性的自主行為,當事人並沒有罹患相關疾病而需住院治療,並不符合醫療險的給付範圍,所以無法得到給付。

    • 自動墊繳糾紛 退還所繳保費是否計息?
    • Q  十多年前,我向保險公司購買了兩張20年期的儲蓄險保單,民國90年初時,我無力繳交保費,詢問業務員該如何是好,業務員建議我讓保單自動墊繳,這樣就不必再繳錢,於是我就同意了。

      今年我向保險公司查詢保單狀況,才知道因為自動墊繳我欠了保險公司六十多萬的保費(含利息),但是業務員當初並沒有告訴我辦理自動墊繳,就是保單的價值準備金代墊保費,而且必須計息,讓我非常不能接受,於是找上立法委員辦事處幫忙調解。

      經過多次協調後,該保險公司同意以契約至始無效、退還所繳保費的方式處理,但是又有朋友告訴我,由於保險公司這樣算是扣住我的錢十幾年,讓我不能另外投資利用,因此可以要求保險公司退還所繳保費並計息,這是真的嗎?

      A  自動墊繳是指當保戶沒有錢繳交費用時,先採用保單價值準備金墊繳保費,以維持保單效力的一個方式,由於是先挪用保險公司儲存的準備金,概念類似向保險公司借錢,故必須計息,當自動墊繳的本金加利息超過保單價值準備金時,就會影響保單效力。

      自動墊繳的相關規範不但在人壽保險單示範條款中明列,也是要保書的詢問事項之一,因此相關規定都非常的明確,也屬於契約成立的一部分,在自動墊繳期間,保險公司仍然必須承擔風險、負給付之責,保戶進行契約變更時本就應對保單詳細了解。

      據了解,這兩張保單都具有還本功能,保戶也定期收到還本金,表示保險公司在該期間收取保費,也盡了相關義務。保戶雖然於這十幾年的期間無法使用這筆保費,但是保險公司在這十幾年間也仍負擔給付之責,尤其保單成立初期保險公司付出的保單行政成本都無法再回收,因今日業務員之誤願意退還所繳保費,也蒙受不少損失,故要求保險公司退還所繳保費並計息,其實不合理。

    • 滿期金受益人填第三人,會被課贈與稅嗎?
    • Q  我向郵政壽險購買了一張六年期的儲蓄險,最近就快要滿期了,當初滿期金受益人欄位填的是我的名字,但是考量到未來子女繼承的稅務,我想將受益人改為子女,這樣是否就不會被課徵贈與稅?

      A  遺產及贈與稅法第16條第9款規定,保險金給付若符合被繼承人死亡時,給付其所指定受益人的人壽保險金或屬於軍、公教人員、勞工或農民保險的保險金及互助金兩個條件時,就不必課徵遺產稅或贈與稅,換句話說,若是保險給付不符合上述兩個條件,就有可能被課稅。

      以贈與稅的規定來說,假設要保人與受益人為同一人,因為滿期保險金給付並沒有贈與的行為產生,所以不會有贈與稅的問題,但若是受益人與要保人為不同人,要保人繳費、受益人領滿期保險金的行為,就視為贈與,只要贈與金額超過每年220萬元的免稅額度,就會有贈與稅的問題。

    • 次全子宮切除術與子宮全摘除術一樣嗎?
    • Q  我今年二月因子宮內膜異位到林口長庚醫院開刀治療,因為之前我曾投保C公司的終身壽險並附加醫療險。因此,出院後我就提出申請,但在手術保險金的部份,C公司卻只以「普通手術保險金」理賠,但我看過保單條款子宮全切除應該是屬